медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

т отчетливо понимать, что необоснованный отказ от проведения тромболитической терапии лишает больного одного из самых эффективных способов лечения инфаркта миокарда. Поэтому к решению вопроса о применении или неприменении тромболитических средств следует подходить с особой ответственностью!

Осложнения тромболитической терапии.

Реперфузионные аритмии — самое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство восстановления коронарного кровотока — отмечаются у 20-60 % больных. Чаще всего встречаются ускоренный идиовентрику-лярный ритм, желудочковые экстрасистолы, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии, преходящая АВ-блокада, фибрилляция желудочков. Лечение аритмий осуществляется по тем же принципам, что и терапия соответствующих нарушений ритма и проводимости, не связанных с реперфузией.

Феномен "оглушенного миокарда" — нарушение сократительной функций сердца после восстановления кровотока в инфаркт-зависимой артерии — проявляется признаками острой застойной сердечной недостаточности.

Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15-20 % случаев и часто протекает бессимптомно. У некоторых больных реокклюзия проявляется возобновлением ангинозной боли и ухудшением гемодинамики. Для лечения этого осложнения используют внутривенное капельное введение нитроглицерина, назначают гепарин и ацетилсалициловую кислоту.

Кровотечения. Чаще всего кровотечения отмечаются из мест пункции вен, и для оказания помощи при этом осложнении достаточно наложить давящую повязку, не прекращая введения тромболитического препарата. Безусловно, следует избегать пункции крупных (особенно неспадающихся) сосудов, введения электродов и подобных процедур. Менее чем в 1 % случаев развиваются значительные кровотечения.

В качестве ингибитора фибринолиза внутривенно вводят 100 мл 5 % раствора аминокапроновой кислоты. При необходимости препарат можно назначить повторно внутривенно или внутрь по 1 г/ч в течение ближайших 3-5 ч.

При тяжелом кровотечении со значительным снижением уровня фибриногена внутривенно вводят криопреципитат (содержит фибриноген и фактор VIII), свежезамороженную плазму. При резком снижении гематокритного числа или количества тромбоцитов переливают тромбоцитарную массу и кровь.

Артериальная гипотензия обычно корригируется снижением скорости введения тромболитика. Если этого недостаточно, то введение тромболитического препарата следует прекратить и приподнять нижние конечности пациента на 20°. В тяжелых случаях показано проведение ипфузионной терапии. При брадикардии внутривенно вводят 1 мг атропина. При упорной артериальной гипотензии необходимо убедиться, что она не связана с кровотечением]

Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения тромболитика и, в зависимости от клинических проявлений, назначения аптигистаминных препаратов, глюкокорти-коидных гормонов, бронхолитиков, а при развитии анафилактического шока — адреналина.

Геморрагический инсульт встречается при использовании стрептокиназы менее чем в 0,2 % случаев, обычно у пациентов старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией и отягощенным неврологическом анамнезом. Больным данной категории тромболитическая терапия противопоказана. Частота развития геморрагического инсульта увеличивается при назначении тромболитических средств в сочетании с гепарином (табл. б.З). При возникновении геморрагического инсульта его лечение проводится так же, как и без проведения тромболитической терапии.

Частота побочных реакций при введении основных тромболитических средств суммирована в табл. 6.3.

Таким образом, тромболитическая терапия существенно улучшает результаты лечения крупноочагового инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома, протекающего с подъемом сегмента ST. Положительное влияние тромболитической терапии сильно зависит от срока ее проведения. Во всех случаях, когда тромболитическая терапия показана, она должна проводиться незамедлительно уже на догоспитальном этапе. Эффективность лечения стрептокиназой повышается при назначении ацетилсалициловой кислоты, но не гепарина.

Гепарин. Если тромболитическая терапия не проводилась, гепарин в сочетании с ацетилсалициловой кислотой следует использовать с первых часов инфаркта миокарда. Особенно показан гепарин при субэндокардиальном инфаркте миокарда, а также при повышенном риске развития тромботических осложнений (у пожилых пациентов, при сердечной недостаточности, мерцании предсердий, тромбоэмболиях в прошлом и пр.).

Назначение гепарина, как обнаружено в исследовании LATE, достоверно снижает 35-суточную смертность с 12,9 до 8,7%. Применение на догоспитальном этапе 5000 ЕД гепарина в сочетании с ацетилсалициловой кислотой по сравнению с приемом только ацетилсалициловой кислоты значительно (с 8,8 до 24,4 %) увеличивает частоту проходимости инфарктсвязашюй артерии [Buszman Р. и соавт., 1995]. При применении высоких доз гепарина частота проходимости инфарктсвязанной артерии через 90 мин составила 64 %, а у больных, которым гепарин

страница 93
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.01.2018)