медицинский каталог




Кожные и венерические болезни

Автор С.Т.Павлов, О.К.Шапошников, В.И.Самцов, И.И.Ильин

к). Встречается в 5— 8 раз реже базалиом, причем у мужчин в несколько раз чаще, чем у женщин. Отличается выраженной злокачественностью, проявляющейся в относительно быстром росте опухоли, частых метастазах в регионарные лимфатические узлы и возможности отдаленных метастазов. Может развиться на любом участке кожного покрова, но чаще всего отмечается на месте перехода кожи в слизистые оболочки у естественных отверстий (губы, половые органы), а также на слизистых оболочках полости рта (язык). Нередко возникает на рубцах после ожога, лучевого дерматита, хронических изъязвлений, на лейкоплакиях. Может быть следствием хронического раздражения кожи канцерогенными химическими веществами (мышьяк, бензпирены и т. д.).

Заболевание начинается с образования в толще кожи плотного ограниченного узла или плоского инфильтрата, быстро увеличивающегося в размерах. Поверхность его в начальной стадии покрыта корками или плотными роговыми массами, иногда имеет неровный, бородавчатый вид. Болей в этой стадии нет. Узел быстро, в течение нескольких месяцев, прорастает в более глубокие части кожи и подкожной клетчатки, образуя крупную опухоль величиной с грецкий орех и больше, легко кровоточащую даже при незначительной травме. При экзофитно-папиллярной форме плоскоклеточного рака опухоль значительно возвышается над поверхностью кожи и одновременно прорастает в глубь тканей, которые становятся плотными и малоподвижными (рис. 45). Позже наступают некроз и изъязвленние опухоли.

В других случаях опухоль вначале прорастает преимущественно в глубину тканей, не формируя выступающего над кожей узла, и быстро подвергается распаду с образованием язвы. Такая эндофитная (язвенно-инфильтрирующая) форма плоскоклеточного рака рано дает метастазы. Возникшая язва имеет неравномерные, приподнятые, как бы развороченные, края, кратерообразно спускающиеся ко дну. Обычно дно покрыто корками и грязновато-серыми, легко кровоточащими грибообразными массами. Иногда видны белые зернышки — «роговые жемчужины». Края и дно язвы отличаются особой плотностью. Тенденции к спонтанному рубцеванию язва не имеет, без лечения увеличивается в размерах и прорастает в глубину, разрушая мышцы, фасции, хрящи, кости. В этой стадии появляются мучительные боли, нарушается функция соответствующих органов, наблюдаются вторичная инфекция, кахексия.

Гистологически отмечается прорастание дермы эпителиальными пластами, состоящими из дифференцированных и недифференцированных клеток шиповатого слоя (отсюда название «плоскоклеточныи рак»). Недифференцированные, атипичные клетки отличаются различной величиной и формой, более крупным и темным ядром. Нередко опухолевые клетки сохраняют способность к кератинизации, свойственную нормальным клеткам эпидермиса, и образуют «роговые жемчужины», но бывает и неороговевающий плоскоклеточный рак, состоящий из резко полиморфных эпителиальных клеток. Чем больше атипичных клеток, тем злокачественнее заболевание. В строме вокруг эпителиальных пластов — клеточный инфильтрат.

Лечение. Показано хирургическое или электрохирургическое иссечение (при большой величине язв —с последующей пластикой) и (или) лучевая терапия (рентгенотерапия, радий, кобальтовая «пушка»). Одновременно удаляют пораженные лимфатические узлы.

Меланома. Встречается значительно реже базалиом и плоскоклеточного рака кожи (составляет от 0,5 до 3% всех злокачественных опухолей), но вследствие стремительного роста и быстроты метастазирования должна быть поставлена на первое место по ответственности врача за своевременную диагностику. Распознавание меланомы обычно не вызывает особых затруднений, когда она появилась на месте пигментного невуса. Если невус после травмы или по другим причинам внезапно начинает экзофитно расти, менять свою пигментацию, то можно почти с уверенностью сказать, что он превратится в меланому. Сложнее поставить диагноз, если меланома возникла на ранее неизмененной коже.

Чаще меланома представляет собой сочный грибовидный, легко кровоточащий гладкий или бугристый узел величиной от горошины до грецкого ореха, окрашенный в интенсивно черный цвет или кажущийся пятнистым вследствие неравномерного распределения пигмента. В глубину кожи может не прорастать. Вскоре вследствие лимфогенного метастазирования рядом с опухолью образуются плотные полушаровидные пигментированные узелки. Затем у многих больных появляются множественные метастазы в виде гиперпигментированных или ахроматических узлов, разбросанных в беспорядке по всему кожному покрову. При несвоевременно начатой терапии неизбежны метастазы в лимфатические узлы и гематогенные метастазы во внутренние органы. Метастазы часто возникают до того, как меланома начнет распадаться с образованием кровоточащих фунгозных язв.

Гистологически: клетки меланомы более полиморфны, крупнее и светлее, чем клетки пигментного невуса. В них много митозов, часто патологических. Опухоль диффузно прорастает всю толщу эпидермиса, а также проникает в дерму. В эпидермисе и под ним накапливается много меланина Типичен инфильтрат из лимфоидных и плазматических клеток.

Обычная биопсия для диагностики меланомы категорически противопоказана. Поэтому при подозрении на меланому больного срочно направляют в онкологический диспансер для специального обследования (радиофосфорная проба, термография и т. д.) и комплексного лечения (хирургическое, лучевое, химио- и иммунотерапия).

ГЕМОДЕРМИИ И ЛИМФОМЫ КОЖИ

ГЕМОДЕРМИИ

Давно известно, что при заболеваниях крови, патологической основой которых является разрастание незрелой гемопоэтической ткани, в патологический процесс может вовлекаться и кожа. Эти заболевания крови называют лейкозами, а изменения кожи при них — гемодермиями.

Гемодермии принято разделять на специфические и неспецифические. Неспецифические гемодермии морфологически разнообразны и развиваются в основном как следствие токсико-аллергической реакции на распад незрелых клеток крови. Клинически это проявляется зудом, уртикарными высыпаниями, эритемами, диффузными и локализованными гиперпигментациями, пузырными высыпаниями, т. е. изменениями, присущими ряду хорошо известных дерматозов. Гистологически неспецифические гемодермии характеризуются банальным хроническим воспалением.

Неспецифические гемодермии могут быть обусловлены также недостаточностью кроветворения вследствие подавляющего преобладания в крови какого-либо одного вида клеток крови. Например, при миелолейкозе подавлен поэз кровяных пластинок за счет избыточной продукции незрелых лейкоцитов, что влечет за собой развитие геморрагического синдрома.

К неспецифическим гемодермиям относят и ряд инфекционных заболеваний кожи у больных лейкозами: пиодермиты, грибковые (отрубевидный лишай, руброфития) и вирусные (простой и опоясывающий лишай) заболевания. Они возникают у таких больных в результате снижения иммунной реактивности вследствие того, что незрелые нейтрофилы не обладают способностью к фагоцитозу.

Наконец, отдельные авторы еще больше расширяют группу неспецифических гемодермии, включая в нее изменения кожи, обусловленные проводимым лечением, и даже сопутствующие заболевания кожи.

Специфические гемодермии представляют собой экстрамедуллярные очаги патологического кроветворения в коже. Гистологически они характеризуются пролиферацией клеток крови, соответствующих форме лейкоза. Клинически специфические гемодермии чаще всего проявляются узелками, узлами.

Возможность возникновения специфических гемодермии объясняется наличием в коже взрослого человека клеток, потенциальная способность к дифференцировке которых равна таковой стволовой лимфоцитоподобной клетке кроветворных органов. В коже эти клетки располагаются под эндотелием капилляров и вокруг пре- и посткапиллярных кровеносных сосудов. При определенных условиях эти клетки могут пролиферировать или дифференцироваться в любую клетку крови.

Гемодермии при миелолейкозе. При этой форме лейкоза, обычно протекающей остро, кожа часто вовлекается в процесс, причем, как правило, в форме неспецифических изменений, так как специфические изменения не успевают развиться. Клинически это выражается различными высыпаниями геморрагического характера (кровоизлияния, пузыри с геморрагическим содержимым, некрозы). Нередко поражаются слизистые оболочки. Характерны кровотечения. Заболевание протекает бурно, с высокой лихорадкой.

В хронической форме миелолейкоз встречается сравнительно редко, и если в процесс вовлекается кожа, то ее изменения могут быть как неспецифическими, так и специфическими. Первые проявляются зудом и геморрагиями, вторые — узелковыми высыпаниями и множественными или одиночными узловатыми образованиями, а также язвами. Основу инфильтрата специфических изменений составляют зернистые нейтрофилы в различных стадиях дифференцировки.

Гемодермии при лимфолейкозе. Остро эта форма лейкоза протекает редко и вовлечение в процесс кожи для нее нехарактерно. Чаще лимфолейкоз протекает хронически и имеет богатую кожную симптоматику.

Для этой формы лейкоза характерно увеличение лимфатических узлов, а впоследствии и селезенки. Изменения в периферической крови могут быть выражены слабо, поэтому биопсия лимфатического узла имеет большое значение для постановки диагноза.

Неспецифические изменения кожи при хроническом лимфолейкозе проявляются зудом, который редко бывает единственным проявлением участия кожи в процессе. Чаще он сочетается с узелковыми высыпаниями типа пруриго. Нередко неспецифические высыпания напоминают проявления герпетиформного дерматита Дюринга или пемфигоида. Характерно также развитие гангренозного опоясывающегося лишая или генерализованной формы этого заболевания. Описаны неспецифические эритродермии.

Специфические изменения развиваются преимущественно в форме узелковых или опухолевидных инфильтратов. Узелковые высыпания напоминают строфулюс взрослых, но в отличие от последнего высыпания не имеют преимущественной локализации на разгибательных поверхностях конечностей, а рассеяны по всей поверхности кожи. Высыпания сопровождаются выраженным и упорным зудом.

Опухолевидные инфильтраты чаще располагаютс

страница 66
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни" (2.79Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.06.2018)