медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

азмер чешуек может быть очень мелким — отрубевидное мелкопластинчатое шелушение (desqumatio furfuracea), например при псориазе, отрубевидном лишае. Мелкое отрубевидное шелушение известно под термином «pityriasis». Крупнопластинчатое шелушение (desquamatio lamellosa) характерно, например, для скарлатины, то кс и коде рми и, дерматита. При этом чешуйки нередко отделяются от поверхности кожи пластами. При синдроме Лайелла пласты рогового слоя могут отторгаться наподобие перчаток или чулка.

Чешуйки могут сидеть на поверхности очага поражения рыхло и легко соскабливаться, например при псориазе. При этом, учитывая их большое количество и многослойность, чешуйки в процессе поскабливания приобретают вид асбеста или стеарина. При других дерматозах (каплевидный парапсориаз) чешуйки имеют вид облатки, прикрепленной лишь в центре; она вся легко удаляется при потягивании за свободно лежащий край. Периферическое шелушение, напоминающее воротничок, наиболее ярко выражено при папулочешуйчатых сифилидах («воротничок Биэтта»), а также на месте разрыва пузырьков, пузырей, при отторжении центральной части чешуек при розовом лишае. В последнем случае, как и при целом ряде других дерматозов, форма чешуек имеет чрезвычайно важное значение. В частности, для розового лишая характерны тонкие складчатые чешуйки. При некоторых заболеваниях

(красная волчанка) чешуйки плотно прикреплены и с трудом соскабливаются, вызывая болезненность (симптом Бенье—Мещерского). При этом нижняя сторона их имеет шипики вследствие проникновения чешуек в устье волосяных фолликулов.

Наслоение плотных, сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс желтоватой или сероватой окраски обозначается термином «кератоз».

Обычно кератоз развивается на ограниченных участках кожного покрова (ладони, подошвы). Он может рассматриваться как первичный процесс (мозоли) или вторичный (на фоне воспаления).

Корка (crusta) — продукт сгущения и высыхания на поверхности кожи различного рода экссудата, содержимого пузырьков, пузырей, распада тканей кожи, отделяемого эрозии и язв. Различают серозные корки, состоящие в основном из фибрина, среди волокон которого находится небольшое количество лейкоцитов и деструктивно измененных клеток эпидермиса; гнойные корки, пронизанные большим количеством нейтрофильных лейкоцитов, и кровянистые корки, когда среди масс фибрина, лейкоцитов находят большое количество гемолизированных эритроцитов. Величина корок обычно соответствует величине предшествовавшего ей элемента. Цвет корок зависит от характера ссыхающегося отделяемого и примешанных к ним частиц пыли, лекарственных веществ и т. д. При серозном отделяемом цвет их бывает серовато-желтым, желтым, медно-желтым, при гнойном отделяемом — желтым, серовато- или зеленовато-желтым; при кровянистом отделяемом — красным, коричневым, черновато-бурым. При смешанном характере отделяемого окраска корок может иметь различные оттенки. Характер корок может также зависеть от ведущей в патологическом процессе микробной флоры. Корки могут быть тонкими, плоскими, толстыми, слоистыми, плотными, рыхлыми и т. п. Например, корки при стафилококковом импетиго отличаются слоистостью, толщиной, желтой или желтовато-коричневой окраской, в то время как при стрептококковом импетиго они тонкие, прозрачные, лакообразные.

Плотно сидящие корки наблюдаются при вульгарной эктиме, рупиоидном псориазе, гангренозной пиодермии и т. п. Толстые, массивные слоистые устрицеподобные корки известны под названием «рупия». Они встречаются, например, при язвенной форме вторичного сифилиса (syphilis maligna) и образуются за счет их прерывистого периферического роста, формирующего концентрические образования, напоминающие скорлупу устриц. При этом основание рупий всегда больше вершины. Особая форма корок — при парше — «скутула», характеризующаяся небольшим размером (чечевичное зерно), желтоватым цветом, крошковатостью и проникновением в устье волосяного фолликула.

Элементы смешанного характера корко-чешуйки возникают в тех случаях, когда экссудат пропитывает чешуйки. Корко-чешуйки встречаются при экссудативном псориазе, себорее, себорейной экземе.

Трещина (rhagades, fissura) — это линейные дефекты (разрывы), возникающие вследствие потери эластичности и инфильтрации отдельных участков кожи. Чаще всего трещины образуются в местах естественных складок и участках, подвергающихся растяжению (в углах рта, в области заднего прохода, над суставами, в области пяток). Трещины сопровождаются болезненностью. Различают поверхностные трещины (fissurae), развивающиеся в пределах эпидермиса и заживающие бесследно, и глубокие трещины (rhages), возникающие не только в пределах эпидермиса, но захватывающие глубокие отделы дермы. Последние при заживании оставляют рубцы. Поверхностные трещины нередко возникают при повышенной сухости кожи, экземе кистей и стоп, особенно при так называемой тилотической, роговой экземе; при межпальцевой эпидермофитии стоп, инфекционных и дрожжевых поражениях углов рта, анального отверстия, при опрелости и т. д. Примером глубоких трещин является гохзингеровская инфильтрация при раннем врожденном сифилисе. Трещины при этом, как известно, развиваются на фоне диффузного инфильтрата, чаще вокруг рта, рубцы, возникшие после них (кисетообразный рот), всю жизнь напоминают о перенесенном страдании.

Ссадина, или экскориация (excoriatio), представляет собой нарушение целостности кожного покрова в результате механического повреждения. 6 большинстве случаев экскориации возникают вследствие сильных расчесов ногтями или иными предметами во время интенсивного зуда (нейродермит, экзема и др.). Экскориации могут быть также нанесены вследствие патомимии. Обычно они имеют линейный, полосовидный характер или округлую форму. Экскориации могут быть поверхностными, приводящими только к нарушению целостности эпидермиса и сосочкового слоя дермы, и глубокими, проникающими в глубокие отделы дермы.

В последнем случае на местах экскориаций образуются кровянистые корки, после отторжения которых образуется рубец.

Если экскориации захватывают какой-либо первичный элемент, чаще — это пузырек, пустула, узелок, то дефект эпидермиса в этом случае соответствует величине элемента, подвергающегося экскориации. Это особенно хорошо прослеживается на примере чесотки, когда наряду с линейными расчесами имеются экскориации, соответствующие по форме пузырькам. Поэтому локализация и форма экскориации имеют важное диагностическое значение.

Эрозия (erosio) — представляет собой дефект эпидермиса, образуемый после вскрытия полостных первичных элементов — пузырьков, пузырей, поверхностных пустул. Дном эрозий является эпителий или частично сосочковый слой дермы.

Эрозии чаще всего повторяют форму и величину предшествовавшего первичного элемента. Однако они могут появляться первично при механическом раздражении эпидермиса во время расчесов (экскориации), а также вследствие мацерации и трения соприкасающихся поверхностей эпидермиса (внутренняя поверхность бедра, пахово-бедренные складки и т. п.). Эрозии могут возникать также на поверхности воспалительных папул (эрозивные папулы при сифилисе) или на фоне ограниченного инфильтрата (эрозивный твердый шанкр). Дно эрозии обычно ярко-красного цвета, нередко покрыто серозным отделяемым, корками. В ряде случаев над краями эрозии нависают обрывки эпидермиса (при вскрытии пузыря). При экзематозном процессе, дисгдирозе эрозии могут быть мелкоточечными, в виде колодцев мокнутия, со дна которых выделяется лимфа. Эрозии на месте простого герпеса обычно четко сохраняют форму и количество бывших пузырьков. При заживлении эрозии не оставляют стойких изменений.

Язва (ulcus) представляет собой глубокий дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму и нередко подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичного патологического процесса в глубоких отделах дермы: при вскрытии глубоких пустул, фурункула, карбункула, при распаде бугорков, узлов, злокачественных новообразований, а также могут возникать первично вследствие некроза тканей, обусловленного трофическими нарушениями. При тщательном гистологическом исследовании дна и краев язвы можно обнаружить опухолевые элементы, инфекционные гранулемы, что имеет большое диагностическое значение. Язвы следует отличать от ран, которые возникают вследствие травматизации (механическое, лучевое, температурное и др. повреждения) нормальной кожи. Вместе с тем дальнейшее течение ран, развившиеся на их фоне воспалительные, гнойные и другие процессы позволяют рассматривать их в дальнейшем как язвы.

Язвы могут иметь различную величину, форму и глубину. Обычно остро развивающиеся язвы имеют небольшие размеры, в то время как язвы при длительно существующих хронических патологических процессах (варикозные язвы, гуммы, хроническая язвенная пиодермия и др.) отличаются нередко значительными размерами. Форма и края язвы имеют важное диагностическое значение. Так, например, язвенный твердый шанкр, изъязвив-шиеся гуммы, некоторые типы базалиом кожи имеют круглую, резко отграниченную форму. Варикозные язвы, язвенные формы туберкулезной волчанки и т. п. имеют причудливые фестончатые очертания.

Края язвы бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными, развороченными, каллезными, мягкими и т. п. Так, при язвенном твердом шанкре они ровные, геометрически правильной формы с постепенным «блюдцеобразным» переходом ко дну язвы. При кол-ликвативном туберкулезе, некоторых формах пиодермии, глубоких микозах и др. края язвы мягкие, подрытые, нависающие над дном. При центральном некрозе воспалительных узлов (сифилитическая гумма) язвы имеют отвесные края, как бы штампованные, при этом они в виде валика возвышаются над уровнем кожи. Валикообразные края имеют место также при плоско клеточном раке, изъязвившейся кератоакантоме, распадающихся опухолях грибовидного микоза и т. д.

В некоторых случаях края, выступающие над язвой, отличаются плотностью (раковые язвы, застарелые длительно нерубцу ю-щиеся варикозные язвы). При этом поверхность выступающих краев в ряде случаев покрыта плотными роговыми массами (плоскоклеточный рак, трофические язвы), в других случаях она гладкая и лишена подобных наслоений (кератоакантома, изъязвив-шиеся опухоли при грибовидном микозе и пр.).

Некоторые язвы, например при сифилитических гуммах, при распадающихся злокачественных опухолях (рак, саркома, лимфо-ма), отличаются значительной глубиной, в то время как при целом ряде других заболеваний (язвенная форма индуративной эритемы Базена, варикозный симптомокомплекс, липоидный некробиоз и др.) язвы более поверхностные.

Дно язвы может быть ровным, гладким (твердый шанкр, мягкий шанкр) или неровным, как бы извилистым (колликвативный туберкулез, карбункул), кратероподобным (сифилитическая гумма). На его поверхности могут быть выражены грануляции (лейш-маниоз, трофические язвы), вегетации (вегетирующая пиодермия). В большинстве случаев дно язвы покрыто серозным, гнойным, кровянистым отделяемым, которое придает язве ту или иную окраску. Нередко отделяемый со дна язвы секрет ссыхается, образуя серозные, гнойные или геморрагические корки. Окружность язв может быть различна, она зависит от основного патологического процесса, на фоне которого развилась язва. Так, при распаде инфекционной гранулемы (сифилитическая гумма) вокруг язвы выражены резкий инфильтрат и застойная гиперемия; при застарелых варикозных язвах по периферии часто наблюдаются диффузное уплотнение, склероз тканей. При первичной сифиломе в ряде случаев может отмечаться плотный отек по периферии (oedema indurativum). При язвенных формах туберкулеза (вульгарная волчанка, колликвативный туберкулез) вокруг язвы имеется тестоватый, цианотической окраски инфильтрат. При гнойных воспалительных процессах вокруг язвы наблюдаются отек, гиперемия, в ряде случаев отсевы в виде пустул, фликтен. Совокупность всех вышеперечисленных признаков язвы имеет нередко решающее дифференциально-диагностическое значение. Язва всегда заживает рубцом, характерная особенность которого в ряде случаев спустя много лет (бугорковые сифилиды, гумма, колликвативный туберкулез и др.) позволяет предположительно установить диагноз перенесенного ранее заболевания.

Рубец (cicatrix) — грубоволокнистые соединительнотканные разрастания, замещающие глубокие дефекты кожи (с разрушением дермы и нередко подлежащих тканей). В рубце отсутствуют придатки кожи (волосяные фолликулы, сальные, потовые железы, а также сосуды и эластические волокна), поэтому поверхность рубца лишена столь характерных для эпидермиса бороздок, пор, пушковых волос. Рубцы развиваются на месте порезов, ожогов, изъязвления, глубоких пустул, бугорков, узлов и глубоких трещин.

Рубцы могут формироваться и без предшествующего изъязвления, так называемым сухим путем.

Свежие рубцы имеют розово-красную окраску, их поверхность блестит. По величине и форме они соответствуют тому поражению, которое восполняют. Более старые рубцы могут быть гиперпиг-ментированы или депигментированы. Клинически различают рубцы плоские, лежащие на одном уровне с нормальной кожей, рубцы гипертрофические, утолщенные, возвышающиеся над поверхностью окружающей кожи (келлоидные рубцы), рубцы атрофиче-ские, когда поверхность их истончена и лежит ниже уровня поверхности нормальной кожи.

Если глубоколежащий инфильтрат рассасывается без нарушения целостности эпидермиса (без изъязвления), то возникает рубцовая атрофия. В отличие от обычных ? рубцов при рубцовой атрофии развивается в меньшем количестве и более нежная соединительная ткань. При этом пораженная кожа резко истончается, она легко собирается в складки наподобие папиросной бумаги (симптом Поспелова), поверхность ее лишена характерного для эпидермиса рельефа.

Величина, форма, локализация, цвет и глубина рубцов имеют важное дифференциально-диагностическое значение. При этом в одних случаях рубцы помогают диагностировать давно минувший патологический процесс (сифилис, туберкулезную волчанку, ожоги и т. п.), в других они являются симптомо комплекс ом существующего в момент обследования больного патологического процесса (склеродермия, эритематоз, атрофическая форма красного плоского лишая, различные формы идиопатической атрофии кожи и т. п.).

Так, рубцы на месте фурункула, эктимы имеют незначительную величину, а рубцы после туберкулеза, ожогов и т. п. могут достигать значительных размеров. Рубцы при гуммозном сифилисе гладкие, овальной, округлой звездчатой формы, глубоко втянутые, в то время как рубцы после колликвативного туберкулеза совершенно неправильной формы, как бы изъедены, поверхность их неровная, покрыта мостиками-перемычками, под которые может быть введен зонд. Подобного же вида рубцы встречаются при хронической глубокой пиодермии (acne conglobata). На месте папулонекротических туберкулоидов остаются как бы штампованные поверхностные рубцы. Бугорковые сифилиды оставляют после себя пестрые мозаичные рубцы фестончатых очертаний.

Вегетации (vegetationes) образуются в результате разрастания сосочков кожи, утолщения шиповатого слоя эпидермиса и представляют собой ворсинчатоподобные образования, развивающиеся на по

страница 21
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2018)