медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

поражении коронарных артерий использование лекарственных средств, выраженно снижающих тонус коронарных артерий, может усугубить ишемию за счет расширения непораженных сосудов и перераспределения кровотока в их пользу ("синдром обкрадывания"). Особенно опасно применение препаратов с выраженным вазодилатирующим действием, прежде всего антагонистов кальция группы нифедипина, у больных с острыми коронарными синдромами.

При тяжелом поражении коронарных артерий дистальнее стеноза кровоснабжение поврежденного участка миокарда в основном зависит от перфузионного давления (разницы между диастолическим давлением в аорте и левом желудочке) и продолжительности диастолы. Поэтому в таких случаях показаны нитраты (снижают диастолическое давление в левом желудочке) и блокаторы Р-адренорецепторов (удлиняют диастолу).

Перспективно применение средств для миокардиалыюй протекции (триметазидин).

Нитропрепараты более 100 лет остаются в основной группе антиангинальных средств. Главное действие этих препаратов — неспецифическая релаксация гладких мышц независимо от их иннервации. Нитраты снижают тонус вен и в меньшей степени тонус артерий.

Установлено, что эндотелий сосудов выделяет фактор релаксации (endotelium derived relaxing factor — "медиатор релаксации", "эндотелиальпый гормон"), который, как и активный компонент нитратов, является оксидом азота. При повреждении эндотелия (например, атеросклеротическом) выделение фактора релаксации снижается, что вызывает повышение тонуса сосудов и агрегации тромбоцитов. Таким образом, терапия нитратами высокоэффективна и безопасна, потому что она физиологична и является заместительной. По утверждению W. Bussman (1992), "применяя нитроглицерин, терапевт фактически держит в руках эндотелиальный гормон".

Улучшение коронарного кровотока под действием нитратов происходит в результате нормализации тонуса коронарных артерий, снижения тонуса периферических вен, а значит, и диастолического давления в левом желудочке, что увеличивает градиент давления и способствует перераспределению кровотока от эпикарда в пользу наиболее уязвимых субэндокардиальных слоев. Расширение экстрамуральных и субэпикардиальных коронарных артерий повышает кровоток через коллатерали и стено-зированные участки сосуда вследствие уменьшения степени динамического стеноза, спазмолитического действия, увеличения количества функционирующих капилляров.

Снижение потребности миокарда в кислороде происходит за счет уменьшения напряжения стенки и объемов левого желудочка, а также систолического давления.

Наконец, нитраты препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов.

Таким образом, при стенокардии нитраты действуют сразу потрем направлениям: восстанавливают нарушенную регуляцию тонуса коронарных артерий, уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, препятствуют тромбообразованию.

Нитраты расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, желчного пузыря, желчных протоков, пищевода, кишечника, мочеточников, матки.

Показания:

— профилактика и купирование приступов стенокардии;

— острый инфаркт миокарда;

— острая застойная сердечная недостаточность;

— острое повышение артериального давления у пациентов с ангинозной болью или застойной сердечной недостаточностью;

— проведение коронарографии или ангиопластики.

Выявлена эффективность нитроглицерина при почечной колике, печеночной колике, синдроме Рейно.

При оказании экстренной помощи и затруднении с венопунк-цией орошение кожи аэрозолем нитроглицерина может значителыю помочь в выполнении этой манипуляции без риска возникновения системных побочных реакций. Местное применение нитратов улучшает течение флебитов, вызванных внутривенным введением лекарственных средств.

Толерантность к и и тро препара там. По данным С. Ю. Марцевича (1996), у 15-20% больных со стенокардией толерантность к нитратам не развивается даже при длительном применении препаратов, у 10-15 % — при регулярном приеме нитратов их антиангинальное действие прекращается, в остальных случаях — ослабевает в различной степени. Доказано, что особенно быстро (уже с первых суток применения) толерантность развивается к трансдермальным формам нитроглицерина, а через 1-2 нед их антиангинальная активность может практически полностью прекратиться [Abrams J., 1987]. Быстрое развитие толерантности отмечено и при постоянном внутривенном введении нитроглицерина [Zimrin D. и соавт., 1988]. При назначении обычных непролонгированных форм нитропрепаратов внутрь толерантность развивается медленно и не у всех пациентов. При применении буккальной формы нитроглицерина или его назначении сублингвально толерантность не развивается или развивается крайне редко и медленно. Для предотвращения развития толерантности целесообразно, если позволяет состояние больного, назначать нитраты утром и днем, делая перерыв на вечерние и ночные часы. Безусловно, при тяжелом или нестабильном состоянии больного (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) такие свободные от влияния нитратов временные промежутки недопустимы. Известно, что определенно

страница 71
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.10.2018)