медицинский каталог




Кожные и венерические болезни

Автор С.Т.Павлов, О.К.Шапошников, В.И.Самцов, И.И.Ильин

жении во время инкубации и в первые 10— 14 дней первичного периода, пока еще не сформировался инфекционный иммунитет. При этом последовательно развивающийся шанкр возникает после более короткого, чем обычно, инкубационного периода (10—15дней) и имеет нередко меньшую величину;

2) в позднем третичном периоде и при позднем врожденном сифилисе, даже при наличии ограниченных гуммозных очагов. Это объясняется

тем, что в подобных случаях число возбудителей в организме больного может быть столь незначительным, что напряженность инфекционного иммунитета становится очень низкой;

3) у недостаточно леченных, особенно в первые дни заболевания.

Недостаточное лечение не ликвидирует полностью бледных трепонем, но

обусловливает снижение их антигенных свойств (исследования Н. М.

Овчинникова и В. В. Делекторского позволяют думать, что под влиянием

недостаточного лечения антибиотиками бледные трепонемы длительно

персистируют в организме в L-форме, не обеспечивающей необходимого для

развития инфекционного иммунитета антигенного воздействия),

препятствуя тем самым развитию у больного инфекционного иммунитета и

аллергии. У таких больных практически бывает невозможно установить,

имеется реинфекция или суперинфекция. Вот почему многие сифилидологи

предпочитают диагностировать у недостаточно леченных больных лишь

повторное заражение, не уточняя, является ли оно суперинфекцией или

реинфекцией.

В последние годы в связи с совершенствованием методов лечения случаи реинфекции при сифилисе стали наблюдаться значительно чаще. По итогам состоявшейся в 1977—1979 гг. дискуссии советских ученых установлено, что реинфекция встречается после лечения первичного, вторичного и латентного сифилиса, а сама реинфекция может проявляться в виде первичного, вторичного и раннего скрытого сифилиса.

У полноценно лечившихся в прошлом больных сифилисом, у которых наступило новое заражение и которые опять обратились с симптомами первичного сифилиса, реинфекция признается достоверной, если:

1) первичная сифилома имеет иную локализацию, чем при предыдущем

заболевании;

2) с поверхности нового шанкра выделены бледные трепонемы;

3) имеется регионарный склераденит;

4) между окончанием лечения и новым заболеванием был интервал не менее года;

5) появлению нового твердого шанкра за 3—4 нед предшествовало подозрительное половое сношение, причем желательно выявить источник заражения с наличием заразных проявлений сифилиса.

Более сложен комплекс критериев, которые позволяют диагностировать реинфекцию в форме вторичного свежего и особенно вторичного рецидивного и раннего скрытого сифилиса. В таких случаях приходится принимать во внимание, кроме полноценности предшествовавшего лечения, также динамику негативации серологических реакций, включая состояние реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) и реакции иммунофлюоресценции (РИФ), и ряд других ориентиров.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИФИЛИСА

С 1980 г. в СССР введена в действие «Статистическая классификация болезней, травм и причин смерти», основанная на Международной классификации болезней. В историях болезни и амбулаторных картах, а также в различных формах статистической отчетности лечебных учреждений (Отчет-вкладыш № 5, Отчет о заболеваемости венерическими, грибковыми кожными болезнями и чесоткой — форма № 61-а и др.) различные стадии и формы сифилитической инфекции обозначаются, например, следующими названиями (в скобках приводится их шифр — рубрификация) (более подробную рубрификацию см.: Международная классификация болезней. Пересмотр 1975, т. 1. Женева: ВОЗ, 1980.) :

первичный сифилис серонегативный (091.0);

первичный сифилис серопозитивный (091.0);

первичный сифилис анальной области (091.1);

первичный сифилис других локализаций (091.2) и т. д.

На основании указанной классификации для учебных целей чаще всего используется следующая классификация сифилиса. После инкубационного периода отмечают:

1) сифилис первичный серонегативный;

2) сифилис первичный серопозитивный;

3) вторичный свежий сифилис;

4) вторичный рецидивный сифилис;

5) третичный активный сифилис;

6) третичный скрытый сифилис диагностируют у больных, не имеющих клинических проявлений болезни, но в прошлом перенесших активные проявления третичного периода;

7) скрытый сифилис (ранний, поздний и неуточненный). К этой группе

относят больных, у которых нет клинических проявлений болезни, но

положительные серологические реакции;

8) сифилис плода;

9) ранний врожденный сифилис;

10) ранний врожденный сифилис скрытый;

11) поздний врожденный сифилис;

12) поздний врожденный сифилис скрытый;

13) висцеральный сифилис (с указанием пораженного органа);

14) сифилис нервной системы;

15) спинная сухотка;

16) прогрессивный паралич.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИФИЛИСА

Первичный период

Для клинических проявлений первичного периода сифилиса (syphilis primaria) характерны наличие твердого шанкра и поражение лимфатических узлов и сосудов.

Твердый шанкр (лат. ulcus durum; франц. chancre indure), или первичная сифилома, представляет собой эрозию или поверхностную блюдцеобразную язву круглых или овальных очертаний, с ровными краями, резко отграниченными от окружающих тканей. Образуется на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболочки (рис. 48). В основании первичной сифиломы пальпируется отчетливо выраженное уплотнение в виде более или менее тонкой пластинки либо в виде узловатого, массивного, хрящевой плотности инфильтрата. Воспалительных явлений в окружности нет. Гладкая, ровная поверхность первичной сифиломы имеет цвет сырого мяса и покрыта скудным серозным отделяемым, придающим ей своеобразный зеркальный блеск. Нередко в центральной части, реже на всей поверхности шанкра образуется плотный налет серовато-желтого цвета (цвета испорченного сала). Иногда в центре видны мелкие геморрагии. Неосложненная первичная сифилома не вызывает болевых ощущений и пальпация ее безболезненна.

Диаметр первичной сифиломы в среднем 10—20 мм, но изредка составляет около 2—5 мм (карликовый шанкр) или же, напротив, превышает 40—50 мм. Такие «гигантские» шанкры чаще всего наблюдаются на коже лобка, живота, мошонки, внутренней поверхности бедра, предплечья, подбородка. Шанкры, как правило, не имеют наклонности к периферическому росту, поэтому величина их в течение некоторого времени остается постоянной.

Одиночные и множественные шанкры встречаются примерно одинаково часто. Множественные шанкры возникают в нескольких соседних участках или в результате единовременного заражения (и тогда обычно имеют одинаковые размеры), или вследствие последовательных повторных заражений на протяжении инкубационного периода (в таких случаях они могут иметь различную величину). Иногда наблюдается одновременное возникновение шанкров на двух далеко отстоящих друг от друга частях тела, например на половых органах и красной кайме губ (биполярные шанкры). Наиболее часто первичная сифилома локализуется на половых органах; у мужчин — в венечной борозде, на головке полового члена, внутреннем и наружном листках крайней плоти; реже — на коже мошонки и лобка. Возможно расположение твердого шанкра на слизистой оболочке уретры, чаще всего губчатой части и ладьевидной ямке. Такой шанкр характеризуется ограниченным уплотнением в дистальной части уретры и сукровичным выделением из нее, а также типичным для сифилиса увеличением и уплотнением паховых лимфатических узлов. Окончательный диагноз устанавливается (как и при любой другой локализации шанкра) на основании обнаружения в отделяемом или в пунктате из лимфатических узлов бледных трепонем.

У женщин первичная сифилома локализуется или на наружных половых органах (большие и малые половые губы, часто в области задней спайки губ, клитор, уздечка половых губ), или на шейке матки, крайне редко — на стенках влагалища. Твердый шанкр шейки матки чаще располагается на передней (верхней) губе ее или вокруг отверстия матки и имеет вид резко ограниченной полулунной или кольцевидной эрозии с блестящей гладкой поверхностью мясо-красного цвета, без воспалительных изменений в окружности. Описаны твердые шанкры на слизистой оболочке канала шейки матки.

У мужчин и женщин нередко наблюдаются шанкры в области заднего прохода. Иногда они имеют вид характерной эрозивной или язвенной первичной сифиломы, но при расположении в глубине анальных складок принимают атипичную форму (см. далее).

Из внеполовых (экстрагенитальных) локализаций наиболее часты шанкры на красной кайме губ (рис. 49), околососковом кружке молочной железы, на миндалинах. Шанкры на губах, как и вообще на открытых участках кожи, обычно покрываются буроватой коркой; порой инфильтрат под шанкром губы бывает очень массивным, заметно приподнимая его над поверхностью кожи (гипертрофический шанкр). Первичная сифилома на соске молочной железы чаще представляет собой характерную эрозию или поверхностную язву полулунной формы, частично захватывающую и ареолу соска. Иногда шанкр на соске принимает щелевидный характер, охватывая полукольцом в виде углубленной и склерозированной канавки длиной 1—2 см основание соска, отличаясь от банальной трещины соска у кормящей женщины шириной поражения, уплотнением и безболезненностью. На миндалинах первичная сифилома имеет вид типичной резко ограниченной эрозии или поверхностной язвы, сопровождающейся уплотнением миндалины при отсутствии в окружности выраженных воспалительных явлений.

Этими примерами не исчерпываются все возможные локализации твердого шанкра. Практически могут наблюдаться самые странные случаи заражения, а тем самым и крайне разнообразные локализации первичной сифиломы. Так, описаны шанкры на пальцах рук (обычно медицинских работников), на конъюнктиве век и глазного яблока, на кончике носа, ушных раковинах, волосистой части головы, на коже затылка, спины, голеней, на подошве и т. д.

Несмотря на характерные клинические признаки, необычная локализация первичной сифиломы нередко затрудняет ее распознавание. Кроме того, затруднения в постановке диагноза возникают, если в

страница 74
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни" (2.79Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)