медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ия, концентрически расположенные в виде круга (многоформная экссудативная эритема, центробежная эритема Дарье и др.). Сливаясь между собой, кольцевидные высыпания образуют гирляндоподобные очаги, напоминающие географическую карту (псориаз, фигурные эритемы, герпетиформный дерматит Дюринга и др.).

В ряде случаев наблюдается расположение сыпи по ходу сосудисто-нервного пучка: например, при опоясывающем лишае элементы располагаются по ходу нервов. Подобное расположение очагов отмечается при линеарном невусе, линеарной форме красного плоского лишая и нейродермита. Такой характер расположения сыпи называют систематизированным.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеет локализация морфологических элементов сыпи. Прежде всего необходимо установить приуроченность морфологических элементов сыпи к придаткам кожи. По этому принципу различают, например, фолликулярные (приуроченные к волосяным фолликулам) и перипоральные (приуроченные к выводным протокам потовых желез) элементы сыпи.

Известно, что морфологические элементы сыпи, формирующие очаги поражения при ряде дерматозов, имеют излюбленную локализацию.

Следует отметить, что одна и та же локализация может быть при различных дерматозах, характеризующихся разнообразными морфологическими элементами сыпи. Например, локализация очагов поражения на разгибательной поверхности предплечий характерна для таких дерматозов, как псориаз, папулонекротический туберкулез, почесуха и т. д. Однако указанные дерматозы имеют настолько индивидуальную клиническую картину, что отличить их не представляет большого труда, несмотря на то что они имеют общую излюбленную локализацию. Сложнее диагностировать сходные по клинике морфологическим элементам сыпи дерматозы, имеющие к тому же нередко общую излюбленную локализацию; например, себорея и псориаз волосистой части головы, псориаз ладоней и подошв и болезнь Девержи (ограниченная форма), красные угри и розацеаподобная форма красной волчанки на лице и др. Как справедливо подчеркивает Л. Н. Машкиллейсон (1960), «знание излюбленной локализации очагов поражения при различных дерматозах помогает врачу прежде всего определить круг дерматозов, в отношении которых следует проводить дифференциальную диагностику». Что касается значения для дифференциальной диагностики окраски, консистенции элементов, способности их к обратному развитию, то об этом было уже сказано в разделе, посвященном характеристике элементов сыпи.

Для более объективной оценки морфологических элементов сыпи, имеющей важное диагностическое значение в дерматологии, применяется целый ряд специальных методов исследования. Метод диаскопии, или витропрессии используется для выяснения истинной окраски морфологических элементов сыпи, цвет которых может маскироваться гиперемией. С этой целью стеклянную палочку или предметное, часовое стекло при хорошем освещении прижимают к поверхности исследуемого элемента и выявляют его истинную окраску. Этот метод позволяет отличить сосудистые элементы от пигментных, геморрагических, а также имеет важное значение в диагностике волчаноч-ного бугорка; последний при диаскопии приобретает буровато-желтый оттенок (феномен яблочного желе).

Метод поскабливания применяется для уточнения характера шелушения и имеет исключительно важное значение в диагностике таких дерматозов, как псориаз, парапсориаз, эрите-матоз и др. Например, при псориазе путем поскабливания (деревянным шпателем, скальпелем и др.) удается получить последовательно такие патогномоничные морфологические признаки заболевания, как феномен «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровяной росы» (симптом Полотебнова и Ауспитца). При парапсориазе методом поскабливания удается выявить важные морфологические симптомы: феномен скрытого шелушения и симптом облатки. При поскабливании поверхности очагов поражения при эритематозе появляется болезненность, так как чешуйки прикреплены плотно. При их отторжении видны шипики, проникающие в устье волосяных фолликулов.

В ряде случаев для лучшего проявления нечетко выраженных особенностей морфологических элементов сыпи можно использовать смазывание поверхности элемента вазелиновым маслом или водой (так называемый метод просветления). Например, с помощью этого метода хорошо проявляется сетка Уиткема — патогномоничный признак папул красного плоского лишая.

Феномен, или симптом П. Ф. Никольского, широко используют при диагностике истинной пузырчатки или других дерматозов, при которых образование пузыря сопровождается акантолизом. Этот симптом проявляется в следующем: 1) при потягивании за обрывок покрышки пузыря роговой слой эпидермиса продолжает отторгаться, видимо, и на неизмененной коже рядом с пузырем; 2) если потереть с усилием здоровую на вид кожу пальцем или тупым предметом на участках между пузырями или на участках кожи, расположенных далеко от очагов поражения, происходит «сдвигание» — отторжение — рогового слоя эпидермиса.

Для выяснения стадии заболевания (чаще всего при псориазе) используется изоморфная реакция раздражения. Сущность ее заключается в том, что в зоне раздражения (нанесение царапины, облучение ультрафиолетовыми лучами) участков неизмененной кожи через 7—14 дней появляются высыпания, характерные для данного дерматоза (феномен Кебнера). Изоморфная реакция раздражения может возникать и спонтанно на местах трения, солнечного облучения при таких дерматозах, как красный плоский лишай, псориаз, экзема, герпетиформный дерматит Дюринга и др.

С целью уточнения диагностики герпетиформного дерматита Дюринга используют пробу с йодистым калием (проба Ядассона), основанную на повышенной чувствительности кожи больных этим дерматозом к йоду. Обычно вначале используют компрессную пробу с мазью, содержащей 50 % йодида калия, которую наносят на участок неизмененной кожи больного. В качестве контроля симметрично ставят пробу с вазелином. При положительной пробе через 24 ч на месте наложения 50 % мази йодида калия возникают герпетиформные элементы. При небольшом числе высыпных элементов в случае отрицательной компрессной пробы можно применять внутрь 3—4 % раствор йодида калия по 1 столовой ложке 2—3 раза в день (один день). При положительной реакции возникают свежие герпетиформные высыпания.

В ряде случаев вспомогательное диагностическое значение имеет проба с никотиновой кислотой. Вследствие быстрого расширения периферических кровеносных сосудов после внутривенного введения 1 % раствора никотиновой кислоты четко обозначаются сосудистые воспалительные пятна. Это может способствовать, например, выявлению розеолезных высыпаний при вторичном сифилисе.

Вспомогательные дополнительные диагностические данные можно получить, изучая характер дермографизма, мышечно-волоскового рефлекса. Например, при экземе, крапивнице, псориазе и некоторых других дерматозах в ответ на механическое давление возникает разлитая стойкая краснота, т. е. имеет место красный дермографизм.

Для диффузного нейродермита характерен стойкий белый или красный, переходящий в белый дермографизм.

Отсутствие мышечно-волоскового рефлекса свидетельствует о расстройстве симпатической иннервации, что может иметь место при некоторых формах почесухи, при ихтиозе.

В ряде случаев с целью подтвердить аллергический, особенно профессиональный характер дерматоза, диагностики некоторых инфекционных заболеваний широко используются кожные аллергические пробы. Они основаны на способности инфицированного или аллергизированного организма отвечать местной, очаговой или общей реакцией на введение определенных доз специфического антигена (аллергена). Различают аппликационные (эпикутайные) пробы, скарификационные и внутрикож-ные. Наиболее широко применяются аппликационные пробы, осуществляемые при помощи компрессного или капельного метода, предложенного В. В. Ивановым, Н. С. Ведровым. Результаты реакции регистрируют через 24, 48, 72 ч. Критерием в оценке аппликационных проб служит развитие реактивного воспаления на месте наложения раздражителя и отсутствие воспалительной реакции в контроле. У больных аллергическими дерматозами пробы ставят после разрешения островоспалительных явлений в области очагов поражения. Не рекомендуется проводить пробу на участках склерозированной, атрофической и пигментированной кожи. Для диагностики профессиональных аллергических заболеваний используют кожные пробы с различными веществами, которые являются предполагаемой причиной заболевания.

Кожные аллергологические тесты применяются также с целью дополнительно диагностировать бруцеллез (реакция Бюрне), дифтерию (реакция Шика), скарлатину (реакция Дика). Широко известны реакции Пирке и Манту для диагностики туберкулеза. Однако следует помнить, что положительные внутрикожные реакции с туберкулином не всегда свидетельствуют о наличии туберкулеза, так же как и отрицательные реакции не исключают наличия специфического процесса.

Большое значение в диагностике аллергических заболеваний отводится так называемым непрямым методам: выявлению эозино-филии в периферической крови и секрете верхних дыхательных путей, гаммагиперглобулинемии в крови, серологическим реакциям (гемаггл юти нации, преципитации, связывания комплемента, реакции Кумбса и др.), цитологическим феноменам (тест дегрануля-ции базофилов Шелли, лейкопеническая проба, реакция агломерации лейкоцитов Флекса и др.).

Исключительно важны в диагностическом отношении методы иммунологического анализа. В настоящее время иммунологические методы исследования позволяют не только подтвердить или отвергнуть иммунологические механизмы патогенеза тех или иных дерматозов, но, что особенно важно, выявить, например, особенности локализации антигенов в тканях, установить титр антител в крови, направленных против отдельных микроструктур эпидермиса и дермы. Иногда эти данные имеют решающее значение в диагностике некоторых пузырных дерматозов. Например, для вульгарной пузырчатки характерно отложение иммуноглобулинов класса G в межклеточном веществе шиповатого слоя эпидермиса; при буллезном пемфигоиде фиксированные иммуноглобулины класса G обнаруживаются в области базальной мембраны, а при герпетиформном дерматите Дюринга имеет место отложение иммуноглобулинов класса А в дермо-эпидермальной зоне или сосочковом слое дермы [Бутов Ю. С. и др., 1976; Скрипкин Ю. К. и др., 1982, и др.]. Таким образом, иммунофлюоресцентный метод позволяет уточнить диагноз в тех сложных случаях, когда клинические и патоморфологические исследования не позволяют окончательно высказаться в пользу того или иного дерматоза.

В последние годы в связи с развитием генной инженерии появилась возможность при помоши гибридомной техники получать антитела к различным клеткам крови и тканей, а также к вирусной ДНК. Это позволило контролировать состояние клеточного иммунитета у больных, определять у них количественное соотношение субпопуляций Т-лимфоцитов, как в крови, так и в тканях. Указанные методы, а также иммуноферментный анализ оказались исключительно важными в диагностике ВИЧ (вируса иммунодефицита человека) и уточнении характера изменения клеточного иммунитета при этом грозном заболевании, который характеризуется резким снижением количества хелперных клеток и снижением хелперно-супрессорного коэффициента. При других патологических процессах, например при грибовидном микозе, констатировано значительное увеличение количества Т-хелперов как в крови, так и в кожных инфильтратах, лимфатических узлах, что послужило основанием к обозначению этой формы системных лимфо-пролиферативных заболеваний как Т-хелперная лимфома. Использование моноклональных антител к базально-клеточному антигену позволило с высокой степенью достоверности диагностировать злокачественные опухоли кожи (базально-клеточный и плоскоклеточный рак), уточнить гистогенез опухоли, ее истинную границу и осуществить контроль за излеченностью [Белецкая Л. В. и др., 1981; Коган М. Г., 1984; Белецкая Л. В., Беренбейн Б. А., 1986, и др.].

Особенно важное диагностическое значение имеют исследования, позволяющие выявить этиологические факторы в развитии тех или иных дерматозов. К ним относятся прежде всего бактериоскопические исследования патологического материала из очага поражения (чешуйки, обломки волос, содержимое пузырей, пузырьков, пустул, отделяемое эрозий и язв). Подобные исследования нередко являются решающими в диагностике сифилиса, мягкого шанкра, грибковых заболеваний, лейшманиоза и др.

При диагностике пузырчатки и злокачественных новообразований весьма ценным является метод цитологического исследования мазков-отпечатков со дна эрозий, язв или свежих пузырей после удаления покрышек. Исследование крови играет важную роль в диагностике лейкемических реакций, сопровождающихся изменениями кожи. Большое значение имеет выявление эозинофилии в случаях подозрения на герпетиформный дерматит Дюринга, «клеток красной волчанки» (LE-кле-ток) при системной красной волчанке. Анализ периферической крови нередко полезен для оценки характера воспалительного процесса при том или ином дерматозе, а также может иметь диагностическое значение, например при лимфолейкозе (значительное увеличение лимфоцитов и лейкоцитов), красной волчанке (умереыыая лейкопения и лимфоцитоз) и др. Из биохимических исследований крови диагностическое значение имеют увеличение сахара в крови при липоидном некробиозе, увеличение порфирина в крови, моче при кожной форме порфириновой болезни, изменения липоидов крови, ферментов печени и поджелудочной железы при панникулите и т. п.

Исключительно важное, а иногда решающее значение в диагностике кожных заболеваний принадлежит патоги отологическому исследованию кожи и слизистой оболочки, биопсированных из очагов поражения. Особенно большое диагностическое значение имеют эти исследования в тех случаях, когда гистоморфологические особенности того или иного дерматоза имеют специфическую, свойственную именно этому дерматозу, картину. К сожалению, специфические гистоморфологические особенности характерны для небольшого круга дерматозов. К ним относятся красный плоский лишай, пигментная крапивница, болезнь Дарье, амилоидоз кожи, эластическая псевдо-ксантома, липоидный некробиоз, болезнь Боуэна, кератоакантома, лимфогранулематоз и др.

В большинстве же случаев гистологическая картина может иметь общие для ряда дерматозов особенности (гранулематозный характер инфильтрата при глубоких микозах, туберкулезе, сар-коидозе и др.).

Важное диагностическое значение имеет патогистологическая оценка расположения пузыря (внутри эпидермиса или под эпидермисом), что позволяет, например, отличить истинную пузырчатку от пемфигоида Левера или герпетиформного дерматита Дюринга и др.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что диагностика кожных заболеваний основывается на комплексной оценке анамнестических данных, результатов различных методов исследований (иммунологических, биохимических, цитологических, микробиологических, патогистологических и др.) в сопоставлении их с клиническими особенностями патологического процесса. При этом именно клинико-морфологическая характеристика того или иного дерматоза является определяющей в диагностике заболевания.

Гл

страница 23
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.06.2018)