медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ава 6

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ

Сложность и многообразие клинико-морфологических функциональных проявлений дерматозов, множество известных и неизвестных этиологических, патогенетических факторов определяют трудности терапии, многочисленность применяемых средств и методов. Поэтому больным хроническими рецидивирующими кожными болезнями, как никаким другим пациентам, приходится длительно и систематически принимать многие лекарства. В процессе терапии на всех этапах возникают различные деонтологические ситуации, одна из которых требует особого внимания лечащего врача. Назначаемые препараты, их сочетания с учетом синергизма действия имеют очень большое значение. Поэтому пациенты, страдающие кожными заболеваниями, подобно больным диабетом, должны знать принцип действия назначаемого лекарственного средства. Одновременно необходимо учитывать социальные и психологические особенности больных, их фоновую патологию для того, чтобы учитывать кортико-дермальные и дермо-висцеральные взаимоотношения. Следует особо подчеркнуть, что лекарственная терапия — это лишь один из фрагментов лечебных мероприятий. Часто такое же или большее значение имеют диетическое питание, экстракорпоральная гемоперфузия, плазмаферез, физиотерапия и психотерапия с применением электросна, гипноза.

Кожные болезни в большинстве случаев являются сигналами внутреннего неблагополучия. Они как бы отражают те патологические изменения, первопричина которых кроется в иммунной недостаточности, заболевании внутренних органов, нервно-эндокринных расстройствах. Поэтому основоположник отечественной терапевтической школы М. Я. Мудров писал: «Не должно лечить болезни по одному только ее имени, а должно лечить самого больного».

Для общего лечения кожных болезней применяют почти весь арсенал лекарственных средств и методов, принятых в терапии нервных, эндокринных и внутренних болезней. Причем следует особо подчеркнуть, что некоторые лекарственные препараты, назначаемые для лечения внутренних болезней, в дерматологии имеют другие показания к применению. Например, синтетические противомалярийные вещества успешно используют для лечения красной волчанки, метилурацил или пентоксил, стимулирующие лейкопоэз, применяют внутрь и в виде 10 % мази для лечения варикозного синдрома, трофических язв и лучевых поражений кожи.

Таким образом, при выборе средств или методов лекарственной терапии в дерматологии при рациональном ее назначении требуется весьма индивидуальное комплексное сочетание этиологических, патогенетических и экологических показаний.

Неуклонный и повсеместный рост частоты встречаемости хро-, нических аллергических заболеваний кожи привел к широкому применению гипосенсибилизирующих препаратов. Причем аллергический генез, формирование гиперергической реактивности замедленно-немедленного типа играют ведущую роль в патогенезе многих дерматозов инфекционной природы: вирусных, бактериальных, грибковых, паразитарных. В основе клинических проявлений многих хронических рецидивирующих дерматозов — аллергическое воспаление, которое необходимо учитывать на первом этапе лечения.

Бурный прогресс аллергологии и клинической иммунологии, успехи фармакологии позволили за последние годы повысить эффективность специфической и неспецифической противовоспалительной терапии дерматозов [Скрипкин Ю. К. и др., 1972).

ОБЩИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Общее лечение аллергических дерматозов издавна рекомендовалось проводить противовоспалительными средствами, поскольку реакции антиген — антитело всегда сопровождаются воспалением.

Наиболее употребительны до настоящего времени препараты кальция, поскольку им свойственно противовоспалительное, гипо-сенсибилизирующее действие, сочетающееся с нормализацией активности аденилатциклазы и восстановлением соотношения циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуано-зинмонофосфата (цГМФ), уменьшением проницаемости клеточных мембран и капилляров дермы. Кальция хлорид к тому же еще обладает и противозудным действием; 10 % раствор хлористого кальция назначают внутрь (по 3—4 столовые ложки в сутки) и внутривенно по 5—10 мл через день № 10. Такими же дозами применяют кальция глюконат. Широко используют и другие соли кальция — кальция глицерофосфат, лактат, обладающие также седативным и симпатотоническим влиянием. Более активным гипосенсибилизирующим и противовоспалительным действием обладает кальция пантотенат, который при сочетании с пантотено-вой кислотой стимулирует образование кортикостероидов, устраняет атонию кишечника и улучшает периферическую микроциркуляцию. Назначают кальция пантотенат внутрь, парентерально (под кожу, внутримышечно и внутривенно) — внутрь по 0,1 — 0,2 мл 3—4 раза в сутки, парентерально в виде 20 % раствора по 1—2 мл 1—2 раза в день, 10—15 инъекций на курс. Противопоказанием к назначению солей кальция являются гиперкальциемия, гипертония, ги пер коагуляция и тромбофлебиты. Нецелесообразно использовать препараты кальция при склонности к запорам.

Гипосенсибилизирующее, детоксицирующее и противовоспалительное действие широкого спектра свойственно натрия тиосульфату. По последним сведениям о результатах применения натрия тиосульфата в лечении больных туберкулезом легких установлено его редуцирующее, рассасывающее влияние на инфильтративно-склеротические процессы. Препарат назначают внутрь по 0,5—1 г 3—4 раза в день перед едой при псориазе, нейродермите, экземе, токсидермиях, эритродермиях. Однако более эффективно его внутривенное введение в виде 30 % гипертонического раствора по 5— 10—15 мл ежедневно или через день в количестве 10—15 вливаний. В этих случаях происходит активизация микроциркуляции, повышается диурез, активно регрессируют воспалительные очаги кожного покрова [Розентул М. А., 1970].

К активным противовоспалительным и гипосенсибилизирую-щим веществам относятся салицилаты (натрия салицилат, кислота ацетилсалициловая), действующие и кортизоноподобно, так как обладают стимулирующим влиянием на синтез гормонов коры надпочечников. Им свойственно также ингибирующее влияние на ферменты, участвующие в образовании простагландинов в тканях. Это действие привлекает внимание многих клиницистов, так как высвобождение простагландинов сенсибилизирует кровеносные сосуды в отношении действия на их проницаемость медиаторов реакции антиген — антитело [Харт Ф. и др., 1986]. Натрия салицилат применяют внутрь по 0,5—1,0 г на прием 2—3 раза в день или в виде 10 % раствора по 1 столовой ложке 3—4 раза после еды, в течение 10—20 дней. Ацетилсалициловая кислота, так же как и натрия салицилат, обладает противовоспалительным, жаропонижающим влиянием, но ей свойственно более выраженное ингибирующее действие на активность гиалуронидазы и проста-гландинсинтетазы. Препараты этой группы тормозят образование АТФ и вследствие этого уменьшают энергетическое обеспечение биохимических процессов, поддерживающих воспалительную реакцию. По сведениям В. А. Насоновой и соавт. (1972), ацетилсалициловая кислота снижает миграцию лейкоцитов и осуществляет противовоспалительный эффект. Ингибирующее влияние салицила-тов на агрегацию тромбоцитов способствует улучшению реологических свойств крови с увеличением энергетического окислительно-восстановительного потенциала тканей в очагах воспаления. При приеме салицилатов возможны побочные явления: ослабление слуха, потливость, аллергические реакции, диспепсические явления. В целях профилактики осложнений прием внутрь производится только после еды. Противопоказанием к назначению этой группы лекарств являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения свертывания крови.

К нестероидным противовоспалительным средствам, особенно часто употребляемым при разного рода артропатиях, причисляют антраниловые кислоты — флуфенамовая, мефенамовая и др., а также производные арилпропионовых и гетероарилуксусных кислот: ибупрофен, напроксен, толметин. Индометацин, фепразон — препараты иного химического строения. Все нестероидные анальгетики антифлогистического действия не излечивают и не вызывают стойкого регресса воспалительного процесса при псориати-ческом артрите и артропатиях другой природы. Однако уменьшая отечность, ослабляя боли и активизируя функцию сустава, они значительно улучшают клиническое состояние больных, способствуют укорочению периода нетрудоспособности,

Антигистаминные гипосенсибилизирующие препараты часто являются ведущими, основными в терапии аллергических дерматитов, экзематозного процесса. По определению А. Д. Адо, Ю. А. По-рошиной (1978), антигистаминные препараты представляют собой наиболее специальную форму фармакотерапии аллергических заболеваний, так как гнетамин является важнейшим медиатором для многих реакций антиген—антитело немедленного типа. Установлено, что многие антигистаминные средства обладают также и антисеротониновыми, седативными и холинолитическими свойствами. Принцип их действия основан на блокировании гистаминных рецепторов на клетках, т. е. антигистамины действуют как конкурентные фармакологические агенты. В организме существуют специфические гистаминовые рецепторы (Н-рецепторы), которые подразделяют на Н]- и На-рецепторы. Возбуждение периферических Hi-рецепторов сопровождается спастическим сокращением бронхов, мускулатуры кишечника, активностью реакции антиген— антитело немедленно-замедленного типа. При возбуждении Нг-ре-цепторов наиболее характерным является усиление секреции желудочных желез, нарушение регуляции тонуса гладких мышц матки, кишечника, сосудов. Известно, что Нг-рецепторы определяют развитие аллергических реакций цитотоксического типа. Физиологическими антагонистами гистамина являются адреналин и другие симпатомиметические агенты (ацетилхолин, гистаглобин, интал, кортикостероидные гормоны).

Известно большое количество антигистаминных препаратов, отличающихся по химической структуре и некоторым особенностям действия. Необходимость в лекарственных антигистаминных средствах различного действия объясняется их неодинаковыми реакциями и переносимостью. Кроме того, при длительном применении одного и того же лекарственного препарата из данной группы не только снижается его лечебный эффект, но нередко возникают и явления сенсибилизации. В специальных руководствах рассматриваются десятки антигистаминных веществ [Middlton Е. J., 1980]. Наиболее употребительны в широкой дерматологической практике антигистаминные средства, относящиеся к блокаторам Hi-рецепторов: димедрол, диазолин, дипразин (пипольфен), тавегил, фенкарол, перитол и др. Основным представителем блокаторов Н2-рецепторов известен в настоящее время циме-тидин, применяемый для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наиболее низкой токсичностью из группы антигистаминных

препаратов обладает сандостен. В связи с широким спектром действия он является антагонистом ацетилхолина и серотонина. Действие препарата потенцируется ионами кальция, поэтому в лечебной практике применяется комбинированная лекарственная форма — сандостен-кальций. Помимо аллергических заболеваний, анафилактических реакций, препарат успешно применяется при укусах насекомыми. Назначают его в драже по 0,025—0,05 г 3 раза в день 15—20 дней после еды. Побочные явления весьма редкие, так как наличие кальция предотвращает возможные аллергические явления. Лишь при длительном применении возможно развитие анемии или лейкопении.

Новым направлением в лечении аллергических заболеваний является применение препаратов, блокирующих процесс высвобождения гистамина и других медиаторов путем влияния на клеточные популяции, участвующие в реакции антиген — антитело. Известно, что в основе развития аллергических процессов лежат иммунные механизмы. По классификации А. Д. Адо (1978), аллергические реакции подразделяют на истинные, или собственно аллергические, и ложные. Истинные аллергические реакции отличаются от ложных наличием иммунологического механизма, при котором взаимодействие антигенов происходит с антителами патологического типа и заканчивается продукцией цитотоксических повреждающих иммунных комплексов с одновременным образованием ряда медиаторов, способствующих разрушению и удалению патологического иммунного комплекса. В целях торможения иммунологического механизма аллергических реакций для стабилизации реактивности мембран клеток-мишеней, секретирующих в избытке медиаторов аллергии, используется ряд препаратов типа хромогликат натрия (син.: интал, кромолин-натрий).

Противогистаминной активностью по отношению к уже освободившемуся гистамину препарат не обладает. Кромолин-натрий (интал) не является бронходилататором и не может применяться как средство, купирующее бронхоспазм или астматическое состояние. Механизм действия заключается в торможении дегрануляции мастоцитов (тучных клеток) и задержки выделения медиаторных веществ. Полагают, что одновременно происходит блокада рецепторов, специфичных для лимфокинов, а также для холино- и адреномедиаторов лимфоидных клеток [Быкова А. А. и др., 1980]. Препарат применяют в виде порошка в капсулах по 0,02 г в комплексе с изадрином (изопреналин-сульфат) для ингаляций, которые назначают индивидуализированно. После улучшения состояния количество ингаляций постепенно уменьшают, подбирая эффективную поддерживающую дозу. Особенно широко используется интал в терапии аллергических конъюнктивитов, ринитов, сопровождающих поллинозы, токсидермии, при аллергических дерматитах и экзематозных процессах. При назначении 1—4 % раствора кромолин-натрия путем инстилляций или в виде 0,5—1 % мази наблюдают выраженный терапевтический эффект. При этом отмечают не только уменьшение зуда, гиперемии, но обнаруживают

6—936

161

разрешение клеточной инфильтрации, лихенизации [Foster L. S., 1980].

Из других препаратов, обладающих блокирующим действием на кинины, холинорецепторы и одновременно проявляющих противовоспалительное антигистаминное влияние, более часто используется аминазин (син.: плегомазин, торацин и др.). Он активнее действует у лиц с вегетоневрозами, невротическими состояниями, так как основными особенностями аминазина являются его антипсихотический, противозудный эффект, способность нормализовать эмоциональное возбуждение [Терехова Н. М., 1975]. Одновременно аминазин уменьшает проницаемость капилляров, снижает воспалительный потенциал реакции антиген — антитело. Применение аминазина в комплексной терапии аллергических хронических рецидивирующих дерматозов с положительным терапевтическим эффектом констатировали Л. И. Фандеев (1974), И. М. Потоцкий и соавт. (1979, 1986). Применяют аминазин в виде 2,5 % раствора по 1 мл в 3 мл 0,5 % раствора новокаина или перорально по 0,025—0,05 г 2—3 раза в день после еды в течение 1—2 нед. Применение аминазина противопоказано при заболеваниях печени, почек, выраженном атеросклерозе, тромбоэмболической болезни и при склонности к аллергическим заболеваниям. К осложнениям и побочным действиям препарата относятся диспепсические явления, снижение аппетита, запоры. Иногда при длительном применении возможны лейкопения, агранулоцитоз, гепатит.

Как противозудное средство, обладающее антисеротониновым

страница 24
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(12.12.2018)