медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

верхности различных патологических процессов (папул, воспалительных инфильтратов, эрозий и др.). Интенсивное развитие вегетации по внешнему виду может напоминать цветную капусту. Поверхность их может быть покрыта роговым слоем, тогда вегетации имеют сероватый цвет, сухие и плотные при пальпации (при бородавках), может быть эрозирована (при вегетирующей пузырчатке). В последнем случае вегетации представляют собой мягкие, сочные, легко кровоточащие, розовато-красной окраски ворсинча-топодобные образования, покрытые серозным или серозно-гной-ным отделяемым.

Лихенификация (lichenificatio) представляет собой изменение кожи, характеризующееся ее утолщением, уплотнением, усилением рисунка, шероховатостью, что в совокупности напоминает шагреневую кожу. Чаще всего лихенификация развивается первично в результате длительных расчесов одних и тех же участков кожи (нейродермит). При некоторых дерматозах, сопровождающихся массивной инфильтрацией кожи (экзема, микседематозный лихен, псориаз), на отдельном этапе развития также наблюдается лихенификация. Однако в этих случаях она носит вторичный характер.

* *

Как уже указывалось, диагностика кожных заболеваний основывается на комплексной оценке анамнестических данных, особенностей морфологических изменений на коже и слизистых оболочках, оценке общего состояния больного и его субъективных жалоб. Большую помощь нередко оказывают данные лабораторных исследований и особенно результаты патогистологического исследования кожи, биопсированной из очага поражения.

Следует отметить, что уже после первого осмотра больного у врача складывается определенное мнение о характере заболевания. При этом если клиническая картина кожных изменений не укладывается в рамки определенного дерматоза или вообще вызывает трудности в своей идентификации, врач составляет подробный план обследования больного, намечает проведение тех или иных лабораторных исследований. Однако следует помнить, что данные лабораторных, функциональных, патогистологических и других методов исследований при всей их важности лишь подтверждают или отвергают концепцию врача. В конечном итоге именно врач выносит окончательное решение о диагнозе, руководствуясь главным образом клинической картиной заболевания и сопоставляя с ней результаты лабораторных исследований. Поэтому в первую очередь необходимо детально разобраться в характере морфологических элементов сыпи, формирующих клиническую картину дерматоза, их локализации, взаимоотношениях, особенностей эволюции и т. п., сопоставляя эти данные с данными об общем состоянии больного и сведениями, почерпнутыми из анамнеза его жизни и заболевания.

Анамнестические данные имеют исключительно важное значение в диагностике и дифференциальной диагностике кожных заболеваний. Сведения о сроках развития, особенностях течения заболевания, сезонности, склонности к рецидивам и т. п. нередко оказывают большую помощь в постановке правильного диагноза для таких дерматозов, как экзема, псориаз, нейродермит, герпетиформный дерматит Дюринга и др., в то время как опоясывающий лишай, розовый лишай почти никогда не повторяются. При некоторых дерматозах рецидивы возникают в определенное время года. Например, некоторые формы псориаза склонны к обострению в летнее или зимнее время года, в связи с чем эти формы принято обозначать как «летнюю или зимнюю формы псориаза». В весенне-летнее время возникает обострение хронических фотодерматозов, эритематоза, порфир и новой болезни и т. п., а также развиваются флеботодермии, дерматиты от растений, рецидивирует эпидермофития стоп и т. п. В осеннее и зимнее время обостряются диффузный нейродермит, экссудативная многоформная эритема, ознобления.

При некоторых дерматозах рецидивы заболевания возникают в зависимости от изменения физиологических особенностей организма. Так, например, известно, что герпес беременных может повторяться при каждой беременности, а.прерывание беременности нередко служит единственным методом лечения этого страдания; менструальный пузырьковый лишай повторяется в период менструации и т. д.

Анамнестические сведения о пребывании больных в эндемических очагах иногда являются решающими в подтверждении предполагаемого диагноза, например лейшманиоза, лепры, тропических трепанематозов и т. п. Особенно важное значение приобретают анамнестические данные при подозрении на профессиональный характер заболевания. Например, установление факта соприкосновения больного по роду своей работы с животными помогают окончательно подтвердить диагноз глубокой трихофитии, эризипелоида, сибирской язвы, узелков доильщиц, а факт работы больного в контакте с парами углеводородов — диагноз токсической меланодермии. Подтверждением диагноза профессионального аллергического дерматита или экземы являются данные о контакте больного в условиях производства с химическими раздражителями-аллергенами и клиническом улучшении течения заболевания во время отпуска или при изменении характера работы и т. д.

Трудно переоценить значение анамнестических данных о приеме больным тех или иных лекарственных препаратов при диагностике и дифференциальной диагностике лекарственных токси-дермий. Нередко сведения, полученные от больного, являются решающими не только для диагностики лекарственной болезни, но и для профилактики этого серьезного заболевания.

Выяснение связи заболевания с приемом тех или иных пищевых продуктов имеет важное значение в диагностике крапивницы, токсидермии, установлении причины обострения некоторых хронических аллергических дерматозов (экзема, диффузный нейродермит и др.).

В ряде случаев при опросе больного можно выяснить сведения о семейном характере заболевания, что имеет важное значение при дифференциальной диагностике, например чесотки, грибковых заболеваний, семейной доброкачественной пузырчатки Хейли-Хёйли и др. Эти данные позволяют также установить наследственный, врожденный характер дерматозов (врожденная пузырчатка, болезнь Дарье, некоторые формы кератозов, ихтиоз и др.). Наличие в анамнезе сведений о перенесенном ранее туберкулезе или сифилисе помогает установлению диагноза в случаях, если подозрения на эти заболевания имеются в момент обследования больного. Исключительно важное значение имеют сведения, почерпнутые из анамнеза, о половых контактах больного при подозрении на венерическое заболевание (сифилис, гонорея).

Известно, что некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у женщин или у мужчин. Например, болезнь Фок-са—Фордайса, узловатая почесуха Гайда, хроническая трихофития взрослых, уплотненная эритема Базена и некоторые другие дерматозы встречаются, как правило, у женщин, а ринофима, шаровидные угри, узелковый хондродерматит ушных раковин, бляшечный парапсориаз — преимущественно у мужчин. Эти данные, безусловно, следует учитывать при диагностике некоторых кожных заболеваний.

Не менее важное значение для диагностики заболевания имеют сведения о характере изменений очагов поражения в процессе развития патологического процесса. Например, вторичную лихе-нификацию при экземе помогают отличить от лихенификации при диффузном нейродермите сведения, почерпнутые из анамнеза о том, что на очагах лихенизации в прошлом были пузырьки и мок-нутие, что не характерно для нейродермита. Или, например, сходные в клиническом отношении очаги опухолевой формы базалио-мы и кератоакантомы можно ориентировочно различить на основании анамнестических данных, из которых удается выяснить сроки существования опухоли и динамику развития патологического процесса (при кератоакантоме чаще короткие сроки существования и стадийность развития патологического процесса, а при базалиоме длительное существование опухоли и неуклонно медленное прогрессирование патологического процесса). Интерес для врача в плане дифференциальной диагностики заболевания представляют сведения о том, на каких участках впервые появились признаки того или иного дерматоза, частота, длительность рецидива и ремиссий, эффективность проводимой в прошлом терапии и т. п.

Особенно большое значение для диагностики кожных заболеваний представляют субъективные жалобы больного: зуд, боль, покалывание, чувство жжения, жара и др. Следует, однако, иметь в виду, что субъективные признаки заболевания часто зависят не столько от тяжести или нозологической формы дерматоза, сколько от индивидуальных особенностей больного, состояния его реактивности, высшей нервной деятельности и т. п. Нередко можно наблюдать случаи, когда больные предъявляют массу субъективных жалоб при умеренно выраженном патологическом процессе или при нозологических формах дерматозов, которые обычно не сопровождаются выраженными субъективными страданиями. В то же время иногда при тяжелом течении дерматозов или при заболеваниях, сопровождающихся выраженными субъективными расстройствами, больные жалоб не предъявляют. И все же с учетом сказанного следует повторить, что субъективные жалобы больного нередко оказывают помощь в подтверждении мнения врача в пользу того или иного диагноза. Например, большое диагностическое значение имеют данные о наличии или об отсутствии чувства зуда. Известно, что зуд является важным симптомом целого ряда дерматозов: чесотки, ограниченного и диффузного нейродермита, почесухи, особенно узловатой почесухи Гайда, грибовидного микоза, экземы и др. При других дерматозах в типичных случаях зуд отсутствует или является незначительным (чешуйчатый лишай, розовый лишай, болезнь Дарье, розовые угри, эритематоз, склеродермия и т.п.). О наличии зуда могут свидетельствовать следы расчесов (экскориации), а также блестящие, как бы полированные, ногтевые пластинки и сточенность из свободного края. Наиболее типичны эти изменения при чесотке, вшивости, старческом или других формах зуда кожи. При других дерматозах (крапивница, красный плоский лишай и др.) подобные объективные признаки зуда отсутствуют, несмотря на его интенсивность. Следует также помнить, что при некоторых дерматозах зуд может быть локальным, диффузным, приступообразным; при зудящих дерматозах он чаще всего усиливается или возникает в ночное время вследствие согревания кожного покрова. Ощущение жара или жжения возникает при заболеваниях, сопровождающихся активной гиперемией (эритемы, некоторые формы дерматита), при пузырьковых вирусных заболеваниях, при дерматите Дюринга и т. п.

Самопроизвольная боль или болезненность при надавливании также имеют важное диагностическое значение. Например, не-осложненный твердый шанкр, как правило, безболезненный, в то время как мягкий шанкр, фагеденические, некротические изъязвления, опоясывающий лишай, лейомиома всегда болезненны.

Наиболее важные критерии диагностики и дифференциальной диагностики, как известно, врач получает при осмотре больного. Первостепенное значение при этом приобретает объективная оценка морфологических изменений сыпи. Однако немаловажное значение принадлежит и особенностям общих свойств кожи: окраске, эластичности, сухости и т. п. Нормальная кожа имеет розовато-матовую окраску, она не блестит. Изменение окраски кожи и слизистых оболочек нередко является важным диагностическим признаком. Так, например, желтая окраска кожи и слизистых оболочек полости рта возникает при болезни Боткина, механической желтухе, при длительном приеме акрихина, при отложении в коже каротина. Темная окраска кожи наблюдается при токсической меланодермии, аддисоновой болезни, сосочково-пигментной дистрофии кожи, пеллагре, ихтиозе и др. Застойные процессы характеризуются синюшной окраской.

Уменьшение эластичности кожи возникает при атрофических процессах. При этом кожа, собранная в складку, медленно возвращается к исходному положению. Повышенная сухость кожных покровов имеет место при ихтиозе, сухой себорее, диффузном нейродермите и т. п.

Исключительно важное значение принадлежит особенностям морфологических элементов сыпи, их взаимоотношению, распространенности, локализации, окраске, консистенции, способности к обратному развитию. Принято различать высыпания мономорфного и полиморфного характера. Мономорфной сыпь называют в тех случаях, если она состоит из первичных элементов какого-либо одного вида: например, розеолезная сыпь при сифилисе, папулезная — при красном плоском лишае, псориазе; пузырьки — при ветряной оспе, опоясывающем лишае; волдырь — при крапивнице. В соответствии с этим и дерматозы, характеризующиеся только одним каким-либо первичным элементом сыпи, называют мономорфными.

Полиморфной сыпь называют в том случае, если она состоит из различных элементов. При этом если сыпь состоит из нескольких видов первичных морфологических элементов, то говорят об истинном полиморфизме, а дерматозы, характеризующиеся такими высыпаниями, называют полиморфными. К последним относятся: многоформная экссудативная эритема, герпетиформный дерматит Дюринга, вторичный сифилис, грибовидный микоз, болезнь Реклингхаузена и др. В отличие от истинного полиморфизма существует и так называемый ложный полиморфизм, который характеризуется наличием первичных и нескольких вторичных элементов сыпи. Это создает пеструю клиническую картину и кажущееся впечатление наличия нескольких видов первичных элементов. Примером заболеваний, характеризующихся ложным полиморфизмом сыпи, являются вульгарная пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз, некоторые формы экземы (например, дисгидротическая) и др.

Важное диагностическое значение имеет распространенность кожных высыпаний. Сыпь может быть ограниченной, распространенной (диффузной или диссеминированной), универсальной. Кроме того, высыпания, формирующие очаги поражения, могут быть расположены симметрично и асимметрично, иногда по ходу нервов и в зонах Захарьина—Геда. Поэтому в интересах своевременной диагностики заболевания необходимо тщательно осмотреть все кожные покровы, а не ограничиваться осмотром только тех участков, на которые указывает больной. Например, предполагаемый диагноз красного плоского лишая слизистой полости рта легко подтверждается наличием типичных элементов красного плоского лишая на туловище. При высыпании на половых органах, суспециозных на сифилис, необходимо осмотреть весь кожный покров и слизистые оболочки, где обычно обнаруживаются и другие проявления болезни. Точно так же при распространении пятнистых высыпаний на туловище необходимо осмотреть половые органы для исключения первичной сифиломы или оставшихся после нее рубцовых изменений.

Важным диагностическим критерием являются особенности взаиморасположения элементов сыпи. Высыпания могут иметь выраженную тенденцию к слиянию между собой (псориаз, туберкулезная волчанка и др.) или оставаться изолированными друг от друга. В последнем случае говорят о фокусном расположении сыпи (заразительный моллюск, бугорковые сифилиды и др.). Кроме того, элементы сыпи могут группироваться. При этом если группируются скученно пузырьки на отечном общем основании, то такую сыпь называют герпетиформной. Группирующаяся сыпь может образовывать различные геометрические фигуры: круг, овал и т. д. Например, при кольцевидной гранулеме узелки образуют очаги округлых, овальных очертаний с неизмененным центром. Могут возникать высыпан

страница 22
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)