медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ая клиническая иммунология, которая в 1973 г. признана ВОЗ самостоятельной дисциплиной, возникла на стыке трех наук: микробиологии, экспериментальной аллергологии и трансплантологии. В последние 15—20 лет эта медицинская специальность проникла во все разделы медицинской науки. От ее развития в настоящее время зависит развитие таких важных направлений практической медицины, как предупреждение и лечение некоторых инспекционных и паразитарных заболеваний человека; коррекция первичных и вторичных иммунодефицитных заболеваний, их диагностика; профилактика, диагностика и лечение аутоиммунных расстройств, аллергических заболеваний; снижение акушерской и мму но патологи и и связанной с ней пренатальной гибели плода и постнатальной детской смертности; создание специфической толерантности при трансплантации органов и тканей; иммунодиагностика и иммунотерапия опухолей; разработка новых защитных средств для борьбы с повреждающими иммунитет цито-статическими ядами, ионизирующими видами энергии и друга-ми биологическими, химическими и физическими воздействиями, связанными с профессиональными вредностями, предвиденными и непредвиденными стихийными бедствиями.

Известно, что многие кожные заболевания также связаны с патологическими процессами, развивающимися в иммунной системе. К ним относят аллергические кожные заболевания (экзема, атопический дерматит и др.), пузырные дерматозы, псориаз, склеродермия, красная волчанка. До сих пор обсуждаются вопросы о значении иммунных механизмов в патогенезе псориаза, так как разные формы этого заболевания влекут различные нарушения в функции тех или иных звеньев иммунной системы. Остается невыясненной и роль нарушений в иммунной системе при гемодермиях, несмотря на то что результаты именно иммунологических исследований легли в основу современных зарубежных классификаций лимфом кожи.

Не вызывает сомнения то, как важно на современном этапе врачу-дерматологу вооружиться знаниями в области клинической иммунологии, ибо без знания этого предмета невозможны правильное клиническое мышление, полноценная диагностика и адекватная терапия многих кожных болезней.

Система иммунитета (центральные и периферические органы, иммунокомпетентные клетки). Иммунная система человека и млекопитающих, как и сердечно-сосудистая, пищеварительная, эндокринная, нервная, является самостоятельной системой организма, взаимосвязанной в процессе жизнедеятельности с другими системами. Иммунная система осуществляет функцию надзора за генетическим постоянством внутренней среды организма, а также занимается распознаванием и уничтожением проникших извне чужеродных субстанций. В целом иммунная система — это совокупность всех лимфоидных органов и лимфоидных клеток тела; она распространена по всему организму, а ее клетки через кровоток и лимфоток постоянно циркулируют по всем органам и тканям. Общая масса этого диффузного органа у взрослого человека составляет 1,5—2 кг, а общее число лимфоидных клеток — порядка 1012.

В иммунной системе имеются центральные и периферические органы. К центральным органам у человека относятся тимус и костный мозг, от нормальной деятельности которых зависит правильное функционирование иммунной системы. К периферическим органам иммунной системы относятся селезенка, лимфатические узлы и лимфатические фолликулы пищеварительного и дыхательного тракта. Центральными действующими агентами иммунной системы являются клетки крови — лимфоциты. Лимфоциты человека разделяются на Т-лимфоциты (тимусзависимые лимфоциты), которые реализуют иммунный ответ клеточного типа, и В-лимфо-циты (бурсазависимые лимфоциты), которые реализуют иммунный ответ гуморального типа. Бурса, или сумка Фабрициуса, является центральным органом иммунитета у птиц, в ней созревают В-лим-фоциты. Подобного органа у человека не обнаружено, но термин «В-лимфоциты» остался. Кроме Т- и В-лимфоцитов, к иммунокомпетентным клеткам относят макрофаги и моноциты. Все лимфоциты происходят из лимфоидных стволовых клеток (LSC) костного мозга, а моноциты из миелопоэтических стволовых клеток (MSC) костного мозга.

Стволовые клетки (предшественники Т-лимфоцитов) проникают в тимус и там под влиянием тимических гормонов превращаются в Т-лимфоциты. Эти лимфоциты (пока они не покинули тимус) называют тимоцитами. После того как эти клетки выходят из тимуса, они проникают в тимусзависимые зоны периферических органов иммунитета и после контакта с чужеродными субстанциями (антигенами) приобретают антигенраспознающие рецепторы, затем покидают эти зоны, попадают в ток лимфы, а затем — в ток крови, где возможность контакта с антигенами возрастает.

Дифференцировка стволовых клеток в В-лимфоциты происходит в печени. Первыми маркерами В-лимфоцитов является появление на мембране этих клеток рецепторов иммуноглобулинов M(IgM); вторым этапом дифференцировки В-лимфоцитов является возникновение на их мембране рецепторов IgG. Другие ре-цепторные механизмы для синтеза иммуноглобулинов A, D, E(IgA, IgD, IgE) образуются путем аналогичного переходного механизма. Когда эти В-лимфоциты мигрируют в кровь и встречаются с антигенами, они дифференцируются в зрелые клетки, секретирующие антитела, эти клетки называются плазматическими, а часть В-лимфоцитов превращается в клетки памяти. Запуск превращения В-лимфоцитов в плазматические или клетки-памяти происходит при участии Т-лимфоцитов и Т-клеточных факторов либо без них путем прямого взаимодействия антигенов с рецепторным аппаратом В-лимфоцитов или с антителами. С этим связано происхождение таких иммунологических терминов, как «Т-зависимые иммунологические реакции» и «Т-независимые иммунологические реакции».

Дифференцировка таких иммунокомпетентных клеток, как моноциты, происходит в костном мозге. После проникновения в кровоток они становятся фагоцитирующими клетками, способными к делению. Проникая в ткани, моноциты превращаются в незрелые макрофаги, которые способны к делению, но, созревая, теряют эти свойства. Сливаясь, зрелые макрофаги образуют гигантские многоядерные клетки. Кроме этого, в процессе созревания макрофаги преобразуются в эпителиоидные клетки, которые в большом количестве встречаются при гранулематозных процессах.

Три типа зрелых Т-лимфоцитов (Т-помощники, Т-эффекторы, Т-супрессоры), три типа В-лимфоцитов (продуценты IgM, IgG, IgA) и макрофаги обеспечивают всю гамму специфических иммунологических реакций. Переработка антигена макрофагами необходима при первичном иммунном ответе, а вторичный ответ может протекать и без участия макрофагов. После переработки макрофагами антиген распознается Т-лимфоцитами-помощниками, которые включают в действие В-лимфоциты либо непосредственным воздействием на рецепторы В-лимфоцитов, либо опосредованно через макрофаги с помощью факторов, стимулирующих лимфоциты. После этого и происходит трансформация В-лимфоцитов в антителопродуценты или плазматические клетки. Т-супрессоры контролируют развитие иммунологических реакций, их функция заключается в том, чтобы вовремя блокировать цепную иммунологическую реакцию и на том или ином этапе останавливать продукцию антител. Таким образом, неадекватная выработка антител может быть следствием не только функциональной или количественной неполноценности В-лимфоцитов, но и дефектов в работе как Т-помощников, так и Т-супрессоров, которые являются регуляторами иммунологических реакций. Выработка аутоантител может быть следствием появления аутоагрессивного клона В-лимфоцитов или связана с недостаточной функцией Т-лимфоцитов супрессоров. Поэтому лечение аутоиммунных заболеваний весьма сложно, так как эти патологические состояния могут быть связаны не только с гиперактивностью В-лимфоцитов, но и с дефектом в функции Т-супрессоров, а противоопухолевый иммунитет, дефект которого рассматривается как качественная или количественная неполноценность Т-эффекторов, может быть связан с гиперфункцией Т-супрессоров. Становится очевидным, как важно для адекватной терапии оценить иммунный статус больного и рационально подобрать иммунокорригирующие препараты.

Неспецифические факторы иммунологической защиты. При изучении иммунологических реакций было выяснено, что между началом и окончанием их присходит включение ряда механизмов, которые не являются специфическими, но без них функция иммунной системы неполноценна. Эти эффекторные системы играют очень важную роль как при аллергических процессах, так и при аутоиммунных и иммунодефицитных заболеваниях. Эти факторы иммунологической защиты получили название неспецифических. К ним относятся фагоцитарная система, система комплемента, ин-терфероны, ингибиторы вирусной активности, лейкины, р-лизины. В процессе филогенеза эти системы возникли раньше Т- и В-систем иммунитета, однако только взаимодействие и правильная функция всех этих систем позволяют существовать таким высокоразвитым организмам, как млекопитающие.

Фагоцитоз — поглощение посторонних частиц клетками. Это явление было открыто в 1883 г. русским ученым И. И. Мечниковым. К клеткам-фагоцитам у человека относятся моноциты-макрофаги и гранулоциты (нейтрофилы, эозинофилы, базофилы). Фагоцитарная реакция состоит из фиксации чужеродных частиц на мембранах фагоцитирующих клеток, погружения их в цитоплазму и переваривания или лизиса захваченных частиц. У человека фагоцитоз связан в основном с защитой от микроорганизмов, кроме того, фагоцитарная реакция важна для переработки антигена и подачи его в иммуногенной форме лимфоцитам. Фагоциты играют ведущую роль в э4хфективной фазе иммуногенеза; они участвуют в атопических реакциях; дегрануляции базофильных грану-лоцитов и тучных клеток; в цитотоксических реакциях (собственно фагоцитоз, опсонизация); в реакциях иммунных комплексов и реакциях клеточного типа (хемотаксис, активация ферментных систем и их секреция).

Система комплемента состоит из 11 белков сыворотки крови, составляющих 9 компонентов. Это термолабильная ферментная система; ее биологическая активность заключается в усилении бактерицидных свойств сыворотки крови, фагоцитоза и внутриклеточного переваривания чужеродных субстанций, в активации цитолиза, хемотаксиса, иммунного прилипания и выделения клетками гистамина и анафилотоксина.

Интерфероны — группа низкомолекулярных термостабильных белков, которые синтезируются лейкоцитами и обладают противовирусной активностью. Наибольшую активность интерфероны приобретают в самом начале репродукции вируса.

Кроме интерферонов, в крови имеются ингибиторы вирусной активности. Они препятствуют контакту вируса с восприимчивыми клетками. Люди, в крови которых содержатся в достаточном количестве эти ингибиторы, отличаются высокой устойчивостью к вирусным инфекциям.

р-Лизины можно обнаружить в сыворотке крови после образования сгустка. Это термостабильные бактерицидные факторы, выделяемые тромбоцитами в процессе свертывания крови. Наибольшую бактерицидную активность проявляют в отношении анаэробов и спорообразующих аэробов.

Лейкины — термостабильные белковые фракции, выделяемые при распаде лейкоцитов. Наибольшую бактерицидную активность они проявляют в отношении стафиллококков и других грам-положительных микроорганизмов.

Необходимо помнить, что все эти бактерицидные свойства сыворотки крови проявляются только в присутствии комплемента, ' его инактивация приводит к резкому снижению, а иногда и полному исчезновению бактерицидной активности.

Методы оценки иммунного статуса человека. К настоящему времени накопилось большое количество исследований, отражающих изменение иммунного статуса человека при различных патологических состояниях и под влиянием проводимой терапии. Этот большой научно-практический материал получен благодаря тому, что, начиная с 1970 г., в клиническую практику вошли методы, позволившие охарактеризовать иммунную систему человека не только с качественной, но и с количественной стороны. Это было достигнуто с помощью тестов конкретной оценки Т-, В-систем иммунитета и неспецифических факторов защиты. Было выяснено, что недостаточная количественная или функциональная активность того или иного звена иммунитета вызывает иммунодефицитные заболевания, а гиперфункция одного из звеньев на фоне гипофункции другого — аутоиммунные процессы. Большую роль в расшифровке иммунопатологических состояний сыграли клинико-лабораторные методы функциональной и количественной оценки Т-лимфоцитов супрессоров и Т-помощников, отработанные в 1977—1978 гг.

Благодаря этим исследованиям внесена ясность в патогенез ряда хронических инфекционных, аутоиммунных, онкологических и аллергических заболеваний. Однако несмотря на достигнутые успехи, остается множество нерешенных вопросов, касающихся роли иммунной системы при целом ряде заболеваний, в том числе и тяже-лопротекающих дерматозов. Поэтому для решения вопроса рациональной и адекватной терапии кожных заболеваний необходимо проводить комплексную оценку иммунного статуса, включающего в себя оценку гуморального иммунитета (В-система), клеточного иммунитета (Т-система) и неспецифических факторов защиты.

Учитывая современный уровень знаний в области клинической иммунологии, ВОЗ (1981) предлагает следующие тесты для оценки иммунного статуса человека с учетом количественных и качественных характеристик иммунной системы.

1. Исследование гуморального иммунитета (определение концентрации иммуноглобулинов, величины циркулирующих антител после естественной или искусственной иммунизации; стимуляция биосинтеза иммуноглобулинов В-лимфоцитами в системе in vitro; исследование бласттрансформации В-лимфоцитов на специфические митогены, определение аутоантител и количественные тесты на содержание В-лимфоцитов в крови).

2. Исследование клеточного иммунитета (количественные и функциональные тесты определения в крови Т-лимфоцитов и их субпопуляций — хелперы, супрессо-ры, киллеры, кожные пробы на гиперчувствительность замедленного типа; изучение бласттрансформации Т-лимфоцитов с помощью специфических митогенов; растворимые медиаторы лимфоцитов и цитотоксическая активность лимфоцитов).

3. Исследование несиецифических факторов защиты (активность комплемента и концентрация его компонентов, фагоцитарная активность нейтрофилов, моноцитов, хемотаксический фактор, фактор, угнетающий миграцию макрофагов, нейтрофилов, определение различных ферментов моноцитов-макрофагов, нейтрофилов),

В соответствии с Меморандумом ВОЗ (1981) группа советских ученых во главе с академиком Р. В. Петровым предложила разделить иммунологические обследования на два уровня в соответствии с их практической значимостью, что также должно способствовать рациональному использованию тестов.

К первому уровню иммунологического обследования отнесены менее трудоемкие методы, не требующие затрат на дорогостоящие дефицитные реактивы и позволяющие получить результаты в течение двух суток (определение относительного и абсолютного числа лимфоцитов; Т- и В-лимфоцитов; концентрации иммуноглобулинов трех классов; титров изогемагглютининов и гетерофильных, бактериальных антител; прямой тест торможения миграции лейкоцитов на ФГА; кожные тесты гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин, стрептокиназу, кандидин и т. д.; определение общей гемо

страница 14
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.01.2018)