медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

на передней стенке особенно эффективно применение блокато-ров р-адренорецепторов.

Инфаркты миокарда без Q, но с депрессией сегмента ST (суб-эндокардиальные), как правило, имеют тяжелое течение и прогностически неблагоприятны. Такие инфаркты обычно возникают при неполном или непостоянном коронарном тромбозе. Субэндокардиальные инфаркты часто развиваются у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих гипертонической болезнью, распространенным стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, атеросклеротическим или постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью. При этой форме заболевания часто отмечается циркулярное поражение миокарда, захватывающее переднюю стенку, верхушку, перегородку, боковую стенку (максимальные изменения ЭКГ наблюдаются в грудных отведениях), реже встречается базальная локализация субэндокардиального инфаркта с максимальными изменениями ЭКГ в отведениях III и aVF [Жаров Е. И. и соавт., 1985].

Субэндокардиальные инфаркты чрезвычайно склонны к рецидивирующему течению, повторным продолжительным ангинозным приступам. Частота осложнений при субэндокардиаль-ном инфаркте не ниже, чем при трансмуральном. Нередко в процесс вовлекаются папиллярные мышцы, что резко усиливает наблюдающуюся у большинства пациентов застойную сердечную недостаточность и может привести к позднему кардио-генному шоку. Практически у всех больных отмечается ранняя постинфарктная стенокардия. Риск развития повторного инфаркта миокарда и внезапной смерти при субэндокардиальном инфаркте миокарда значительно выше, чем при инфаркте миокарда с Q.

При субэндокардиальных инфарктах тромболитическая терапия неэффективна и даже может ухудшить течение заболевания.

Таким пациентам показан прием антикоагулянтов (гепарин, лучше низкомолекулярный) и антитромбоцитарных средств.

При субэндокардиальных инфарктах часто необходимы ингибиторы АПФ, так как у подавляющего большинства больных отмечается сердечная недостаточность.

Во всех случаях важно учитывать, что изменения реполяризации (семента ST и зубца Т) на ЭКГ отстают от клинических проявлений инфаркта миокарда. Изменения деполяризации (комплекса QRS) формируются еще позже. Поэтому при оказании экстренной помощи в первую очередь следует различать инфаркты с подъемом сегмента ST и инфаркты с депрессией сегмента ST.

При отсутствии убедительных изменений на ЭКГ, чтобы не упустить время для проведения тромболитической терапии, электрокардиограмму следует записывать повторно через каждые 20-30 мин.

В случае появления в прямых отведениях убедительного подъема сегмента ST и отсутствия противопоказаний немедленно назначают стрептокиназу, в остальных ситуациях — гепарин.

Периоды инфаркта миокарда

Клиническая картина инфаркта миокарда существенно меняется в зависимости от периода заболевания, каждому из которых присущи определенная симптоматика, особенности течения, вероятность возникновения тех или иных осложнений, что необходимо учитывать при оказании неотложной помощи. Различают четыре периода инфаркта миокарда:

— продромальный;

— острый;

— подострый;

—' постинфарктный.

Потребность в оказании неотложной помощи может возникнуть в любое время, но чаще всего в продромальном и в начале острого периода заболевания, описания которых приведены ниже. Продромальный период.

Продромальный период инфаркта миокарда (острый коронарный синдром или нестабильная стенокардия) продолжается от нескольких минут до 30 сут (по мнению некоторых авторов, до 60 сут) и характеризуется появлением впервые или учащением привычных ангинозных болей, увеличением их интенсивности, изменением характера, локализации или иррадиации и реакции на нитроглицерин. В этом периоде заболевания могут отмечаться динамические изменения ЭКГ, свидетельствующие об ишемии или повреждении сердечной мышцы (глава 7), однако примерно у 30 % больных патологические признаки на ЭКГ отсутствуют.

Главными особенностями продромального периода являются рецидивирующий ангинозный болевой синдром и электрическая нестабильность миокарда, проявляющаяся острыми нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Ввиду угрозы возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти все больные с клиническими признаками продромального периода инфаркта миокарда, независимо от наличия изменений на ЭКГ (!), должны быть незамедлительно госпитализированы. Неотложная помощь и лечение осуществляются так же, как и при нестабильной стенокардии (глава 5).

Острый период.

В первые часы заболевания (иногда их называют острейшим периодом инфаркта миокарда) состояние пациента отличается нестабильностью. Чем меньше времени прошло от начала инфаркта миокарда, тем выше вероятность аритмий, и прежде всего фибрилляции желудочков. Артериальное давление неустойчиво, чаще на фоне болей отмечается гипертензия, реже — снижение артериального давления вплоть до шока. По основным клиническим проявлениям в этом периоде различают следующие варианты дебюта инфаркта миокарда:

— ангинозный;

— аритмический;

— цереброваскулярный;

— астматичес

страница 82
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.10.2018)