медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

за пуринов, пиримидинов и нуклеиновых кислот. Блокируя биосинтез нуклеиновых кислот, цитостатические средства выступают как антиметаболиты, препятствующие передаче информации к иммунокомпетентным клеткам. Механизм иммуно-супрессивного действия меркаптопури на состоит в следующем: ингибиция пролиферативной фазы иммунного ответа, торможение неспецифических воспалительных реакций, торможение гуморального иммунного ответа (подавление выработки преимущественно IgG). Собственный опыт применения меркаптопурина в лечении псориаза [Скрипкин Ю. К., Шарапова Г. Я., 1968J выявил хорошую терапевтическую эффективность при цикловом лечении по 0,05 г 2 раза в день после еды в течение 5 дней с 3-дневным перерывом (по 2—3 цикла). Из осложнений отмечались диспепсические явления, быстро исчезающие после снижения дозы или временной отмены препарата.

Азатиоприн представляет собой имидазольное производное меркаптопурина. В настоящее время азатиоприн наиболее широко применяют для лечения больных красной волчанкой, дерматомио-зита, системной склеродермией. В организме он подвергается ферментативному расщеплению в присутствии SH-группы (глута-тиона) на меркаптопурин и тиомидазольное соединение. Таким образом, азатиоприн по существу действует как меркаптопурин, хотя тиомидазольному соединению тоже свойственно подавлять иммунитет. Этим отчасти можно объяснить некоторое различие свойств азатиоприна и меркаптопурина.

Действие азатиоприна начинается через 2—4 дня после назначения и держится 3—5 дней после отмены. По своему иммуно-супрессивному действию азатиоприн превосходит меркаптопурин. При достижении терапевтической концентрации более сильно затормаживаются Т-супрессорные клетки, чем Т-хелперы. Клетки, ответственные за иммунологическую память, не ингибируются. При длительном лечении исчезают цитотоксические лимфоциты (клетки-киллеры). Назначают азатиоприн внутрь, в таблетках по 4 мг/кг (суточная доза) в течение 1—2 нед. Затем дозу снижают до 1,5—2 мг на 1 кг массы тела в сутки (200—250 мг) в 2—4 приема. Для достижения стойкого эффекта лечение приходится проводить длительно.

Циклофосфан (син.: эндоксан, Cyclophosphamid, Cytoxan и др.) более всех других средств подходит для иммуносупрессивной терапии вследствие широкого диапазона действия. Он оказывает имму-нопрессивное влияние в пролиферативной и непролиферативной фазе иммунного ответа, ему свойственно торможение гуморального ответа и неспецифических воспалительных реакций. Препарат обладает широким противоопухолевым спектром и оказывает более мягкое влияние на гемопоэз и тромбоцитопоэз. Однако следует учитывать, что, хотя циклофосфан меньше влияет на кроветворение, чем другие иммуносупрессанты, он также может вызвать угнетение лейкопоэза.

Активным противоопухолевым цитостатиком является проспи-дин. В отличие от азатиоприна, циклофосфана, меркаптопурина он не оказывает выраженного угнетающего действия на кроветворение. Проспидин назначается внутримышечно или внутривенно в дозе 0,1—0,15—0,2 г ежедневно или через день. На курс в общей дозе 2,5—3,0 г. Спиробромин, так же как и проспидин, обладает цитостатическим действием, но менее активным и потому используется чаще в сочетании с циклофосфаном, винкристином или другими противоопухолевыми средствами. Препарату свойственно выраженное противозудное действие и поэтому при циррозах печени, когда зуд бывает нестерпимым, спиробромин незаменим. Доза назначается от 200 до 800 мг в сутки (в среднем 500 мг в сутки) 7—14 дней. Проводят не менее 2 курсов с промежутком 7—10 дней.

Гормональные средства. Иммунитет как система защиты организма от генетического чужеродного субстрата формируется и функционирует в результате различных регуляторных воздействий. Среди многочисленных эндогенных факторов, влияющих на активность иммунных механизмов, существенное значение принадлежит эндокринной системе. Гормоны контролируют основные характеристики клетки, включая синтез белка, процесс деления, функционирование мембран, концентрацию циклических нуклеоти-дов, определяющихся по закону обратной связи, и деятельность иммунокомпетентных клеток. Многие гормоны и их аналоги способны при определенном режиме проявлять иммуностимулирующие свойства.

Соматотропин или еоматотропный гормон (СТГ) стимулирует гуморальные и клеточные реакции Т- и В-системы иммунитета. Он усиливает синтез белка в клетках, увеличивает массу вилочко-вой железы, через посредство цАМФ активирует пролиферацию и дифференцировку тимоцитов [Балаболкин М. И., 1971; Arren-brecht S., Sorkin E., 1973J. Гормоны щитовидной железы отчетливо влияют и на иммунный статус. Известно, что у больных с гипотиреозом наблюдается угнетение бактерицидной, комплементарной и лизоцимной активности сыворотки крови [Коротич О. П., 1974]. Полагают, что иммуносупрессия, развивающаяся в условиях гипотиреоза, происходит не только в связи с дефицитом тиреоидных гормонов, но и вследствие значительной недостаточности сомато-тропной функции аденогипофиза (Мартыненко Ф. П., 1977]. В то же время тироксин и кальцитонин активируют антитело-генез, повышают фагоцитарную функцию нейтрофильных лейкоцитов и макрофагов. Полагают, что эффект гормонов щитовидной железы осуществляется опосредованно через цАМФ, так как в эксперименте в органах-мишенях тироксин усиливал действие аденилатциклазы и блокировал фосфодиэстеразу [Туракулов Я. X. и др., 1976]. Перечисленные гормональные факторы используются в дерматологии в комплексной терапии как непосредственные эндокринные препараты, применяемые в качестве заместительных средств при недостаточности той или иной функции гормональной железы. Но чаще имеет место использование гормонов как стимуляторов, повышающих функцию синергетически действующих желез или понижающих действие антагонистов. В большинстве случаев эндокринные препараты назначают как неспецифические факторы, способные нормализовать изменения метаболических процессов, невротические состояния и, как уже выше сказано, оказывать положительные влияния и на иммунные механизмы. Как правило, назначение эндокринных средств производят с участием специалиста-эндокринолога. Так, тиреоидин используют у больных различными формами псориаза, склеродермией, ихтиозом, экземой, нейродермитом, угревой сыпью. В связи со способностью тиреоидина активизировать обменные процессы препарат особенно рекомендуется больным с ожирением, с симптомами микседематозного статуса, при эритродермиях в стадии прогрес-сирования процесса. Под влиянием тиреоидина уменьшается гид-рофильность тканей, повышается диурез, усиливаются окислительные процессы в жировой ткани. Тиреоидин назначается строго индивидуализированно под контролем пульса и артериального давления крови по 0,05 г 1—2 раза в день в первую половину дня после еды 2—3 раза в неделю в течение 2—3 нед, после чего следует перерыв 1 мес. Такие циклы повторяют 2—3 раза и более с учетом общего состояния.

Кальцитонин (син.: кальцитрин) — пептид, состоящий из 32 аминокислотных остатков, способствующих регуляции обмена кальция и фосфатов. В дерматологии кальцитонин особенно показан больным саркоидозом Бенье—Бека—Шаумана, при котором имеют место кистозные остеиты (чаще всего в области фаланг пальцев кистей и стоп), описанные впервые Н. В. Морозовым в 1905 г. Также используется кальцитонин больным буллезным эпидермолизом в комплексе с глюкокортикоидными гормонами. Вводится кальцитонин внутримышечно или подкожно под контролем определения кальция в крови и с предварительной кожной пробой на переносимость. Инъекции производятся один раз в день ежедневно или через день в течение 2—3 мес, с перерывом каждый 7-й день. При системных остеитах кальцитонин назначается по 2—3 ЕД в день, а при неэндокринных заболеваниях, в процессе длительного применения глюкокортикоидных гормонов для профилактики остеопороза препарат вводится по 1 ЕД в день ежедневно или через день. Одновременно рекомендуется назначать внутрь кальция глюконат или глицерофосфат по 2—3 г в сутки. Препарат противопоказан при гипокальциемии, беременности и в период лактации.

Кортикотропин и кортикостероидные гормоны. Со времени введения в лечебную дерматологическую практику адренокортикотропного гормона (АКТГ), особенно кортикальных стероидов (гормонов коры надпочечников), применение их при некоторых кожных болезнях стало находить все большее распространение. В настоящее время использование данного вида гормональной терапии имеет обоснованные показания и противопоказания, определены оптимальные дифференцированные дозировки. Среди множества дерматозов выделяют группы заболеваний, при которых назначение этого вида гормональной терапии жизненно необходимо даже при наличии у больных тех или иных относительных противопоказаний к терапии этими гормональными средствами. При этом обычно одновременно назначают вещества, устраняющие побочные явления или препятствующие возникновению как побочных симптомов, так и осложнений. К дерматозам, при которых назначение кортикостероидных гормонов жизненно необходимо, относят вульгарную пузырчатку, острую красную волчанку, дерматомиозит, узловатый периартериит, ангиопатии, саркоидоз, злокачественные Т-лимфомы кожи, псориатическую эритродермию, артропатический псориаз и др. Поскольку гормонам гипофиза (АКТГ) и коры надпочечников (глюкокортикоидные стероидные гормоны) свойственно активное противовоспалительное, противоаллергическое (гипосенсибилизирующее) действие, их широко назначают не только по витальным показаниям при тяжелых инвалидизирующих заболеваниях, но и при других кожных патологических состояниях типа экземы, диффузного нейродермита, токсидермиях, многоформной экссудативной эритеме, синдроме Стивенса—Джонсона и др., когда их применение является методом выбора. При перечисленных дерматозах глюкокортикоидные гормоны используют кратковременно, часто по альтернирующей схеме в небольших физиологических дозах. Такой подход обусловлен тем, что кортикостероидные гормоны обладают морбидостатическим действием, вызывая улучшение процесса только на период их применения, а затем приходится длительное время прибегать к поддерживающим дозам. В тех случаях, когда гормоны коры надпочечников показаны в качестве физиологической терапии, желательно вначале установить функциональное состояние коры надпочечников по данным экскреции с мочой 17-гидроксистероидов и 11-оксистероидов, что дает возможность назначать гормональную терапию обоснованно. С целью стимуляции функции коры надпочечников назначают адренокорти-котропный гормон (АКТГ), АКТГ усиливает образование и выделение преимущественно глюкокортикоидов, которые в свою очередь влияют на гипофиз, угнетая выработку эндогенного АКТГ и нормализуя дальнейшую функцию коры надпочечников. Известно, что, несмотря на иммуносупрессорное действие АКТГ и глюкокортикоидов, оптимальный уровень этих гормонов совершенно необходим для нормального осуществления иммунологических процессов. Так, например, в ходе лечения больных хроническими заболеваниями печени преднизолоном Л. Я. Эберт, С. И. Марачев (1981) отметили повышение фагоцитарной и лизо-сомной активности моноцитов, что коррелировало со степенью разрешения патологического процесса. Механизм иммуностимулирующего действия малых доз глюкокортикоидов, влияние их присутствия на реализацию иммунного ответа в настоящее время изучаются. Предполагают, что глюкокортикоиды обеспечивают пролиферацию и дифференцировку 3-клеток, а также регуляцию иммунного ответа путем постоянного обновления клеток в лим-фоидной ткани [Clark W. et al., 1974].

Адренокортикотропный гормон вводят внутримышечно по 10— 20 ЕД 3—4 раза в сутки, на курс 300—2000 ЕД. Препарат пролонгированного действия — АКТГ — цинк-фосфат назначается в дозе 40—60 ЕД 1 раз в сутки или через день. В настоящее время созданы безбелковые синтетические аналоги АКТГ, не имеющие антигенной активности (гумактид и кортикотропин). Отечественный кортикотропин, примененный для лечения больных нейродермитом и экземой, оказался высокоэффективным препаратом. Кортико-стероидную недостаточность при сохранении наличных и потенциальных резервов можно купировать введением адренокортико-тропного гормона, который имеет определенное место в арсенале средств дерматологии. Инъекции АКТГ показаны при лечении больных вульгарной пузырчаткой, герпетиформным дерматозом Дюринга, пустулезным и артропатическим псориазом, торпидно протекающим нейродермитом, экземой. При введении АКТГ возможны аллергические реакции, отеки, увеличение содержания сахара в крови, синдром Кушинга. Вместе с тем такие грозные осложнения, как язвенная болезнь желудка, остеопороз или мышечная дистрофия, которые нередко возникают в период лечения синтетическими глюкокортикоидными гормонами, при назначении АКТГ, как правило, не наблюдаются. В последние годы в связи с тяжелой глюкокортикоидной недостаточностью у больных хроническими рецидивирующими дерматозами возросла необходимость в применении глюкокортикоидных препаратов: гидрокортизона, преднизолона, урбазона (метилпреднизолона), дексаметазо-на, триамцинолона и его аналогов — полькортолона, кенакорта, кеналога. Различные кортикостероидные препараты объединяются общностью терапевтического действия. Дексаметазон, урбазон, триамцинолон (полькорталон), кеналог оказывают более выраженное противовоспалительное действие, поэтому их применяют в меньших дозировках, в связи с чем снижается количество побочных явлений и осложнений, их тяжесть. Невысокие дозы этих лекарственных препаратов не вызывают также задержки натрия, не повышают кровяного давления и в меньшей степени, чем пред-низолон, способствуют развитию гипергликемии и остеопороза. Преднизолон и его аналоги (урбазон, метилпреднизолон) назначают внутрь, внутримышечно и внутривенно. Длительность назначения зависит от характера переносимости и терапевтического действия. При остром прогрессирующем течении дерматоза лечение проводят интенсивно, назначая внутримышечные и внутривенные (струйные или капельные) методы введения. Преднизолон можно применять в этих случаях по 60—100 мг, урбазон по 20—40 мг; метилпреднизолон (пролонгированный препарат) по 1—Змл (0,04—0,12 г соответственно) 1 раз в неделю.

Триамцинолон (аналог полькортолон) и триамцинолона ацето-нид (аналоги кеналог, кенакорт) более эффективны при псориазе вследствие их эпидермотропного действия, больные лучше переносят эти препараты. При приеме per os первоначально назначают по 4—6 таблеток в сутки (16—24 мг). При положительном терапевтическом результате дозу постепенно сокращают до поддерживающей, после чего возможен переход на поддерживающую эквивалентную дозу кеналога-40, обладающего депонирующей способностью, постепенным замедленным всасыванием. Поэтому внутримышечные инъекции кеналога-40 производят 1 раз в 2— 3 нед.

Дексаметазон является фторированным метилпреднизолоном, действующим более активно противовоспалительно и гипосенси-билизирующе. По эффективности 1 таблетка преднизолона (5 мг) эквивалентна 1 таблетке триамцинолона (4 мг), а 1 таблетка дексаметазона (0,5 мг) эквивалентна 3,5 мг преднизолона. Следовательно, дексаметазон в 7 раз активнее преднизолона. В связи с тем что быстрая отмена стероидных препаратов

страница 27
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(12.12.2018)