медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

литической активности комплемента С50; фагоцитарной активности нейтрофилов).

Ко второму уровню специального научно-исследовательского характера отнесены трудоемкие, доступные только для специализированных лабораторий тесты, требующие дорогостоящей аппаратуры и дефицитных реактивов (определение субпопуляций Т-лимфоцитов — хелперы, супрессоры, киллеры; функциональной актив4—936

97

Рис. 27. Розеткообразующие клетки. Окраска азуром и эозином. X 90.

ности регуляторных клеток — хелперов, супрессоров; реакции лим-фопролиферативного ответа на митогены, антигены и в смешанной культуре лимфоцитов — СКЛ; определение поверхностных иммуноглобулинов на В-лимфоцитах; продукция иммуноглобулинов В-клетками в культуре in vitro; оценка киллеров, определение компонентов комплемента и стадий фагоцитоза, развитие клеточного и гуморального иммунного ответа). Результаты перечисленных тестов второго уровня обследования могут быть получены в течение 4—7 сут.

Авторы указывают на то, что разделение иммунологических тестов на уровни имеет практическое значение и позволяет дифференцированно подходить к обследованию иммунной системы при различных патологических состояниях.

С середины 70-х годов нашего столетия появились исследования, авторы которых доказали, что на мембране нейтрофилов и других гранулоцитов периферической крови человека имеются рецепторы к Fc-фрагментам иммуноглобулинов и целому ряду компонентов комплемента. Кроме того, эти клетки несут на своей мембране маркеры к эритроцитам барана, подобно Т-лимфоцитам они способны к спонтанному розеткообразованию. На основании этого для расширения оценки иммунного статуса человека были разработаны методы разделения нейтрофилов на 3 основные популяции по их способности к спонтанному Hs-POK (рис. 27), комплементарному (Нс-РОК) розеткообразованию и нулевые нейтрофилы (Но), не образующие розетки. Описанию постановки этих методов

посвящен ряд методических рекомендаций. Авторы считают целесообразным включение теста нейтрофильного розеткообразования в первый уровень обследования больного, так как эти методы не трудоемки, их проведение не требует дорогостоящих импортных реактивов. Они могут быть объединены с постановкой тестов розеткообразования лимфоцитов.

Очень важным при учете количества розеткообразующих клеток оказался пересчет результатов, выраженных в относительных показателях (процент содержания), на абсолютные. Выводы, сделанные по относительному содержанию розеткообразующих клеток, могут привести к ошибке в интерпретации данных, так как при наличии у больного лимфоцитоза или лимфопении относительное число розеткообразующих клеток в пределах нормы, а абсолютные значения этих показателей будут совершенно разными.

Существование большого количества модификаций и огромного разнообразия методов определения числа Т- и В-лимфоцитов затрудняет сопоставление данных, полученных разными лабораториями. Для решения этих вопросов представляется перспективным использование моноклональных антител. В настоящее время используются следующие моноклональные антитела: для определения общего количества Т-лимфоцитов в крови — ОКТ-3, для выявления субпопуляций Т-хелперов — ОКТ-4, для выявления Т-супрессоров и цитотоксических лимфоцитов — ОКТ-8. В-лимфоциты дифференцируют моноклональными антителами ГСМ-1. Моноклональные антитела используются также для типирования лимфоцитов по системе HLA. Большое будущее имеет анализ иммуноком-петентных клеток с помощью лазерного клеточного сортера, который анализирует от 103—104 клеток в 1 с.

Иммунокорригирующие средства. Функция иммунной системы, как и любой другой, может нарушаться под влиянием эндогенных, экзогенных воздействий, а порой бывает связана с врожденными дефектами, которые передаются по наследству по рецессивному типу. Исправление дефектов в функционировании иммунной системы получило название иммунокоррекции. В целях иммунокоррек-ции прибегают к хирургическим методам воздействия — пересадке тимуса, эмбриональной печени, блока тимуса с грудиной, костного мозга. Все эти мероприятия предпринимают при врожденных дефектах иммунной системы, они требуют специально оснащенных лабораторий для подбора донора и, как правило, дают лишь временное улучшение.

В настоящем разделе не будут разбираться вопросы иммуно-коррекции, связанной с врожденной патологией иммунной системы, несмотря на то что она порой сопровождается кожной патологией. В представленной главе будет заострено внимание читателей на иммунокорригирующих средствах, которые используют для исправления развившихся на фоне тяжелопротекающих дерматозов вторичных иммунодефицитных состояний. Возможно и такое явление, как хронический дерматоз, возникающий на фоне уже сформировавшегося вторичного иммунодефицита и зависящий от

4*

99

него, однако когда больной обращается к врачу, выяснить, что первично, а что вторично, как правило, не представляется возможным, и врач при назначении иммунокорригирующих средств должен исходить из тех клинико-иммунологических данных, которые у него имеются.

Иммунокорригирующие препараты подразделяют на 3 группы: иммуностимуляторы, иммунодепрессанты, заместительные имму-нотерапические средства.

К иммуностимуляторам относятся следующие лекарственные средства: левамизол, тималин, тактивин, натрия нуклеинат, проди-гиозан, пирогенал, спленин, экстракт и взвесь плаценты, миелопид.

Необходимо помнить, что лечение иммунодепрессантами следует проводить под тщательным контролем периферической крови. При снижении числа лейкоцитов (менее 4000 в 1 мкл крови) дозу препарата уменьшают, а при снижении числа лейкоцитов менее 3000 в 1 мкл препарат отменяют.

Следует отметить, что некоторые лекарственные средства хотя и не относятся к иммунодепрессантам, но обладают побочным иммунодепрессивным действием. Длительное их использование в лечебных целях вызывает развитие вторичного лекарственного иммунодефицита.

К препаратам, обладающим побочными иммунодепрессивными свойствами, получившими название «слабые иммунодепрессанты», относят нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — производные орто-оксибензойной кислоты (сали-цилат натрия и ацетилсалициловая кислота или аспирин), производные антрониловой кислоты (мефенамовая и флуфенамовая кислоты); пиразолона (амидопирин, бутадион, анальгин, стампи-рин); индолуксусной кислоты (индометацин); пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен, супрофен); хинолиновые производные (делагил, мекаприн, атебрин, квинакрин, резохин, хлорохин, ниваквин).

По данным некоторых авторов, в опытах на животных, в системе in vitro и в клинических исследованиях длительное применение НПВП вызывает развитие вторичного лекарственного иммуноде-фицитного состояния. Их иммунодепрессивные свойства реализуются в основном за счет воздействия на процессы кооперации Т- и В-лимфоцитов в иммунном ответе. Наибольшей иммуноде-прессивной активностью обладают мефенамовая кислота и индометацин, которые оказывают тормозящее влияние на дифференци-ровку стволовых клеток. При обследовании больных в динамике лечения НПВП выяснилось, что через 10 дней после начала применения этих препаратов происходит уменьшение числа иммуноком-петентных клеток и снижение розеткообразующей функции нейтрофилов.

Антибиотики широкого спектра действия, антибиотики тетра-циклинового ряда, цефалоспорины, полу синтетические пеницил-лины, антрациклины и рифамицины, при длительном применении также вызывают развитие вторичных иммунодефицитных состояний. Некоторые из этих антибиотиков, например полусинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин), осуществляют иммунодепрессивную активность, препятствуя взаимодействию Т- и В-лимфоцитов, а цефалоспорины (цепорин, целлоспор) непосредственно воздействуют на иммунокомпетентные клетки, вмешиваясь в процессы размножения и снижая тем самым их количество; тетрациклины и антрациклины вызывают уменьшение биосинтеза антител.

Биологически активное вещество гепарин препятствует взаимодействию Т- и В-лимфоцитов в процессе иммунного ответа. Им-мунодепрессивное действие гепарина осуществляется путем ком-плексообразования гепарина с рецепторным аппаратом Т-, В-лимфоцитов и макрофагов. В результате этого процесса иммунокомпетентные клетки не распознают друг друга. Клиническое использование гепарина при таких аутоиммунных заболеваниях, как системная красная волчанка и склеродермия, основано именно на его иммунодепрессивном действии.

Следует помнить, что при назначении длительных курсов лекарственных препаратов, обладающих слабой иммунодепрессивной активностью, возможно развитие вторичного лекарственного имму-нодефицитного состояния. Поэтому указанную терапию необходимо проводить под постоянным контролем периферической крови, а при необходимости оценивать иммунный статус для включения в комплексную терапию иммуностимулирующих средств.

Заместительная иммунокорригирующая терапия включает в себя введение в организм больного готовых антител. К таким препаратам относят человеческий иммуноглобулин, у-глобулин и противостафилококковый донорский у-глобулин.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что многие хронические кожные заболевания развиваются на фоне патологического состояния иммунной системы, поэтому проведение адекватной иммуно-коррекции наряду со специфической терапией является необходимым лечебным мероприятием.

Принципиальные подходы к иммунокорригирующей терапии дерматологических больных. Решение вопроса о применении иммунокорригирующей терапии у больных с хронической кожной патологией необходимо начинать с обследования иммунного статуса пациента. Для правильного заключения обычно бывает достаточно провести иммунологическое обследование первого уровня, позволяющее выяснить, какое из звеньев иммунной системы наиболее сильно пострадало. После этого для адекватной терапии наряду с общепринятыми методами лечения того или иного дерматоза в схему терапии включают иммунокорригирующие препараты.

В целях индивидуального подбора адекватного иммунокорриги-рующего препарата и прогнозирования его терапевтической эффективности некоторые исследователи рекомендуют использовать тест определения розеткообразующих свойств лимфоцитов и нейтрофилов под воздействием лекарственных препаратов в системе in vitro. Для этого первоначально проводят выделение чистой популяции лимфоцитов и нейтрофилов из венозной крови больного по следующему методу. Из локтевой вены забирают 3,5—4 мл крови в пробирку и добавляют 75—100 ME гепарина. После отстаивания в течение 40—45 мин при комнатной температуре (-J- 18— 20 °С) образовавшуюся плазму отсасывают и разводят средой 199 в 2 раза. Затем с помощью пастеровской пипетки эту разведенную плазму наслаивают на градиент фикол-верографин (а= 1,077) в соотношении 3:1. Для приготовления градиента смешивают 24 части 9 % раствора фикола и 10 частей 34 % раствора верографина, сразу после наслоения смесь центрифугируют при 1500 об/мин (480g) в течение 30 мин. При таком методе разделения клеток крови можно проводить исследования как лимфоцитов чистой популяции, так и нейтрофилов. Для получения чистой популяции лимфоцитов их после центрифугирования собирают из кольцевого слоя над фиколом. Нейтрофилы же остаются в осадке, но так как в нем имеется примесь эритроцитов, то к осадку добавляют несколько капель дистиллированной воды и пипетируют в течение 20 с. Затем туда наливают 4—5 мл среды 199 и центрифугируют в прежнем режиме в течение 5 мин. «Надосадок» отсасывают, а осадок еще дважды отмывают средой 199 в том же режиме. В полученном осадке — 99 % нейтрофилов, а примесь других клеток составляет не более 1 %. Изучение розеткообразующих свойств лимфоцитов и нейтрофилов проводят по общепринятым методам, добавляя в культуру in vitro лекарственные вещества в различных концентрациях; время инкубации 30—60 мин. По проценту стимуляции розеткообразования или угнетению судят о действии препарата на иммунокомпетентные клетки пациента.

Изучение действия препаратов на иммунокомпетентные клетки больного можно проводить и в тесте бласттрансформации лимфоцитов. При этом способе в культуральную среду также добавляют в различной концентрации иммунокорригирующие препараты и по их тормозящему или стимулирующему действию на бласттранс-формацию прогнозируют рациональность применения лекарственных веществ. Однако сложность постановки реакции бласттрансформации, необходимость использования импортных митогенов и оборудования затрудняют внедрение этого метода в клиническую практику.

На примере иммунологического обследования больных разными формами псориаза и проверки эффективности иммунокорри-гирующих препаратов на розеткообразующие свойства нейтрофилов и лимфоцитов в системе in vitro ниже будут приведены принципиальные подходы к включению в схему лечения больных имму-нокорригирующих средств.

Оценка иммунного статуса первого уровня была проведена у следующих больных псориазом (табл. 1).

В результате проведенного иммунологического обследования было выяснено (табл. 2), что у больных ограниченным псориазом (ОП) не обнаружено поражения Т- и В-систем иммунитета, а наблюдается только снижение розеткообразующих свойств нейтроТаблица t. Распределение обследованных больных разными формами псориаза

Параметр ОП РП АП ПП

Число больиых:

мужчины

женщины Возраст, годы 26 15 11

20—58 25 16 9

18-61 24 17

21- 66 25 1

24-60

Условные обозначения: ОП ограниченный псориаз, РП — распространенный псориаз, АП — артропатический псориаз, ПП — пустулезный псориаз.

Таблица 2. Оценка иммунного статуса у больных разными формами псориаза

Группа больных Иммунологические показатели Предполагаемая им мунокоррекиия

Л T в Л о н [Is Не Но Ф

ОП РП АП ПП tl tl tl tl U till 1 1 II II II II II U U + 1 1 1 1 tl ft ft ft tv t 1 II 1 t tl II II t II Умеренная ИС Интенсивная ИС ИС + ИД ИС

Условные обозначения: Л — лимфоциты, Т — система иммунитета, В — система иммунитета, Ло - нулевые лимфоциты, Н нейтрофилы, Hs — спонтанные розеткообразующие нейтрофилы, 11с комплементарные розеткооб-разующие нейтрофилы, Но нулевые нейтрофилы, Ф — фагоцитоз; ИС иммуностимулирующая терапия, ИД иммунодепрессивная терапия; || — без изменения, | умеренное угнетение иммунологических показателей, t — умеренная стимуляция иммунологических показателей, || — интенсивное угнетение иммунологических показателей, ft — интенсивная стимуляция иммунологических показателей.

филов и некоторое уменьшение их фагоцитарной активности, т. е. у больных этой группы в основном затронуто звено неспецифической иммунологической защиты. У больных распространенным псориазом (РП) выявлено более глубокое поражение иммунной системы. У этих пациентов страдают практически все звенья иммунологической защиты. При пустулезном псориазе (ПП) на фоне резкого угнетения Т-звена иммунитета произошло умеренное снижение функции В-системы и увеличение числа нулевых лимфоцитов (Ло), которые не несут на своей мембране маркеров ни Т-, ни В-лимфоцитов. На фоне этих изменений у больных ПП произошло также резкое угнетение функции неспецифического звена иммунологической защиты, выражаю

страница 15
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.09.2018)