медицинский каталог




Неотложная кардиология

Автор Руксин В.В.

ействия при аритмиях в остром периоде инфаркта миокарда могут оказывать магния сульфат и препараты калия.

Острая сердечная недостаточность

Уменьшение массы функционирующего миокарда, особенно на фоне его предшествующего поражения, обусловливает высокую частоту нарушений гемодинамики при инфаркте миокарда.

Умеренный застой в малом круге кровообращения может наблюдаться и при неизмененном или даже несколько повышенном сердечном выбросе вследствие ухудшения расслабления и увеличения конечного диастолического давления в левом желудочке. При нарушении систолической функции левого желудочка и снижении сердечного выброса, кроме влажных хрипов в легких, отмечают увеличение размеров сердца и протодиасто-лический ритм галопа. В случаях поражения более 20 % левого желудочка обычно развивается отек легких, а более 40 % — истинный кардиогенный шок.

Достоверную информацию о состоянии кровообращения можно получить, используя лишь инвазивные методы исследования (табл. 6.6).

Ориентировочно степень сердечной недостаточности при инфаркте миокарда оценивают по классификации Т. Kilhp: I — признаков сердечной недостаточности нет;

II — умеренная сердечная недостаточность (влажные хрипы не более чем над 50 % легких);

III — отек легких;

IV — шок (систолическое давление снижено < 90 мм рт. ст.,

признаки гипоперфузии периферических участков тела, включая снижение температуры и повышенную влажность кожи, уменьшение мочеотделения и спутанное сознание).

По нашему мнению, даже при отсутствии влажных хрипов в легких следует думать о начальной стадии сердечной недостаточности, если в покое отмечаются синусовая тахикардия, не связан

ная с болью или лихорадкой; альтернация пульса; цианоз; акцент II тона над легочной артерией; одышка, подкашливание, усиливающиеся в положении лежа; жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы в легких.

Выделение начальной стадии сердечной недостаточности важно для своевременного назначения ингибиторов АПФ, что может оказать положительное влияние на течение заболевания.

Для предупреждения и лечения острой застойной сердечной недостаточности (Killip II, III) основное значение имеют нитраты, диуретики, ингибиторы АПФ, а в особо тяжелых случаях — натрия нитропруссид (глава 9).

Применение сердечных гликозидов для оказания экстренной помощи, особенно в первые дни инфаркта миокарда, при диасто-лической сердечной недостаточности и при сохраненном синусовом ритме малоэффективно. В острой стадии заболевания даже небольшие дозы сердечных гликозидов могут способствовать возникновению или усугублению аритмий вплоть до фибрилляции желудочков.

С первых дней инфаркта миокарда происходит активация нейрогормональных систем (повышение уровня ренина, ангио-тензина II, альдостерона, норадреналина, предсердного натрий-уретического пептида). Выраженность и длительность нейрогу-моральной стимуляции зависят от степени поражения левого желудочка и применения ряда лекарственных средств (в частности, диуретиков и периферических вазодилататоров). В дальнейшем для поддержания сердечного выброса компенсаторно изменяются масса сердечной мышцы, объемы и давление в левом желудочке (remodeling). Благоприятно повлиять на нейрогумо-ральную активность, развитие сердечной недостаточности, дила-тации и гипертрофии левого желудочка можно с помощью назначения ингибиторов АПФ.

Каптоприл (капотен) — ингибитор АПФ первого поколения. В исследовании SAVE выявлено, что применение каптоприла значительно (на 21 %) снижает летальность при инфаркте миокарда у пациентов с сердечной недостаточностью. Каптоприл назначали с 3-х суток заболевания начиная с 6,25 мг 3 раза в сутки (18,75 г/сут), а затем по 25-50 мг на прием (75-100 мг/сут). Достоверное снижение летальности при использовании каптоприла при остром инфаркте миокарда подтверждено и в крупнейшем исследовании ISIS-4.

По нашему мнению, каптоприл остается препаратом выбора для оказания неотложной помощи. Для постоянной терапии более удобны и безопасны ингибиторы АПФ второго поколения (рамиприл, эналаприл, лизиноприл и др.).

Рамиприл (тритаце). В исследовании AIRE у больных с инфарктом миокарда с сердечной недостаточностью при лечении рамиприлом удалось добиться снижения 30-суточной летальности на 27 %. Рамиприл назначали с 2-9-х суток заболевания в дозе 2,5-5 мг/сут. Еще более значительным (на 35 %) оказалось снижение летальности через 5 лет (исследование AIREX). Доказана высокая терапевтическая активность рамип-рила и при артериальной гипертензии (RACE), гипертрофии левого желудочка (HYCAR), нефропатиях (REIN).

Достоверное снижение летальности у больцых с инфарктом миокарда при назначении эналаприла (ренитек) внутрь подтверждено в исследовании SOLVD, а при применении лизиноп-рила — в исследовании GISSI-3.

При чрезмерно активном лечении ингибиторами АПФ (внутривенное введение эналаприла с первых часов инфаркта миокарда), напротив, отмечена тенденция к повышению летальности (CONSENSUS-II).

Истинный кардиогеиный шок (Killip IV) обусловлен резким снижением сократительной спосо

страница 99
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168

Скачать книгу "Неотложная кардиология" (3.74Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(13.12.2018)