медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

вводили в течение первых 2 ч заболевания,— 84 % [Verhengt F. и соавт., 1995].

Вначале внутривенно струйно вводят 5000 ЕД гепарина, затем переходят на внутривенное капельное вливание препарата со скоростью 1000 ЕД/ч. Скорость инфузии препарата рекомендуют подбирать таким образом, чтобы в течение первых 2-3 сут поддерживать АЧТВ на уровне, в 1,5-2 раза превышающем исходный.

После стабилизации состояния гепарин назначают по 5000-10 000 ЕД через 6 ч подкожно в течение 5-6 дней.

Отмечено, что у женщин пожилого возраста терапия гепарином чаще вызывает кровотечения и ее следует проводить более осторожно [Alpert J., Fransis G.,1993].

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) как прямой антиагре-гант показана с первых часов инфаркта миокарда независимо от того, проводилась тромболитическая терапия или нет.

Как выявлено в многоцентровом исследовании ISIS-2, при лечении ацетилсалициловой кислотой 35-суточная сердечно-сосудистая летальность в среднем снижается на 23 %, при лечении стрептокиназой — на 25 %, а при совместном применении стрептокиназы и ацетилсалициловой кислоты — на 42 %.

Начинать лечение следует как можно раньше, первую дозу ацетилсалициловой кислоты (250-325 мг) рекомендуют разжевать. В дальнейшем дозы препарата могут быть существенно снижены (125 мг/сут).

Ограничение размеров некроза

Помимо своевременного проведения системной тромболитической терапии важное значение имеет раннее назначение антиангинальных препаратов. Применение антиангинальных средств — обязательный компонент неотложной терапии при остром инфаркте миокарда независимо от наличия ангинозной боли.

В многочисленных контролируемых исследованиях (ISIS-1, SMT, ВН AT и др.) выявлено, что раннее назначение блокаторов р-адренорецепторов (пропранолола, метопролола, атенолола и др., за исключением препаратов, обладающих собственной симпатомиметической активностью) способствует уменьшению размеров ишемического повреждения миокарда, значительно снижает частоту осложнений и летальность.

Пропранолол в первые 4 ч заболевания вводят внутривенно дробно по 1 мг до общей дозы 4-6 мг (максимально 0,1 мг/кг) или 20-40 мг дают под язык, далее — назначают внутрь по 20 мг через 6 ч (80 мг/сут).

Метопролол в первые часы инфаркта миокарда вводят внутривенно по 5 мг в течение 2 мин, повторяя инъекции с интервалом в 5 мин до достижения суммарной дозы 15 мг. Далее препарат назначают внутрь по 50 мг через 6 ч (200 мг/сут).

Внутривенное введение нитроглицерина в первые часы заболевания более эффективно, чем назначение препаратов внутрь (ISIS-4), и особенно необходимо, если ангинозная боль сохраняется или рецидивирует. После стабилизации состояния используют изосорбида динитрат по 20 мг через 4 ч (120 мг/сут).

Антагонисты кальция в основном применяют при противопоказаниях к назначению блокаторов р-адренорецепторов. Из препаратов этой группы эффективны и безопасны верапамил и дилтиазем. В частности, у больных инфарктом миокарда без сердечной недостаточности отмечена эффективность верапамила (DAVIT II), а при инфаркте миокарда без Q — дилтиазема (MDPIT).

Показана возможность ограничения размеров некроза при применении донатора SH-rpynn N-ацетилцистеина (ISLAND), однако для определения целесообразности использования этого препарата в клинической практике необходимы дальнейшие исследования.

Профилактика ранних осложнений

Профилактика ранних осложнений, прежде всего фибрилляции желудочков, особенно важна в первые часы инфаркта миокарда. Чем меньше времени прошло от начала ангинозного приступа, тем больше опасность внезапного резкого (вплоть до остановки кровообращения) ухудшения течения болезни. Поэтому во всех случаях (даже если состояние больного формально удовлетворительное) необходимо обеспечить постоянное наблюдение и мо-ниторировать сердечный ритм.

В первые часы заболевания или при нестабильном состоянии пациента показана профилактическая катетеризация периферической вены. Аппараты, инструменты, растворы и лекарственные средства для усложненной СЛР должны находиться в постоянной готовности к немедленному применению.

Основу предупреждения осложнений, в т. ч. и фибрилляции желудочков, у больных с инфарктом миокарда составляет комплекс лечебных мероприятий: своевременное полноценное обезболивание, раннее и адекватное назначение блокаторов р-адре-норецепторов и нитроглицерина, стрептокиназы или гепарина и аспирина, коррекция артериального давления и сердечного ритма, щадящая транспортировка, оксигенотерапия и чуткое отношение к больному.

Пропранолол. О высокой терапевтической ценности блокаторов 0-адренорецепторов при инфаркте миокарда было сказано выше. В исследовании PREMIS доказано, что внутривенное введение 2-8 мг пропранолола на догоспитальном этане в первые 4 ч заболевания способствует снижению частоты фибрилляции желудочков.

Лидокаин. В результате мета-анализа 14 контролируемых исследований выявлено, что профилактическое введение лидокаина при остром инфаркте миокарда уменьшает частоту фибрилляции желудочков на 35 %, но не снижает

страница 94
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.01.2018)