медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

ной анальгетической активностью, вызывает чувство эйфории, устраняет тревогу и страх, повышает парасимпатический тонус (брадикардия), вызывает дилатацию периферических артерий и вен ("бескровную флеботомию"), но угнетает дыхание и усиливает активность рвотного центра. Бесспорными достоинствами морфина следует признать не только выраженное болеутоляющее действие, сопровождающееся седа-тивным эффектом и эйфорией, но и то, что препарат уменьшает гемодинамическую нагрузку на сердце за счет снижения пред- и постнагрузки. Достоинством, а не недостатком морфина следует признать и стимуляцию препаратом парасимпатического тонуса, имеющую кардиопротекторное значение. По нашему мнению, этот эффект морфина (конечно, в разумных пределах) скорее надо использовать, чем подавлять с помощью атропина.

Морфин необходимо назначать в случаях тяжелого ангинозного статуса у пациентов молодого и среднего возраста при преимущественной локализации некроза на передней стенке, особенно в сочетании с застойной сердечной недостаточностью, тахикардией или артериальной гипертензией. Вводить морфин следует только внутривенно в 2-3 этапа в общей дозе до 10 мг (1 мл 1 % раствора). Сначала в течение 2 мин осуществляют вливание 3-5 мг препарата, затем, при необходимости и отсутствии нарушений дыхания или других побочных эффектов, повторно вводят по 3-5 мг морфина до суммарной дозы 10 мг.

Морфин нельзя применять у пожилых ослабленных больных с признаками угнетения дыхания. Вследствие значительного снижения тонуса периферических вен и артерий препарат категорически противопоказан при артериальной гипотензии и, напротив, высокоэффективен при отеке легких на фоне повышенного артериального давления. Относительно противопоказан морфин и при тяжелом поражении правого желудочка и нижнем (заднедиафрагмальном) инфаркте миокарда, протекающем с синдромом "брадикардия-гипотензия".

Фентанил обладает мощной, быстро развивающейся, но непродолжительной обезболивающей активностью, повышает парасимпатический тонус, несколько снижает сократительную способность сердца, может угнетать дыхание, спровоцировать бронхоспазм и брадикардию. Препарат вводят внутривенно медленно в дозе 0,1 мг (2 мл 0,005 % раствора) в 2 этапа. Больным пожилого возраста и пациентам с массой тела меньше 50 кг назначают 0,05 мг (1 мл 0,005% раствора) фентанила. Действие препарата наступает через 1 мин, достигает максимума через 3~-7 мин, но продолжается не более 25-30 мин.

Недооценка кратковременности действия фентанила на догоспитальном этапе является, по нашим наблюдениям, одной из основных причин возобновления боли во время транспортировки.

Промедол обладает относительно слабым обезболивающим эффектом, умеренно угнетает дыхание. Препарат вводят в дозе

20 мг (1 мл 2 % раствора) внутривенно медленно в 2 этапа. Действие начинается через 3-5 мин и продолжается около 2 ч.

Для проведения нейролептанальгезии наркотический анальгетик (обычно фентанил) применяется совместно с нейролептиком (чаще дроперидолом).

Дроперидол — препарат, вызывающий состояние нейролеп-сии с эмоциональной нечувствительностью к различным раздражителям при сохранении сознания. Механизм действия препарата обусловлен блокадой ос-адренорецепторов, прерывающей поток афферентной импульсации в ЦНС и вызывающей периферическую вазодилатацию со снижением артериального давления. Кроме того, дроперидол несколько замедляет АВ-проведе-ние и оказывает мощное противорвотное действие.

Ввиду влияния на артериальное давление доза дроперидола выбирается в зависимости от его исходного уровня. Для больных с исходной нормотензией А. П. Голиков и соавт. (1986) рекомендуют вводить при систолическом давлении 100-110 мм рт. ст. — 2,5 мг препарата, 120-140 мм рт. ст. — 5 мг, 140-160 мм рт. ст. — 7,5 мг, свыше 160 мм рт. ст. — до 10 мг.

Трудности при проведении обезболивания у пациентов с инфарктом миокарда

Основные проблемы обезболивания при инфаркте миокарда:

— побочные эффекты наркотических анальгетиков (угнетение дыхания, тошнота, нарушения гемодинамики);

— недостаточный анальгетический эффект;

— отсутствие наркотических средств (отсутствие разрешения на применение наркотических анальгетиков);

— особые состояния, не поддающиеся традиционным методам лечения (медленпотекущий разрыв миокарда).

Побочные эффекты при использовании наркотических анальгетиков прежде всего проявляются угнетением дыхания, тошнотой, реже артериальной гипотензией.

Угнетение дыхания может развиваться вследствие неправильного выбора препарата или его дозы (не учтены возраст пациента, сопутствующие заболевания, осложнения, предшествующая или сопутствующая терапия и т. п.). В подавляющем большинстве случаев нарушение дыхания обусловлено быстрым внутривенным введением наркотического анальгетика, причем вероятность нарушения дыхания возрастает при применении наркотических анальгетиков в сочетании с транквилизаторами (диазепам). Однако несмотря на угнетение дыхания больные, как правило, остаются доступными для словесного контакта, поэтому прежде все

страница 88
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.12.2018)