медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ула и в центре пронизаны волосом, то оно носит название остиофолликулита. Фолликулиты могут быть поверхностными, если пустулы располагаются только в верхней части волосяного фолликула, и глубокими, когда гнойный процесс захватывает глубокие части волосяного фолликула, находящегося в дерме. В этих случаях на поверхности кожи образуются яркая краснота и болезненный инфильтрат (фурункул). Глубокий фолликулит в отличие от поверхностного оставляет после себя рубец.

Пустулу, развивающуюся в дерме, называют эктимой. Иногда эктима покрывается улиткообразными слоистыми корками вследствие продолжающегося нагноительного процесса. Такая эктима носит название рупии. При разрушении покрышки эктимы или насильственном отторжении корки рупии образуется глубокий дефект — язва, при заживании которой, как правило, остается рубец. Гнойнички, расположенные вокруг сальных желез, называются акне. Они имеют конусовидную форму и могут располагаться поверхностно (вокруг выводных протоков сальной железы) и глубоко в дерме — при вовлечении в процесс сальной железы. В последнем случае при разрешении акне образуется язва и остается рубец. Поверхностные акне после разрешения изменений на коже не оставляют.

Основной причиной возникновения гнойничков являются патогенные микроорганизмы — стафилококки и стрептококки.

Развитию пиогенного процесса способствует снижение защитных сил организма больного, обусловленное гиповитаминозом, нарушением иммунологических процессов и др.

К разновидностям гнойничка с гистологических позиций следует отнести многокамерную пустулу Когая [Цветкова Г. М., Мордовцев В. Н., 1986J, встречающуюся при пустулезном псориазе, болезни Рейтера, акродерматите Аллопо, герпетиформном импетиго, гонорейном кератозе и других патологических процессах.

Узелок, или папула (papula), — это бесполостное, поверхностно расположенное, выступающее над уровнем кожи образование плотной или мягкой консистенции, обычно подвергающееся обратному развитию без образования рубца.

Папулы могут быть воспалительными и невоспалительными. Воспалительные папулы обусловлены развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширением сосудов и ограниченным отеком. Обычно окраска таких папул при надавливании бледнеет. Воспалительные папулы встречаются при многих дерматозах: экземе, псориазе, вторичном сифилисе, нейродермите, красном плоском лишае и др.

Папулы невоспалительного характера обусловлены разрастанием эпидермиса (например, обыкновенные бородавки), отложением в дерме патологических продуктов обмена (холестерин, амилоид, слизь, кальций и др.) или разрастанием ткани дермы

(папиллома). В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса, в отдельных слоях кожи принято различать папулы дермальные, эпидермальные и смешанные — эпи-дермально-дермальные. Несмотря на то что подобное деление носит условный характер, клинико-морфологический анализ показывает, что целый ряд дерматозов характеризуется подобной градацией папуллезных элементов. Например, для большинства дерматозов, сопровождающихся воспалительными папулами, последние характеризуются изменением как в эпидермисе, так и в дерме, т. е. являются эпидермально-дермальными (красный плоский лишай, экзема, нейродермиты и др.). Преимущественные изменения в дерме (дермальные папулы) характерны для папулезных сифилидов, туберкулидов, многоформной экссудативной эритемы и других дерматозов, а также при отложении в дерме патологических продуктов обмена (ксантомы, амилоидный лихен, микседематозный лихен),

Эпидермальные папулы можно наблюдать при некоторых формах псориаза, при обыкновенных и плоских бородавках, остроконечных кондиломах и т. п. Как указывает Г. М. Цветкова (1983), в гистологическом отношении в основе эпидермальных папул лежит пролиферация клеток эпидермиса (псориаз, базалиома и др.) или увеличение их объема в результате отечных или дистрофических изменений (экзема). При папулах дермального происхождения (например, сифилитических папулах, папулах при лекарственных сыпях и др.) наблюдается отек дермы, воспалительная инфильтрация. Примером дермо-эпидермальной папулы может служить папула при красном плоском лишае, когда гиперпластические процессы в эпидермисе, сопровождающиеся гиперкератозом, сочетаются с выраженной инфильтрацией в дерме, имеющей полосовидный характер. Папулы могут иметь различную величину. Среди них различают милиарные (диаметр 1 —1,5 мм), лентику-лярные (диаметр 2—Змм), нуммулярные (диаметр 2—Зсм) и более крупные по размеру папулы — бляшки. Последние образуются вследствие слияния между собой отдельных папул.

Папулы могут иметь различную форму и очертания: они могут быть заостренными и иметь конусовидную форму (при болезни Девержи), уплощенными сверху (красный плоский лишай, нейродермит, плоские бородавки и др.), плоскими, линейно расположенными (лентикулярные сифилиды), полигональными (многоугольными) с пупкообразным вдавлением (красный плоский лишай), округлой, полушаровидной формы и др.

Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками. Последние при некоторых дерматозах плотно прикреплены и с трудом отторгаются (болезнь Девержи и др.), при других (каплевидный парапсориаз, псориаз и др.) чешуйки довольно легко отторгаются.

На поверхности папул может быть вдавление и прослеживаются серые полоски (сетка Уикхема при красном плоском лишае) или поверхность их покрыта плотными гиперкератотическими

бородавчатоподобными наслоениями (бородавчатый красный лишай, бородавчатый туберкулез кожи, болезнь Дарье и др.).

В ряде случаев на папулах располагаются другие морфологические элементы (пузырьки, пустулы). В подобных случаях говорят о папулах сложного строения: папуло-везикулезных, папуло-пустулезных элементах. При некоторых дерматозах (папуло-некротический туберкулез, некоторые формы аллергического вас-кулита кожи) папулы сопровождаются некротическим процессом или геморрагическими изменениями и изъязвляются; тогда на их месте может развиться рубец. При локализации папул в складках, местах трения отмечается избыточный их рост и на поверхности папул развиваются вегетации. Вегетирующие папулы имеют тенденцию к слиянию, образуя кондиломы.

Ярким примером таких кондилом являются широкие кондиломы при вторичном сифилисе.

Наклонность к периферическому росту и слиянию папул — довольно частое явление при многих дерматозах (псориаз, нейродермит, экзема, красный плоский лишай и др.). В отдельных случаях папулы, разрастаясь по периферии, в центральной части рассасываются, что приводит к образованию кольцевидных фигур (сифилис, красный плоский лишай).

Цвет папул может быть самым разнообразным, от розовато-красного, желтовато-серого, цианотического, ливидного, черного до цвета нормальной кожи.

Бугорок (tuberculum) — бесполостное образование, возникающее вследствие развития в дерме воспалительного инфильтрата гранулематозного строения. При тех или иных заболеваниях бугорки характеризуются гистологическими особенностями, имеющими нередко решающее диагностическое значение для туберкулеза, лепры, сифилиса. Для бугорков характерно наличие гранулем, состоящих из эпителиоидных лимфоидных клеток с примесью гигантских клеток, т. е. туберкулоидное строение бугорка. Для туберкулезного бугорка характерно образование вокруг эпите-лиоидно-клеточной гранулемы лимфоцитарного вала и казеозного некроза в центре бугорка с последующим размягчением и замещением соединительной тканью. Для сифилитической гранулемы характерно наличие большого количества плазматических клеток и фибробластических элементов. При туберкулоидной лепре бугорок построен по типу туберкулезного, однако некроз в нем никогда не развивается [Цветкова Г. М., 19831. Бугорки, особенно в начале своего развития, по величине, цвету, консистенции имеют большое сходство с узелками. Они представляют собой элементы, незначительно возвышающиеся или находящиеся на одном уровне с окружающей кожей, при этом залегают глубоко в дерме. Диаметр бугорков — от 3—5 мм до 2—3 см. Цвет их бывает от розовато-красного до желто-красного, медно-красного, бронзового, цианотического. При диаскопии цвет бугорков может изменяться (туберкулезные бугорки). По консистенции бугорки бывают плотными или тестоватыми. Таким образом, важной характеристикой бугорка с точки зрения диагностики является определение сопротивляемости элемента давлению пуговчатого зонда. Например, при туберкулезных бугорках вследствие разрушения эластической ткани пуговчатый зонд легко проваливается, вызывая кровотечение, или при легком надавливании оставляет ямку (симптом А. И. Поспелова). Цвет и консистенция бугорков так же, как и гистологическая характеристика, имеют важное диагностическое значение. Бугорки обычно резко отграничены от окружающей ткани. Они возникают на ограниченных участках кожного покрова, имеют тенденцию к группировке. При этом в одних случаях они располагаются близко друг к другу, но не сливаются между собой (сифилис), в других (туберкулез) они сливаются, образуя ограниченный инфильтрат. В отличие от узелков на месте бугорков остается рубец (в случае его распада с образованием язвы) или рубцовая атрофия (при рассасывании бугоркового инфильтрата).

Узел (nodus) — ограниченное уплотнение размером от лесного ореха до куриного яйца и более, округлой или овальной формы, расположенное в глубоких отделах дермы и подкожной жировой клетчатки. Узлы могут быть обусловлены развитием различных патологических процессов. Чаще всего они связаны с воспалением (воспалительные узлы). При этом некоторые дерматозы характеризуются острым развитием узлов (узловатая эритема, инфекционные заболевания). При многих других хронических инфекционных заболеваниях узлы характеризуются подострым или хроническим течением (сифилитические гуммы, скрофулодерма, леп-рома и др.).

Кожа над узлами воспалительного происхождения окрашена в различные оттенки красного цвета, за исключением ревматоидных узлов или начальных этапов развития сифилитических гумм, над которыми цвет кожи может быть не изменен.

При одних дерматозах узлы резко очерчены от окружающей ткани (сифилитические гуммы, скрофулодерма), при других (узловатая эритема, панникулиты и др.) они не имеют резких границ. В начале своего развития, например при сифилитической гумме, узел может не возвышаться над уровнем кожи, а лишь определяется при пальпации, но по мере своего развития он четко контурируется и возвышается, нередко значительно, над уровнем кожи.

То же самое можно сказать о связи узла с окружающими тканями. При остром воспалительном течении (например, при узловатой эритеме) узлы с момента развития плотно связаны с эпидермисом. При хронических инфекционных процессах (например, сифилитические гуммы) в начале своего развития узел может свободно располагаться в глубоких отделах дермы: он подвижен при пальпации по отношению к эпидермису. Консистенция узлов может быть мягкой, например при колликвативном туберкулезе, или плотноэластической (сифилитические гуммы, лепромы).

Течение воспалительных узлов при различных дерматозах неодинаковое. Например, при узловатой эритеме, узловатых васкулитах, неизъязвленной форме уплотненной эритемы Базена, при озноблениях и других дерматозах узлы могут разрешаться бесследно. В других случаях, особенно при хронических инфекционных процессах (сифилитическая гумма, колликвативный туберкулез, язвенная форма индуративной эритемы, лепрома, глубокие микозы и др.), узлы изъязвляются и заживают рубцом. При рассасывании неизъязвившихся, спаянных с кожей узлов, например при панникулите, могут оставаться участки западения без поверхностной рубцовой атрофии.

Г. М. Цветкова (1983) подчеркивает, что по гистологической структуре узел, как и бугорок, можно отнести к инфекционным гранулемам. Однако в отличие от последнего узлы крупнее и расположены гораздо глубже.

Гумма при сифилисе морфологически представляет собой очаг коагуляциоиного некроза, окруженного эпителиоидными и гигантскими клетками типа клеток Лангханса или инородных тел, лим-фоидными и плазматическими клетками. Узел колликвативного туберкулеза гистологически характеризуется образованием неспецифического абсцесса в центре с последующим расплавлением всех слоев кожи.

Ревматический узел гистологически характеризуется в центре фокусами фибриноидного некроза с окружающими его полисадо-образными фибробластами и гистиоцитами.

При узловатой эритеме в подкожной жировой клетчатке имеет место диффузная инфильтрация лимфоидными клетками с примесью нейтрофильных лейкоцитов, но плазматические клетки отсутствуют. При этой форме узлов происходят значительные изменения кровеносных сосудов (альтерация, пролиферация эндотелия).

Гистологическая картина узлов при спонтанном панникулите характеризуется инфильтратом в подкожной жировой клетчатке, состоящим из лимфоидных и гистиоидных элементов. Располагаясь между жировыми клетками, элементы инфильтрата сначала изолируют их друг от друга, а затем, сдавливая, нарушают функцию жировых клеток, что приводит к их гибели. При этом обнаруживаются крупные клетки с жировыми каплями в цитоплазме — пенистые клетки [Вербенко Е. В., 1983].

При некоторых заболеваниях узлы могут носить невоспалительный характер (липомы, фибромы, узловатая микседема). Точнее сказать, некоторые формы соединительнотканных опухолей, как доброкачественных, так и злокачественных (саркома), имеют форму узлов. При этом кожа над узлами подобного происхождения не изменена.

ВТОРИЧНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ СЫПИ

Дисхромии кожи (dischromia cutis) — это нарушения пигментации, возникающие на месте разрешившихся первичных морфологических элементов (узелков, пузырьков, пузырей, гнойничков и т.д.) или вторичных элементов (эрозивно-язвенных очагов). Различают вторичные гиперпигментации, де- и гипопигментации.

Гиперпигментации на месте бывших первичных элементов образуются вследствие отложения пигмента меланина и кровяного .пигмента гемосидерина (при геморрагических пятнах на месте укусов платяных вшей, вследствие воздействия слюны паразита на гемоглобин разрушившихся эритроцитов и др.). Уменьшение меланина в коже лежит в основе вторичных гипо- или депигмен-тированных пятен, известных под термином «вторичная лейкодерма».

Вторичные нарушения пигментации локализуются на участках бывших первичных элементов и соответствуют их величине и форме. Вторичные гипер- и гипопигментации исчезают бесследно.

Чешуйка (squama) представляет собой разрыхленные отторгающиеся клетки рогового слоя эпидермиса. Отторжение их происходит постоянно как физиологический процесс в неизмененном эпидермисе в результате трения одежды, действия мыла, воды и т. д. В подобных случаях отторжение роговых пластинок происходит незаметно. При различных патологических процессах, развивающихся на месте первичных морфологических элементов сыпи, чаще всего воспалительного характера (пятен, узелков, бугорков и т.д.), или возможно как основной ведущий симптом заболевания (ихтиоз), чешуйки становятся хорошо заметны невооруженным глазом. Цвет чешуек может быть от блестяще-белого до буровато-желтого и даже серо-черного цвета в зависимости от примеси экссудата, пыли, кожного сала, пигмента. Р

страница 20
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(14.12.2018)