медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

трептокиназы в первые 4 ч инфаркта миокарда снижает 35-су-точную сердечно-сосудистую летальность на 35 %, через 5— 12 ч — на 16 %, позже 12 ч снижение летальности статистически недостоверно. Результаты исследований GISSI, ASSET и других также подтверждают, что ранняя (в первые 6 ч) тромболитическая терапия достоверно и значительно улучшает течение и исход инфаркта миокарда. Исследования LATE и ЕМ ERAS продемонстрировали благоприятное влияние на летальность проведение тромболити-ческой терапии через 6-12 ч от начала ангинозной боли.

Стрептокиназа (стрептаза, кабикиназа, авелизин) вводится внутривенно (капельно или с помощью дозатора) в дозе 1 500 ООО ME на 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30 мин. При повышенном риске возникновения аллергических реакций перед введением стрептокиназы внутривенно струйно вводят 30 мг предиизолона.

Показано, что эффективность лечения стрептокиназой связана со сроками ее применения (табл. 6.4).

Препарат обладает антигенными свойствами, после его введения титр антител к стрептокиназе увеличивается в сотни раз и остается высоким на протяжении нескольких месяцев. Поэтому стрептокиназу не рекомендуют назначать в течение 2 лет после ее использования.

В связи с тем, что при лизисе тромба высвобождается тромбин, стимулирующий агрегацию тромбоцитов, встречаются рекомендации о необходимости назначения гепарина при лечении стрептокиназой. Однако гепарин не оказывает прямого действия на агрегацию тромбоцитов, потому более важное значение имеет раннее назначение антиагрегантов (75-125 мг аспирина). Такой подход представляется не менее эффективным и более безопасным, особенно в случаях, когда не удается обеспечить оперативный и полноценный лабораторный контроль за проводимой терапией.

В исследованиях GISSI-2 и ISIS-3 выявлено, что сочетание стрептокиназы с гепарином не улучшает результатов лечения, но достоверно увеличивает риск тяжелых геморрагических осложнений (табл. 6.3).

Аналогичные данные получены в исследовании DUCCS: внутривенное введение гепарина после проведения тромболитической терапии с помощью АПСАК не привело к улучшению ее результатов, при этом риск кровотечений у больных, не получавших гепарин, оказался меньше на 46 %.

Европейское общество кардиологов (1996) при проведении тромболитической терапии с помощью стрептокиназы рекомендует применять ее без гепарина или назначать гепарин подкожно по 12 500 ЕД 2 раза в сутки, а тромболитическую терапию с помощью АПСАК проводить без использования гепарина.

В дополнение к стрептокиназе гепарин следует назначать при повышенном риске тромботических осложнений у больных с:

— повторным инфарктом миокарда;

— застойной сердечной недостаточностью или шоком;

— аневризмой сердца;

— тромбозом глубоких вен голени;

— тромботическими осложнениями в анамнезе;

— мерцанием предсердий.

Контроль за лечением осуществляется по клиническим и лабораторным данным. О достижении системного тромболитическо-го действия судят по уменьшению концентрации фибриногена в 2-3 раза (но не ниже 0,1 г/л), увеличению протромбинового времени в 2-4 раза, развитию хронометрической и структурной гипокоагуляции (по данным тромбоэластограммы).

Методы применения других тромболитических средств в главе 4.

Признаки эффективности тромболитической терапии.

Об эффективности тромболитической терапии свидетельствуют:

— прекращение ангинозной боли;

— нормализация или значительное смещение сегмента ST к изо-электрической линии (при этом зубец Т обычно остается отрицательным, а патологический зубец Q либо уменьшается, либо не изменяется);

— значительное (на 40-100 %) повышение активности ферментов, прежде всего КФК;

— появление реперфузионных аритмий (ускоренный идиовент-рикулярный ритм, желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, АВ- блокады и др.).

Следует отметить, что сократительная способность миокарда при реперфузии восстанавливается не сразу (феномен "приглушенного миокарда").

Причины отказа от проведения тромболитической терапии

Основные причины отказа от проведения тромболитической терапии:

— отсутствие тромболитических средств;

— позднее обращение за медицинской помощью;

— отсутствие четких изменений на ЭКГ;

— наличие противопоказаний.

Перечисленные причины отказа от проведения тромболитической терапии не всегда оказываются бесспорными, поэтому их следует рассмотреть подробнее.

Так, отсутствие лекарственных препаратов обычно объясняют их высокой стоимостью. Не затрагивая моральную сторону вопроса, заметим, что цена стрептокиназы обычно ниже стоимости лечения осложнений, которые можно было бы предотвратить с ее помощью.

Потеря времени для проведения тромболитической терапии на поверку нередко оказывается связана не столько с несвоевременным обращением больного, сколько с задержками в оказании медицинской помощи, диагностическими, тактическими и деон-тологическими ошибками.

Список противопоказаний к применению стрептокиназы иногда необоснованно расширяют.

Следуе

страница 92
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.04.2018)