медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

м образом при дифференциальной диагностике доброкачественных (базальная мембрана сохраняется) и злокачественных (базальная мембрана отсутствует) опухолях эпидермиса, для выявления инвазии у предраковых дерматозов (базальная мембрана исчезает в местах инвазии).

Дерма. Основу собственно кожи составляет соединительная ткань, в которой преобладают пучки коллагеновых волокон. Как и расположенные между ними фиброциты, они хорошо выявляются при обычных окрасках. Другие структурные компоненты межклеточного вещества соединительной ткани кожи (эластические, аргирофильные волокна) и основное межуточное вещество выявляются специальными окрасками.

Для оценки волокнистых структур дермы вначале следует изучить их в неизмененной коже, так как без знания вариантов нормы трудно бывает выявить патологические изменения этих структур.

Коллагеновые волокна могут быть отечными, гомогенизированными, фиброзированными, склерозированными и гиалинизированными. При выраженном отеке пространства между пучками волокон не только расширяются, но и сами пучки расслаиваются на более тонкие. Большое диагностическое значение имеет обнаружение очаговой, в различной степени выраженной дезорганизации коллагена (кольцевидная гранулема, липоидный некробиоз, ревматоидные узелки). Эти изменения могут сопровождаться отложением муцина (кольцевидная гранулема) или жировой дистрофией (липоидный некробиоз).

В ряде случаев существенное значение для диагноза имеет состояние эластических волокон. Для их обнаружения применяются специальные окраски. Самой частой патологией эластических волокон является их исчезновение на ограниченных участках (ане-тодермия). Их отсутствие чаще всего указывает на прошедшее воспаление, особенно гранулематозное. Вновь образующиеся эластические волокна значительно тоньше нормальных и располагаются параллельно поверхности кожи (стрии) или образуют неправильной формы петли (красная волчанка). Иногда обнаруживаются утолщенные волокна, завитки из них, клубки (эластическая псевдоксантома). Доказать фрагментацию эластических волокон трудно, особенно на тонких срезах. В редких случаях эластолиза эластические волокна представляются короткими фрагментами или гранулами.

Сосочковый слой дермы вовлекается в патологический процесс при многих дерматозах, патоморфологическая основа которых часто локализуется глубже. В этих случаях сосочковый слой может иметь короткие, длинные, узкие, широкие, булавовидные или ветвящиеся сосочки. При ряде заболеваний они могут быть выражены слабо, отсутствовать или, напротив, значительно удлиненными и разветвленными, часто сосочки при этом отечны, в них может обнаруживаться меланин, гемосидерин, амилоид. Капилляры в сосочках могут быть расширенными или извитыми.

Субпапиллярная часть дермы включает в себя область расположения пре- и пост капиллярных сосудов. Она может не входить в зону основных патоморфологических изменений, располагающихся ниже. В этих случаях подсосочковая часть дермы может быть диффузно или периваскулярно отечна. О перивас-кулярном отеке свидетельствуют пустые пространства вокруг сосудов, а при наличии инфильтрата — пустоты, разделяющие его клетки. Эндотелий сосудов может быть набухшим или тонким, а сами сосуды расширены в различной степени. Их стенки MOiyr быть утолщены за счет пролиферации адвентициальных клеток или гиалинизированы. Застойные явления в коже определяются по расширенным венулам и капиллярам, просветы которых заполнены эритроцитами. О нарушении оттока свидетельствуют также расширенные лимфатические капилляры.

На субпапиллярном уровне вне сосудов могут обнаруживаться эритроциты. Их сочетание с гемосидерином свидетельствует о геморрагическом характере патологического процесса (поверхностный аллергический васкулит, гемосидерозы, острый каплевидный парапсориаз). Moiyr обнаруживаться макрофаги, содержащие гемосидерин или меланин (недержание пигмента, пойкилодермия, меланодермия, красный плоский лишай). Значительное количество меланофагов в сочетании с отсутствием меланина в базальном слое диагностируется как недержание пигмента, которое может быть идиопатическим и симптоматическим (меланодермии, красный плоский лишай, красная волчанка). Одиночные поли ну кле ары и лимфоциты, нередко обнаруживаемые на субпапиллярном уровне дермы, не имеют диагностической значимости. Вокруг капилляров в здоровой коже всегда имеются тучные клетки. Диагностировать их патологическую пролиферацию не всегда легко, так как при обычных окрасках идентифицировать эти клетки трудно; их выявляют специальными методами окрашивания.

В тех случаях, когда основной патологический процесс располагается в субпапиллярной части дермы, он представляет собой чаще всего так называемую простую хроническую воспалительную реакцию, для которой характерна периваскулярная, преимущественно лимфоцитарная, инфильтрация (дерматиты, экзема, токсидер-мии, нейродермит, псориаз и многие другие). Эта неспецифическая реакция может иметь определенное диагностическое значение только с учетом изменений в эпидермисе, которыми она обычно сопровождается, и клинической картины заболевания.

На субпапиллярном уровне дермы может быть обнаружена инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами и плазматическими клетками; мукоидное набухание, фибриноидные изменения и фибриноидный некроз стенок сосудов и окружающего их коллагена; лейкоцитоклазия, что характерно для поверхностных аллергических васкулитов.

При анализе изменений в сетчатом слое следует обращать внимание на топографию и клеточный состав инфильтрации, которая может быть периваскулярной, связанной с придатками кожи или диффузной, распространяющейся на различную глубину. В сетчатом слое преимущественно развиваются болезни, морфологической основой патологического процесса которых является острая (подострая) воспалительная реакция, гранулематозное воспаление и пролиферация опухолевых клеток. Определяет характер воспалительной реакции клеточный состав инфильтрации.

Острое воспаление характеризуется инфильтрацией из полинук-леаров. Большое количество нейтрофильных лейкоцитов указывает на гнойный островоспалительный характер процесса (пиодермии). Наличие в очаге острого воспаления макрофагов указывает на начало разрешения воспаления, а значительное количество фиброблас-тов — на активность восстановительных процессов. Для очага острого воспаления характерно также резкое расширение сосудов, стенки которых отечны, а эндотелий находится в состоянии набухания. Характерен также выраженный отек коллагена и частично его исчезновение.

Гранулематозное воспаление характеризуется клеточным полиморфизмом. Оно развивается либо как аллергическая реакция, либо как реакция на инородное тело.

При ряде воспалительных дерматозов обнаруживается инфильтрат, состоящий преимуществен© из клеток, мигрирующих из кровеносного русла: нейтрофильных и эозинофильных лейкоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток, а также гистиоцитов и активизировавшихся из них макрофагов.

Другая разновидность гранулематозного воспаления, представляющая собой реакцию гиперчувствительности замедленного типа в большинстве случаев на фагоцитированные микроорганизмы (туберкулез, сифилис, глубокие микозы), характеризуется инфильтрацией из лимфоцитов и гистиоцитов с их дериватами из системы фагоцитирующих мононуклеаров (эпителиоидные клетки, гигантские клетки типа Лангханса, гигантские клетки типа инородных тел).

Гранулематозное воспаление на инородные тела («гранулема инородных тел») характеризуется большими скоплениями гигантских клеток типа инородных тел, различным количеством гистиоцитов и отсутствием скоплений эпителиоидных клеток. Исключение составляет гранулематозное воспаление на такие инородные тела, как цирконий, бериллий и некоторые соли ртути, на которые развивается эпителиоидно-клеточная гранулема (аллергическая гранулема инородных тел).

Для некоторых заболеваний (кольцевидная гранулема, липоидный некробиоз, ревматоидные узелки) весьма характерна так называемая некробиотическая, или палисадная гранулема. Она распознается по очаговому повреждению соединительной ткани, палисадообразн© окаймленному инфильтратом, стетоящим преимущественно из гистиоцитов. Характер повреждения соединительной ткани в очагах поражения различен: от едва заметной метахрома-зии до некроза.

Наконец» при некоторых дерматозах (гангренозная пиодермия) в, дерме обнаруживается инфильтрация» состоящая из элементов острого» хронического и гранулематозного воспаления: нейтрофи-лов, эозинофилов, лимфоцитов» гистиоцитов» многоядерных гигантских клеток инородных тел, очагов некроза. В таких случаях диагностируется смешанно-воспалительная гранулема.

Лимфоциты, являющиеся основными клетками в очагах хронического воспаления» распознаются по маленькому круглому резко базофильному ядру, цитоплазма их почти не выражена,

Плазматические клетки представляют собой округлые или ою-идные клетки с эксцентрично расположенным ядром, содержащим грубые частицы хроматина; цитоплазма их базофильнаи. Наличие в инфильтрате плазматических клеток всегда указывает на хроническое течение воспалительной реакции. При некоторых заболеваниях отдельные плазматические клетки увеличиваются в размере, гомогенизируются, становятся эозинофильными. Такие плазматические клетки называют тельцами Русселя (риносклерома, сифилис, туберкулез).

Гистиоциты определяются по светлым» овоидной формы ядрам, похожим на ядро эндотелиальиой клетки и фибробласта. Границы самой клетки не определяются.

Макрофаги — гистиоциты, фагоцитирующие различные вещества, благодаря наличию которых в цитоплазме эти клетки сравнительно легко распознаются. Они могут содержать меланин, гемоси-дерин» липоиды.

Эпителиоидные клетки — распознаются по крупному овальному ядру с пылевидным хроматином и широкому ©боджу эозино-фильной цитоплазмы» не имеющей четких границ. Они обычно тесно прилегают друг к другу, образуя очаговые скопления (эпитв-лиоидно-клеточные бугорки).

Гигантские клетки типа Лангханса имеют очень крупные размеры (иногда их принимают за поперечный срез сосуда)» гомогенную эозинофмльную цитоплазму и много ядер» расположенных кольцеобразно или подковообразно по периферии клетки. Специальными окрасками в цитоплазме этих клеток могут быть обнаружены возбудители заболеваний (туберкулез, сифилис), а при хро-момикозе — без дополнительных окрасок.

Гигантские клетки типа инородных тел отличаются от клеток Лангханса еще более крупным размером и кучным расположением многочисленных ядер. Цитоплазма этих клеток может содержать липоиды (гигантские лмпофаги Тутона) или особые астероидные тельца, фрагменты эластических волокон, кристаллические и аморфные инородные вещества.

Количество тех или иных клеточных элементов, их взаимное расположение при разных дерматозах с гранулематозной морфологической основой различны, что существенно для диагностики. При некоторых заболеваниях преобладают разной величины скопления эпителиоидных клеток с вкраплениями лимфоцитов, единичных гистиоцитов и гигантских клеток типа Лангханса (сарко-идоз). Сочетание очаговых скоплений эпителиоидных клеток с инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами и гигантскими клетками типа Лангханса дает основания предполагать туберкулез кожи. Большое скопление гигантских клеток типа инородных тел характерно для гранулематозной реакции на инородное тело. Часто в этих случаях можно обнаружить само инородное тело, что облегчает диагностику. Определенное диагностическое значение в этих случаях имеет анамнез. Инородными телами могут быть эндогенные продукты (кератин, волос, жир, кристаллы мочевой кислоты), минералы (соли металлов, татуировка), растительные и животные продукты (масло, шовный материал, части насекомых и растений), синтетические вещества.

При диагностике аллергического гранулематозного воспаления следует учитывать не только клеточный состав инфильтрации, но и состояние инфильтрированной ткани. Образование этого типа гранулематозного воспаления практически всегда сопровождается повреждением предсуществующей ткани. Повреждение может быть казеозным некрозом (туберкулез кожи), фибриноидным некрозом (саркоидоз) или абсцессом (глубокие микозы), но может сразу не обнаруживаться, так как разрушение тканей самим грануле матозным инфильтратом временно маскируется продуктивным воспалением, которое на определенном этапе патологического процесса формирует даже избыток ткани. Недостаток ткани в этих случаях становится заметным только после разрешения гранулематозного процесса.

В пределах собственно кожи могут обнаруживаться различные опухоли как эпителиального, так и мезодермального происхождения. Эпидермальные опухоли, исходящие из покровного эпидермиса или придатков кожи, а также мезодермальные опухоли кожи различного гистогенеза распознаются сравнительно легко. Сложнее идентифицировать лимфоматозные пролифераты и некоторые метастатические карциномы.

Подкожный жировой слой. Состоит из жировых долек, разделяемых соединительнотканными перегородками из коллагеновых и эластических волокон. Жировые дольки объединяют крупные круглые клетки, содержащие жир. Цитоплазма в виде узкой полоски и овальное сдавленное ядро оттеснены к периферии клетки. В препаратах, прошедших через спирты, жир экстрагируется и жировая ткань представляется крупнопетлистой сетью. При необходимости сохранить жир используется формалиновая фиксация с последующей резкой срезов на замораживающем микротоме.

Изменения самой подкожной жировой клетчатки могут выражаться увеличением (ожирение), уменьшением (различные «истощающие заболевания»), вплоть до исчезновения, чаще всего после

патологических процессов, приводящих к ее гибели (индуративная эритема» узловатый васкули* Монтгомери), или после ее первичного повреждения (панникулиты Вебера — Крисчена и Ротманна —

Макам),

В подкожной жировой клетчатке могут развиваться многие заболевания, диагностика которых требует гистологического исследования: сифилис, туберкулез, глубокие микозы, пиодермии, васкулиты, панникулиты, олеогранулема, опухоли.

Преимущественное поражение подкожной клетчатки устанавливается уже при малом увеличении микроскопа, затем следует определить природу патологического процесса. Опухолевая природа устанавливается сравнительно легко. Затруднения могут возникнуть при гистогенетической верификации некоторых опухолей.

При диагностике воспалительных заболеваний следует учитывать топографическую связь инфильтрации со структурами подкожного жирового слоя: сосудами, жировыми дольками, междоль-ковыми перегородками, волосяными фолликулами, потовыми железами, что имеет диагностическое значение при некоторых дерматозах. Затем анализируется клеточный состав инфильтрации. В рассматриваемом слое кожи чаще локализуются заболевания, морфологической основой которых являются различные типы гранулематозного воспаления, реже острая или хроническая воспалительная реакция, диагностические признаки которых были описаны выше. В подкожной жировой клетчатке, так же как и в собственно коже, могут быть обнаружены очаги обызвествления.

ИММУННАЯ СИСТЕМА, ЕЕ ФУНКЦИЯ

И ПРИНЦИПЫ ИММУНОКОРРЕКЦИИ В ДЕРМАТОЛОГИИ

Современн

страница 13
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.06.2018)