медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

обновлении или усилении ангинозной боли в процессе транспортировки.

Обезболивание закисью азота должно начинаться с ингаляции чистого кислорода в течение 5 мин (денитрогенизация), после чего подается закись азота с кислородом в соотношении 3 : 1, а затем 1 : 1; в конце необходима ингаляция чистого кислорода в течение 5 мин.

Возможные варианты обезболивания при различных видах болевого синдрома у пациентов с острым инфарктом миокарда обобщены в табл. 6.2.

Восстановление коронарного кровотока

Причиной крупноочагового (с патологическим зубцом Q) инфаркта миокарда является тромботическая окклюзия коронарной артерии, поэтому раннее устранение тромба может иметь определяющее значение для течения и исхода заболевания.

Формирование патологического зубца Q требует времени, поэтому для решения вопроса о проведении тромболитической терапии ориентируются на клинические данные и наличие подъема сегмента ST над изоэлектрической линией.

Тромболитическая терапия

Показания: ангинозная боль, сохраняющаяся без поддерживающих факторов более 30 мин и не уступающая повторному приему нитроглицерина, сопровождающаяся подъемом сегмента ST на 1 мм и более по крайней мере в двух смежных прекардиаль-ных отведениях или в двух из трех "нижних" отведений ЭКГ (II, III, aVF) либо появлением блокады ножки пучка Гиса.

Тромболитическая терапия показана в первые 6 ч (при сохраняющейся или рецидивирующей боли — 12-24 ч) заболевания.

При инфаркте миокарда, протекающем с депрессией сегмента ST (субэндокардиальном), тромболитическая терапия не показана, и может приводить к недостоверному повышению 35-су-точной смертности [FTT Collaborative Group, 1994].

Исключение составляет крупноочаговый заднебазальный инфаркт миокарда с депрессией ST и высоким зубцом R в отведениях Vi_2Противопоказания к тромболитической терапии приводятся согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества (1996).

Абсолютные противопоказания:

— инсульт;

— тяжелая травма, хирургическое вмешательство или травма головы в предшествующие 3 нед;

— желудочно-кишечное кровотечение в предшествующие 30 дней;

— склонность к кровотечениям;

— расслаивающая аневризма аорты.

Огаосительные противопоказания:

— преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие б мес;

— лечение непрямыми антикоагулянтами;

— беременность;

— пункция сосудов, не поддающихся прижатию,

— травматичная сердечно-легочная реанимация,

— неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление выше 180 мм рт. ст.);

— недавнее лечение сетчатки с помощью лазера.

При наличии относительных противопоказаний в каждой конкретной клинической ситуации необходимо оценить не только риск, но и предполагаемую пользу тромболитической терапии, руководствуясь тем, что инфаркт миокарда — это заболевание, непосредственно угрожающее жиэни. Чем тяжелее инфаркт миокарда и чем меньше времени прошло от его начала, тем больше оснований для проведения тромболитической терапии.

Выбор препарата. Для тромболитической терапии используют стрептокиназу, урокиназу, проурокиназу, анизолированный плаэминоген-стрептокинаэиый активированный комплекс и тканевый активатор плазминогена (глава 4).

Все тромболитические препараты активируют плаэмино-ген — ключевой профермент фибринолитической системы. В результате плазминоген превращается в активный фибриноли-тический фермент — плазмин, который переводит фибрин в растворимое состояние.

В течение первых 3-6 ч инфаркта миокарда эффективность разных тромболитических средств примерно одинакова. Позднее несколько более активен ТАП. Одномоментно (болюсом) можно вводить АПСАК, что недопустимо при лечении стрепто-киназой ввиду опасности развития гипотензии, а для ТАП и про-урокиназы — ввиду короткого периода полувыведения. Максимальной антигенностью обладают стрептокиназа и АПСАК. Частота геморрагических осложнений немного выше при использовании АПСАК и ТАП и ниже — стрептокиназы.

Отсутствие существенных различий между основными тром-болитическими а .елствами подтвердилось и при анализе данных крупнейшего iu с *глованил ISIS-3. Проведенное в этом исследовании сопоставление трех основных тромболитических препаратов (стрептокиназы, ТАП и АПСАК) не выявило значительных различий и в летальности. При этом частота геморрагических инсультов при лечении ТАП или АПСАК была выше, чем при введении стрептокиназы, частота аллергических реакций при назначении стрептокиназы и АПСАК была выше, чем при лечении ТАП, частота реипфаркта несколько ниже при использовании ТАП (табл. 6.3).

Принципиально важно ввести тромболитический препарат как можно раньше (по возможности уже на догоспитальном этапе). В контролируемом исследовании EMIP установлено, что за счет введения тромболитика на догоспитальном этапе удается сократить срок начала лечения на 50 мин. По расчетам W. Weaver (1995), тромболитическая терапия, начатая в течение 1-го часа заболевания, может предотвратить развитие некроза миокарда у 40 % больных. По данным исследования ISIS-2, применение с

страница 91
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(26.05.2018)