медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

состояниях.

Заболеваемость инфарктом миокарда остается высокой и увеличивается с возрастом. У женщин до 50 лет инфаркт встречается в 5-6 раз реже, чем у мужчин. В более поздние возрастные периоды эта разница нивелируется.

Клиническая картина инфаркта миокарда зависит от предшествующего заболеванию состояния больного; локализации, размера и распространения некроза в глубину сердечной мышцы; стадии, наличия осложнений и проводимого лечения. При этом следует отметить, что электрокардиографическая оценка инфаркта миокарда очень условна и в большей степени пригодна для определения преимущественной локализации, чем размера и распространения некроза в глубину сердечной мышцы.

Состояние, предшествующее инфаркту миокарда. Наличие в анамнезе недостаточности кровообращения, гипертонической болезни, сахарного диабета, инфаркта миокарда, а тем более сочетания этих факторов значительно ухудшает течение острого инфаркта миокарда и его исход.

Напротив, при предшествующей стенокардии инфаркт миокарда нередко протекает более благоприятно, чем без ангинозных приступов в анамнезе. Это может быть связано как с развитием коллатералей, так и с определенной перестройкой обменных процессов, в т. ч. с так называемой "локальной адаптацией к гипоксии". По нашему мнению, важное значение имеет готовность больных стенокардией к оказанию самопомощи, своевременный прием нитроглицерина и других антиапгинальных средств.

По локализации очаг поражения может находиться на передней, нижней, боковой стенке или в заднебазальных отделах левого желудочка, а также в правом желудочке.

При переднеперегородочном инфаркте миокарда по сравнению с нижним поражение сердечной мышцы обычно более обширное, болевой синдром и изменения на ЭКГ выражены ярче и сохраняются дольше, чаще развиваются сердечная недостаточность, тахикардии (тахиаритмии), аневризма сердца. Показано, что раннее назначение блокаторов р-адренорецепторов оказывает особенно благоприятное действие на течение и исход круппооча-гового инфаркта миокарда на передней стенке.

При нижнем инфаркте миокарда боль часто локализуется или распространяется в надчревной области, сопровождается тошнотой и рвотой, брадикардией и артериальной гипотензией. Нередко развиваются нарушения проводимости на уровне АВ-соединения, распространение некроза на правый желудочек. При этой локализации некроза динамические изменения репо-ляризации на ЭКГ могут протекать довольно быстро, что иногда затрудняет определение стадии заболевания. При оказании неотложной помощи больным с нижним инфарктом миокарда относительно противопоказан морфин, следует проявлять осторожность при назначении лекарственных препаратов, способствующих замедлению сердечного ритхма или АВ-проведения.

Изолированный инфаркт боковой стенки встречается редко и трудно распознается на ЭКГ. Крайней скудностью и неопределенностью отличаются ЭКГ-признаки даже обширного проникающего бокового инфаркта миокарда (глава 7). При такой локализации некроза велика вероятность наружного разрыва миокарда и тампонады сердца.

Поражение правого желудочка в большинстве случаев наблюдается при распространении заднеперегородочного. заднебоко-вого (бассейн правой коронарной артерии) и реже — передне-перегородочного инфаркта миокарда. Клинически инфаркт миокарда правого желудочка проявляется артериальной гипо-теизией в сочетании с одышкой при отсутствии застоя крови в легких. Могут наблюдаться парадоксальный пульс, симптом Куссмауля (набухание яремных вен на вдохе), систолический шум над трехстворчатым клапаном. Для подтверждения диагноза оценивают правые грудные отведения VjR-V^R, где при распространении некроза на правый желудочек вместо комплексов rS на ЭКГ регистрируются комплексы QS или qrS и подъем сегмента ST. Этой разновидности инфаркта свойственны такие осложнения, как острая правожелудочковая недостаточность, АВ-блокады, ТЭЛА. При оказании неотложной помощи больным с инфарктом правого желудочка относительно противопоказаны морфин, лазикс, нитроглицерин, ингибиторы АПФ. Артериальная гипотензия, связанная с несостоятельностью правого желудочка, корригируется с помощью инфузионной терапии, а в тяжелых случаях — дофамина.

Разновидности инфаркта миокарда, выявляемые по ЭКГ

На основании электрокардиографических критериев принципиально важно различать трансмуральпый (с комплексом QS или с патологическим зубцом Q) и субэндокардиальный (с депрессией сегмента ST, но без патологического зубца Q) инфаркты миокарда.

Выделение инфарктов миокарда с Q (Q-myocardial infarction - QMI) и без Q (non-Q-myocardial infarction - NQMI) имеет важное практическое значение, так как для этих разновидностей инфаркта миокарда установлены существенные различия в патогенезе, прогнозе и лечении.

Инфаркты миокарда с Q (на ранней стадии они проявляются подъемом сегмента ST) практически всегда обусловлены стабильным окклюзирующим тромбом коронарной артерии, поэтому в этих случаях основное значение имеет своевременное введение тромболитических средств. При локализации таких инфарктов

страница 81
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.06.2018)