медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

бой порок развития мелких вен и капилляров, ведущий к утолщению стенок сосудов, стойкому их расширению или увеличению числа мелких сосудов. Указанные изменения кровеносных сосудов возникают внутриутробно, т. е. носят врожденный характер (сосудистый невус), но могут появиться в любой период жизни человека. Они изменяют свой цвет вплоть до полного исчезновения сосудистой окраски под влиянием диаскопии и самопроизвольному разрешению, как правило, не подвергаются. В противоположность телеангиэктазиям могут иметь место случаи врожденного недоразвития поверхностных кровеносных сосудов кожи, что ведет к образованию белых сосудистых пятен — «анемический невус».

Пятна от кровоизлияния принято называть геморрагическими. Последние возникают вследствие выхождения эритроцитов из кровеносных сосудов в окружающую соединительную ткань дермы или подкожной жировой клетчатки в результате повреждения (разрыва) кровеносного сосуда или повышения проницаемости сосудистой стенки. Окраска геморрагических пятен в ближайшие

5—936

129

сроки после их появления бывает красной, а затем постепенно меняет свой цвет, который последовательно переходит в синий, зеленый, желтый, светло-коричневый, темно-коричневый, грязно-серый. Через 2—3 нед, иногда раньше (в зависимости от размера пятен и глубины их залегания), геморрагические пятна исчезают бесследно. По величине и форме их принято разделять на пете-хии (petechiae) — точечное кровоизлияние; пурпуру (purpura) — кровоизлияния величиной до 1—2 см; экхимозы (ecchymoses) — кровоизлияния больше 2 см; линейные кровоизлияния (vibicis); кровоподтеки (sugiliatio). При надавливании на геморрагические пятна цвет их почти не изменяется.

Пигментные пятна образуются в результате изменения содержания меланина в коже, количество которого может увеличиваться (гиперпигментированные пятна) или уменьшаться (депигментированные пятна).

Гиперпигментированные пятна могут быть врожденными (пигментный невус), возникать самопроизвольно (веснушки, хлоазмы, пятна при болезни Реклингхаузена и т. п.) или после приема некоторых лекарственных препаратов (акрихин, серебро, висмут и др.) в результате проникновения в эпидермис грибков (отрубевидный лишай, эритразма), а также оставаться после перенесенных поверхностных воспалительных процессов (дерматиты, флеботодер-мии, сифилиды и др.). Форма гиперпигментированных пятен может быть различной: мелкопятнистая при веснушках, после поверхностных фолликулитов, укусов площиц; крупнопятнистая — при хлоазмах, болезни Реклингхаузена и др.; очаговая и разлитыми — при варикозном симптомокомплексе, склеродермии, лекарственной токсидермии, эритематозе и пр. Гиперхромии более обширных размеров носят название меланодермии (токсическая меланодермия, меланодермия при пеллагре, болезни Аддисона, солнечный загар и т.п.). Цвет гиперпигментированных пятен может быть от светло-желтого до коричневого или иметь цианоти-ческую, вплоть до синей, окраску. Например, голубой невус и монгольские пятна могут иметь синевато-серую или темно-синюю окраску, а гиперпигментированные пятна от укуса площиц имеют аспидно-серый цвет. Нередко интенсивность окраски гиперпигментированных пятен в пределах очага поражения неоднородна, вследствие чего может наблюдаться точечный или сетевидный пестрый рисунок.

Что касается пятен, возникающих от отложения в коже окра- 4 шенных инородных веществ, то цвет их и форма зависят от самого вещества и характера введения. Например, аргирия или желтая окраска кожи от каротина иногда поражает значительные участки кожи. Отложение в коже частиц угля, пороха имеет точечный или мелкопятнистый характер. То же самое следует сказать и об искусственном введении в кожу красящих веществ (татуировка), как известно, формирующих самые разнообразные рисунки на коже.

Депигментированные или гипопигментированные пятна, так же как и гиперпигментированные, могут быть врожденными (альбинизм), возникать самопроизвольно (витилиго), развиваться в очагах склеродермии, нейродермита, на рубцах или оставаться на местах бывших очагов поражения, например при псориазе, сифилидах, отрубевидном лишае и других дерматозах.

Окраска депигментированных пятен бывает меловидной, цвета слоновой кости или розовато-белой. Лишенные пигмента очаги поражения могут быть диффузными и занимать обширные участки кожи (альбинизм, распространенная форма витилиго) или ограниченными мелкопятнистыми (сифилитическая лейкодерма, мелкие пятна при витилиго и пр.).

Волосы в пределах очага депигментации также лишены пигмента и окрашены в белый цвет. Депигментированные пятна, например при витилиго, или гипопигментированные при отрубевидном лишае особенно четко выступают в летнее время, когда окружающая кожа под влиянием инсоляции становится гиперпигмен-тированной; в зимнее время эти различия менее выражены. Иногда депигментированные пятна приходится дифференцировать с анемичным невусом. Последний не бывает чисто белой окраски, а лишь несколько бледнее окружающей кожи. Для его распознавания целесообразно вызвать гиперемию окружающей кожи (растиранием кожи щеткой). Что касается локализации депигменти-рованных пятен, то, за исключением очагов сифилитической лейкодермы (задняя часть шеи), никакой закономерности не прослеживается,

В заключение необходимо подчеркнуть, что в пределах де-пигментированных пятен кожный рисунок, температура и другие физиологические процессы не изменены. Лишь в очагах лейко-меланодермии при проказе имеется потеря чувствительности, о чем всегда нужно помнить при проведении дифференциальной диагностики депигментированных пятен.

Волдырь (urtica) представляет собой бесполостной элемент островоспалительного характера. Он развивается вследствие расширения капилляров сосочкового слоя дермы, повышения их проницаемости и выхода через сосудистую стенку безбелкового серозного экссудата [Шапошников О. К., 1962], который в дальнейшем сдавливает сосуды. В результате этого на поверхности кожи внезапно развиваются ограниченные различной формы и величины подушкообразные плотноватые образования, возвышающиеся над уровнем кожи.

Уртикарные элементы вначале имеют розовато-красную окраску из-за наступающего расширения сосудов сосочкового слоя дермы, но вскоре они бледнеют вследствие сдавления экссудатом кровеносных сосудов и развития сложных гистаминергических и холинергических процессов в зоне развития волдыря. Таким образом, в типичном случае развивающийся уртикарный элемент имеет бледную фарфорово-белую окраску, окруженную по периферии розовато-красным ободком.

5* 131

Волдырь исчезает так же быстро, как и появляется, но в некоторых случаях может существовать довольно длительное время (urticaria perstans). Обычно элементы имеют выраженную тенденцию к периферическому росту и слиянию между собой с образованием кольцевидных, гирляндоподобных, извилистых форм, напоминающих географическую карту.

В редких случаях вследствие резко выраженного экссудатив-ного процесса на поверхности волдыря может образоваться пузырек или даже пузырь, наполненный серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Возникновение волдыря, как правило, сопровождается зудом, при этом он не прекращается все время, пока существует элемент. Нередко развитие уртикарных высыпаний сопровождается подъемом температуры, общим недомоганием.

Волдыри являются основным морфологическим элементом крапивницы, возникают при сывороточной болезни, ангионевротиче-ском отеке Квинке и при целом ряде дерматозов (токсикодермии, герпетиформном дерматите Дюринга, флеботодермии и др.). У некоторых лиц волдыри возникают на внешне неизмененной коже после незначительного механического раздражения (аутографизм, или urticaria facticta).

При разрешении волдыря изменений на коже не остается, за исключением в редких случаях пигментации (urticaria cum pig-mentatione).

Пузырек (vesicula) — представляет собой полостное образование, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость, возвышающееся над уровнем кожи в виде полушаровидного круглой формы элемента величиной 1,5—5 мм. Однако в ряде случаев, например при дисгидрозе, пузырьки могут не возвышаться над уровнем кожи, а как бы просвечивают, находясь с ней на одном уровне. Это зависит от глубины залегания пузырька и анато-мо-гистологических особенностей кожи (толщины рогового слоя). Обычно вследствие отека, являющегося особенностью развития пузырька, он расположен на эритематозном основании (герпес, экзема и др.). В ряде случаев в силу анатомо-гистологических особенностей кожи (выраженного рогового слоя в области ладоней и подошв) и глубины залегания пузырька последний может располагаться на неизмененной коже или просвечивать сквозь нее наподобие саговых зерен (дисгидроз). Пузырьки обычно возникают в большом количестве, имеют тенденцию к слиянию между собой, образуя многокамерные элементы небольших размеров (в отличие от пузырей). Они могут развиваться группами (герпети-формные пузырьки), возникать на поверхности узелков (при строфу люсе, почесухе) или быть единичными (при дисгидрозе).

Полость пузырька может располагаться внутриэпидермально под роговым слоем и внутри шиповатого слоя эпидермиса или подэпидермально между базальной мембраной и сосочковой частью дермы. После того как пузырек лопается, на его месте остается эрозия, по своим размерам соответствующая пузырьку.

Содержимое же его быстро ссыхается, превращаясь в корку. В некоторых случаях, например при экземе, экссудат продолжает выделяться со дна пузырька, не ссыхаясь, подобно жидкости, выделяющейся из родника. Это приводит к мокнутию, захватывающему нередко большие участки кожи, на которой имеется масса слившихся пузырьков.

В других случаях, например при простом герпесе, эрозивные участки на месте бывших пузырьков образуют поли циклические очертания, а при опоясывающем лишае они располагаются группами, линейно по ходу нервов, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. После разрешения пузырька изменений на коже не остается.

Непосредственной причиной образования пузырьков является межклеточный отек (спонгиоз), который разрывает связь между клетками шиповатого слоя эпидермиса, подвергающимися дистрофическим изменениям. С.Т.Павлов (1969) подчеркивает, что образованию пузырьков предшествуют изменения клеток эпидермиса. Последние округляются, увеличиваются в размерах и подвергаются вакуольной или баллонирующей дегенерации.

Пузырь (bulla) — это ограниченное полостное образование, содержащее жидкость (диаметр 0,5—7 см и более), выступающее над уровнем кожи, имеющее резкие границы, округлые или овальные очертания.

В большинстве случаев пузыри бывают однокамерными, о чем свидетельствует быстрое спадение их после прокола. Однако при слиянии между собой нескольких пузырей или крупных пузырьков (например при дисгидрозе, буллезной эпидермофитии) могут возникнуть многокамерные пузыри.

В ряде случаев пузыри имеют неправильные очертания и могут повторять формы и размеры, соответствующие площади действующего экзогенного раздражителя (например, при ожогах, токсическом действии некоторых растений и т.д.). Покрышка пузырей может быть напряженной или дряблой. Содержимое их бывает серозным, кровянистым или гнойным. Пузыри подобно пузырькам могут располагаться на воспалительном основании и тогда они окружены зоной гиперемии (например, при буллезной форме герпетиформного дерматита Дюринга, буллезной форме рожи, при многоформной экссудативной эритеме, токсидермии и т.п.).

В других случаях (вульгарная, листовидная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз, пемфигоид Левера, травматические пузыри и т. п.) они возникают на внешне неизмененной коже. Полость пузыря располагается внутриэпидермально и под-эпидермально. Внутри эпидермиса пузырь может находиться сразу же под роговым слоем (субкорнеальный пузырь при листовидной пузырчатке, субкорнеальном пустулезе) и внутри шиповатого слоя, в средних или нижних его отделах. Полость подэпидермального пузыря располагается между базальной мембраной и сосочковым слоем дермы (герпетиформный дерматит Дюринга, пемфигоид •Левера, врожденный буллезный эпидермолиз и др.). Место расположе ни я пузырей, определяемое при гистологическом исследовании, имеет исключительно важное диагностическое значение, так как целому ряду дерматозов свойственно определенное расположение полости пузыря (внутри- или подэпидермально); при этом важное диагностическое значение имеет место расположения полости пузыря и в эпидермисе.

Пузыри могут возникать в результате действия экзогенных и эндогенных факторов. Однако каковы бы ни были этиологические факторы, главное значение в механизмах образования внут-риэпидермального пузыря принадлежит предварительному дегенеративному повреждению эпителиальных клеток (баллонирующая и ретикулярная дегенерация), утрате связей между клетками, развитию спонгиоза и акантолиза [Машкиллейсон Л. Н., 1961; Павлов С. Т., Торсуев Н. А, и др., 1979, и др.]. Именно акантолиз и основанный на этом явлении феномен П. В. Никольского (отторжение эпидермиса при механическом действии на него как в зоне очага поражения, так и вне ее) являются отправным клиническим дифференциально-диагностическим критерием истинной пузырчатки и других пузырных дерматозов.

Подэпидермальные пузыри образуются вследствие отека в сосочковой части дермы и нарушения структуры базальной мембраны (изменение основного вещества соединительной ткани и распад аргирофильных волокон). Именно изменение базальной мембраны позволяет скопившемуся экссудату отслоить эпидермис от сосочковой части дермы, что наблюдается при многих дерматозах (экссудативная многоформная эритема, буллезная токсикодермия, буллезная форма рожи, пеллагра и т. п.).

При разрешении пузыря покрышка его лопается и образуется эрозия, по краям которой имеются обрывки покрышки пузыря. Особенно быстро вскрываются пузыри при локализации на слизистой полости рта и в местах естественных складок. Оставшиеся эрозивные поверхности при тех или иных дерматозах могут долго не эпителизироваться (вульгарная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз и др.). При целом ряде других дерматозов содержимое пузыря быстро ссыхается в корку, после отторжения которой никаких следов не остается. Однако в случае подэпи-дермального расположения пузыря в результате повреждения сосочкового слоя дермы на месте пузырей могут остаться рубцы (врожденный буллезный эпидермолиз, пузыри при порфириновой болезни, при ожогах и т. п.).

Пустула, или гнойничок (pustula), — полостное образование, заполненное гнойным содержимым. Величина пустулы 1,5—5 мм в диаметре, форма ее может быть шаровидная, конусообразная, плоская. По глубине расположения пустулы делятся на поверхностные, расположенные в пределах эпидермиса, и глубокие — находящиеся в дерме. Поверхностные множественные пустулы, содержимое которых быстро ссыхается в корочки, по отторжении которых остается лишь временная пигментация, носят название импетиго. Пустулы, развивающиеся вокруг волосяного фолликула, называют фолликулитами. Последние имеют вид конусообразного гнойничка, вокруг которого видна зона эритемы. Если подобные образования проникают в устье волосяного фоллик

страница 19
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)