медицинский каталог




Кожные и венерические болезни

Автор С.Т.Павлов, О.К.Шапошников, В.И.Самцов, И.И.Ильин

4 до 10 и более. Располагаются узлы обычно рассеянно, изредка шнурообразно или группами. Заболевание склонно к рецидивам, которые возникают осенью и зимой. Частое охлаждение нижних конечностей, а также работа, связанная с длительным пребыванием на ногах, предрасполагают к заболеванию.

У больных индуративной эритемой нередко отмечается сочетание с туберкулезным поражением лимфатических узлов, реже с активным, но доброкачественно протекающим туберкулезом легких. Реакция Пирке в большинстве случаев положительная.

Патогистологически: индуративная эритема характеризуется образованием в подкожной клетчатке и глубоких отделах дермы плотного воспалительного инфильтрата, состоящего из эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса, а также из лимфоцитов и плазматических клеток, располагающихся очагами. В центре инфильтрата обнаруживается казеозный некроз. Характерно поражение стенок сосудов, особенно вен. Они резко утолщены и пронизаны инфильтратом. Разрастание интимы нередко ведет к облитерации сосудов, в отдельных из них отмечаются тромбы. В центре казеозного некроза при специальной окраске, иногда удается обнаружить остатки эластической мембраны сосуда. От основного очага инфильтрат распространяется тяжами, располагаясь вокруг сосудов и образуя сетчатый рисунок. Жировая клетчатка в окружности инфильтрата атрофирована.

Диагноз. Наиболее трудно дифференцировать индуративную эритему от хронической формы узловатой эритемы. При постановке диагноза необходимо за основу принимать главным образом данные общего обследования больного (наличие или отсутствие туберкулезной инфекции), результаты реакции Пирке, в ряде случаев — эффективность специфического лечения. Следует иметь в виду, что узловатая эритема в отличие от индуративной не склонна к распаду и изъязвлению, а также к частым рецидивам.

Папулонекротический туберкулез кожи (tuberculosis cutis papulonecrotica). Высыпания при папулонекротическом туберкулезе локализуются преимущественно на коже предплечий, голеней, бедер, ягодиц; значительно реже — на коже туловища, лица и ушных мочек, всегда симметрично. Они представляют собой узелки величиной с мелкую горошину, вначале светло-розового, затем буровато-синюшного цвета. Через некоторое время в центральной части узелков образуется очажок некроза желтовато-белого цвета, напоминающий пустулу, постепенно подсыхающий в буроватую, несколько западающую и с трудом снимаемую корочку. Продержавшись несколько недель, папулы медленно рассасываются, оставляя вдавленный, как бы штампованный, напоминающий оспенный рубчик, окруженный вначале пигментной каемкой. Поскольку папулы высыпают приступообразно, у больного можно одновременно обнаружить элементы в различных стадиях развития. Заболевание продолжается несколько месяцев и склонно к рецидивам, преимущественно в осеннее и зимнее время. Папулонекротический туберкулез нередко комбинируется с другими формами диссеминированного туберкулеза кожи, в частности с индуративной эритемой. Особенно часто наблюдается сочетание папулонекротического туберкулеза с туберкулезным поражением лимфатических узлов; возможно сочетание с активным туберкулезом легких. Нередко больной худеет, отмечаются анемия, субфебрилитет, быстрая утомляемость. Реакция Пирке, как правило, положительная.

Патогистологически: в дерме обнаруживается воспалительный инфильтрат, окружающий центрально расположенный участок некроза. Инфильтрат состоит или из лимфоцитов, или, чаше, из эпителиоидных и гигантских клеток Пирогова—Лангханса. Характерным является поражение сосудов в форме эндартериита и эндофлебита. Иногда в сосудах отмечаются тромбы.

Милиарный туберкулез кожи (милиарная диссеминированная волчанка лица) —tuberculosis luposa miliaris cutis (lupus miliaris disseminatus faciei ). Проявляется высыпанием на коже лица рассеянных, не сливающихся между собой своеобразных бугорков величиной от булавочной головки до чечевицы. Бугорки имеют буровато-розовую окраску. Они или полушаровидно возвышаются над уровнем кожи или представляются в виде небольших пятнышек. Характерна их мягкая консистенция: при надавливании тупым зондом они легко протыкаются, подобно волчаночным бугоркам. В центре отдельных элементов просвечивается белого цвета очажок некроза, напоминающий пустулу. При диаскопии на месте бугорков выявляется желтовато-коричневое пятнышко. Высыпая приступами, бугорки могут постепенно густо покрыть кожу лица, Просуществовав несколько месяцев, они разрешаются, оставляя или легкую пигментацию, или поверхностные атрофические рубчики.

Заболевают почти исключительно взрослые в возрасте 20—40 лет, чаще женщины. Общее состояние больных обычно вполне удовлетворительно, активные явления туберкулеза не обнаруживаются. Реакция Пирке, как правило, положительная.

Патогистологически: в дерме обнаруживается инфильтрат, состоящий из островков эпителиоидных клеток, окруженных лимфоцитарной зоной. Гигантские клетки Пирогова— Лангханса встречаются относительно редко. В центре отдельных бугорков отмечается казеозный некроз.

Лихеноидный туберкулез кожи (лишай золотушных) — tuberculosis cutis lichenoides (lichen scrofulosorum). Выражается в высыпании, преимущественно на коже груди, спины, живота и боковых поверхностей туловища, мелких, величиной с булавочную головку узелков, то остроконечных, перифолликулярных, то уплощенных. Цвет узелков варьирует от бледно-розового, близкого к цвету нормальной кожи, до фиолетово-красного. Узелки высыпают скученно, отдельными очагами, но не сливаются между собой. На поверхности их отмечается незначительное шелушение. Количество очагов разнообразно, иногда настолько велико, что сыпь принимает почти универсальный характер. В отдельных случаях в центре папул наблюдается образование небольших пузырьков или пустул. Разрешаясь папулы оставляют пигментацию, в редких случаях — образуются мелкие точечные рубчики. Иногда разрешение начинается в центре очагов, и в таких случаях образуются кольцевидные фигуры. Высыпание не сопровождается субъективными ощущениями и в тех случаях, когда элементы бледно окрашены, легко просматриваются больным и обнаруживается случайно при осмотре туберкулезного больного врачом.

Просуществовав несколько недель или месяцев, сыпь исчезает, однако возможны рецидивы, обычно в осеннее или весеннее время.

Лишай золотушных наблюдается чаще в детском и юношеском возрасте, но может возникнуть и у взрослых. Реакция Пирке, как правило, положительная.

Патогистологически: в верхних отделах дермы перифолликулярный инфильтрат, состоящий из эпителиоидных и небольшого числа гигантских клеток Пирогова—Лангханса, окруженных зоной лимфоцитов. Иногда лимфоцитов больше, чем эпителиоидных клеток. Некроз отмечается крайне редко.

Лечение больных туберкулезом кожи

Приступая к лечению, следует помнить, что поражение кожи — лишь одно из проявлений общей туберкулезной инфекции и первоочередное значение имеет общая терапия. Она должна быть направлена на ликвидацию в организме туберкулезной инфекции, на устранение патогенетических факторов, способствующих развитию той или иной формы кожного поражения, и на улучшение общего состояния больного с целью повысить сопротивляемость организма.

Составление плана лечения и выбор терапевтических средств должны быть основаны как на дерматологическом статусе, так и на данных подробного общего обследования больного с обращением внимания на особенности и течение общей туберкулезной инфекции.

Имеется ряд антибактериальных средств, активно действующих на микобактерий туберкулеза и оказывающих благоприятный терапевтический эффект, в частности на кожные проявления. К основным противотуберкулезным средствам (препараты 1 -го ряда) относятся изониазид (тубазид, ГИНК), стрептомицин, рифампицин, ПАСК и их производные.

Наиболее эффективно производное гидразида изоникотиновой кислоты — фтивазид (Phthivazidum). Показан при всех формах туберкулеза кожи. Назначают фтивазид внутрь по 1,0—1,5 г в сутки (при папулонекротическом и индуративном туберкулезе по 0,5—1,0 г) длительно. Лучшие результаты достигаются при сочетанном лечении фтивазидом и изониазидом (Isoniazidum), который назначают по 0,2— 0,3 г 3 раза в день в течение 3-4 мес. Надо иметь в виду, что изониазид более токсичен, чем фтивазид.

При поражении слизистых оболочек следует одновременно с препаратами группы ГИНК назначать стрептомицин (Streptomycini sulfas) по 0,5—1,0 г в сутки, до 100 г на курс; при колликвативном туберкулезе—

ПАСК (Natrii para-aminosalicylas) по 10—12 г в сутки, 1 кг на курс; при волчанке слизистых оболочек, особенно при ее язвенных формах, — витамин D2. Последний не оказывает непосредственного влияния на микобактерий туберкулеза, а, по-видимому, нормализует обменные процессы в коже и усиливает ее регенеративную способность. Витамин D2 принимают внутрь в масляном или спиртовом (переносится хуже) растворе по 100000—150000 ME в сутки (одновременно с 1,5 г глюконата кальция или 1—2 л молока) на протяжении 3—6 мес. Активный туберкулез легких является противопоказанием для назначения витамина D2.

В тех случаях, когда развивается устойчивость микобактерий к указанным препаратам, назначают резервные противотуберкулезные средства (препараты 2-го ряда) — циклосерин, этионамид, пиразинамид, флоримицин (БИОМИЦИН), канамицин, тиоацетазон (тибон), салютизон, этамбутол. В резистентных случаях папулонекротического, милиарного туберкулеза кожи и некоторых других его форм следует дополнительно принимать кортикостероидные препараты.

В комплексном лечении больных кожным туберкулезом большое значение имеют витамины, особенно аскорбиновая кислота, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, пантотенат кальция.

Для закрепления результатов необходимо назначение 2—3 повторных противорецидивных курсов лечения фтивазидом (не менее 100 г на курс) с 3—6 месячными перерывами. Рекомендуется также непрерывное лечение, которое длится в среднем 2 года и состоит из 3 периодов: 1) прием 3—4 противотуберкулезных препаратов в течение 4—6 мес (до клинического выздоровления), 2) прием 2 препаратов в течение 6 мес, 3) прием одного препа

страница 31
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни" (2.79Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)