медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

a — кожа) составляют обширную группу различных по клиническим формам, течению и прогнозу дерматозов, вызываемых гноеродными кокками — стафилококками и стрептококками. Возможна этиологическая значимость и ряда других микроорганизмов (вульгарный протей, синегнойная палочка, мико-плазмы), выступающих обычно в ассоциациях со стафилококками и стрептококками. Гнойничковые заболевания могут возникать первично и как осложнения других заболеваний кожи (чесотка, диффузный нейродермит, экзема, дерматит, трофические язвы, лучевые и травматические поражения кожи). Инфицирование происходит при попадании на кожу пиококков из внешней среды (экзогенная инфекция) и вследствие активации и внедрения микробной аутофлоры, обитающей на кожных покровах и слизистых оболочках.

По данным Комитета экспертов ВОЗ, больные пиодермитами в экономически развитых странах составляют '/з больных с инфекционной . патологией, более 30 % из них временно утрачивают трудоспособность [Катханов А. М., 1987]. Имеются указания (Иванов К. Г., Першин С. С, 1984; Dixons R., 1981] о том, что '/б всех инфекционных заболеваний этиологически связана со стафилококками.

Выборочные исследования, проведенные в некоторых регионах РСФСР и БССР, показали, что на долю гнойно-воспалительных процессов в общей структуре инфекционной патологии приходится 29 %, а у детей — 37 %. Среди дерматозов пиодермиты занимают первое место в СССР и за рубежом [Смелов Н. С. и др., 1973; Федоровская Р. Ф. и др., 1973; Burgoyne В., 1974].

Удельный вес пиодермитов среди всех дерматозов в детском возрасте — 25—60 % [Скрипкин Ю. К., Зверькова Ф. А. и др., 1983]. Столь высокая заболеваемость пиодермитами обусловлена большим распространением пиококков во внешней среде (пыль, воздух, вода, поверхность окружающих предметов и т. п.), на коже и слизистых оболочках больных и здоровых людей.

При исследовании нормальной микрофлоры кожи и слизистых оболочек здоровых людей установлено носительство разнообразных микроорганизмов: стафилококков, стрептококков, сарцин, дифтероидов, почвенных и грамположительных палочек, кишечной палочки, плесневых грибов и др. Обсемененность кожи разными микроорганизмами, в том числе стафилококками и стрептококками, зависит от возраста, индивидуальных особенностей кожных покровов, условий жизни человека и др.

Частота выявления стафилококков, по данным разных авторов, составляет 90—100 % от числа обследованных. При этом больше всего обсеменена кожа складок, подногтевых пространств, слизистые оболочки носа и зева, что может служить источником эндогенного инфицирования. По нашим данным [Архангельская Е. И., 1973], из числа выделенных от 50 здоровых людей 222 штаммов стафилококков оказалось 40 (18 %) золотистых, 192 (86,5 %) белых. Из этого числа патогенные коагулазопозитив-ные штаммы составили 11,7 %. Носительство стрептококков встречается значительно реже. Являясь факультативным анаэробом, стрептококк чаще всего гнездится в крупных складках кожи, где он был обнаружен у 12 % здоровых людей, а на коже груди — у 4 %. Половину выделенных штаммов составили гемолитические стрептококки. В то же время в посевах из зева обнаружен рост стрептококков, который составил 100 % (50 % — зеленящие стрептококки, 16 % — не гемолитические и 32 % —гемолитические). Обсемененность слизистой оболочки носа стрептококками была значительно меньше и выявлена у 24 % (из них fi-гемоли-тические — у 16%). Однако несмотря на большую обсемененность кожи и слизистых оболочек стафилококками и стрептококками, последние проявляют свои патогенные свойства только в случаях нарушения барьерной функции покровов и снижения сопротивляемости организма.

Этиология. Возбудителями пиодермитов являются стафилококки и стрептококки, каждому из которых присуща характерная ответная реакция кожи на внедрившуюся инфекцию. Стафилококки вызывают гнойное воспаление, стрептококки — серозное. Разнообразие клинических форм зависит от многих факторов — особенностей возбудителей, сопутствующей флоры в очаге, действующей как синергисты или антагонисты, от реактивности организма.

Стафилококки впервые выделены Пастером в 1878 г. из гноя фурункула. Они представляют собой клетки правильной шаровидной формы, диаметр которых 0,5—1,5 мкм. Клетки неподвижны, располагаются гроздьями, спор не образуют. Стафилококки хорошо окрашиваются всеми красками, грамположительны. В старых культурах при t 43—45 °С они могут терять способность удерживать краску, в гное и экссудатах, внутри лейкоцитов иногда бывают грамотрицательными. Стафилококки хорошо растут на питательных средах при г 37 °С, при рН среды 7,2—7,4. Колонии круглые, блестящие, образуют пигмент темно-золотистого, желтого или белого цвета, в жидких питательных средах — равномерную муть и небольшой осадок. На желточно-солевом агаре (ЖСА) Г. Н. Чистовича колонии стафилококка образуют радужный венчик (лецитиназоположительные), а на средах с кровью — кольца гемолиза.

В процессе жизнедеятельности стафилококки выделяют экзотоксин, обладающий способностью лизировать эритроциты человека и животных, при внутрикожном введении вызывать некроз тканей, а при внутривенном — гибель животных. Коагулазу, фи-бринолизин, лецитиназу, липазу, гиалуронидазу образуют и другие ферменты.

При электронно-микроскопическом исследовании стафилококков, выделенных от больных пиодермией, установлено наличие у них клеточной стенки, цитоплазматической мембраны, мезосом, нуклеоида и микрокапсулы [Sale L., 1962; Seltman N. et al., 1976). В препаратах, полученных in vitro, микрокапсула отсутствует.

В цитоплазматической мембране и лизосомах стафилококка локализуется основная часть ферментных систем [Овчинников Н. М., Делекторский В. В., 1971; Гельман Н. С. и др., 1972, 1978]. У больных хронической пиодермией наряду с типичными микроорганизмами обнаруживают атипичные клетки. Существует мнение, что они возникают в результате применения антибиотиков, ингибирующих синтез клеточной стенки [Кац Л. Н., 1980]. При трансформации стафилококков в L-формы тормозится функция их размножения при сохранности роста. Наряду с этим блокируется синтез клеточных стенок [Dienes R., 1968], образуются большие шарообразные клетки [Jterson L. et al., 1964]. При пересеве материала они принимают исходную форму.

Клетки в состоянии L-формы (форма выживания) обладают пониженной вирулентностью и могут длительное время не вызывать воспаления, что создает обманчивое впечатление выздоровления [Овчинников Н. М., Делекторский В. В., 1971, 1973]. Это необходимо учитывать клиницистам при проведении терапии, профилактики рецидивов.

Важнейшей проблемой в изучении инфекций является классификация микроорганизмов.

Согласно предложению Берда-Паркера (1974), официально принятому подкомитетом по таксономии стафилококков в 1975 г. на III Международном симпозиуме по стафилококкам в Варшаве, род стафилококка включает 3 вида: 1) золотистые стафилококки, вызывающие заболевание у человека; 2) эпидермальные стафилококки, принимающие участие в патологическом процессе; 3) сапрофитные стафилококки (сапрофиты).

Международным комитетом по таксономии в 1965 г. предложено 2 основных теста для дифференцировки золотистого и эпи-дермального стафилококков — на способность коагулировать плазму и ферментацию манинита в анаэробных условиях.

Ряд авторов [Акатов А. К. и др., 1972, 1983] считают важным для характеристики золотистого стафилококка также наличие таких признаков, как способность выделять гиалуронидазу; продуцировать фибринолизин, теллауритредуктазу; золотистый пигмент; хлопьеобразующий фактор, ДНК-активность.

Однако часть признаков, перечисленных выше, может отсутствовать, поэтому вопрос о таксономии стафилококков нельзя

считать окончательно решенным. Одно несомненно: патогенность стафилококковых культур всегда связана с коагулазной активностью.

Существует высокая степень корреляции между патогенностью стафилококка и его способностью образовывать коагулазу. Коа-гулаза — экзофермент (фагогруппоспецифичный) легко разрушается протеолитическими ферментами (трипсин, хемотрипсин, плазмин), инактивируется аскорбиновой кислотой и веществами, разрушающими белок.

Вопрос о патогенной роли коагулазоотрицательных штаммов стафилококков, обнаруживаемых при кожных процессах, нельзя считать решенным. Клинические наблюдения показывают, что стафилококки, не обладающие способностью коагулировать плазму, могут вызывать заболевания кожи. Установлено, что эти штаммы продуцируют другие ферменты, в частности ДНКазу (она может также оказывать болезнетворное действие, а в сыворотке крови обнаруживаются соответствующие антитела). Однако способность вырабатывать ДНКазу свойственна, как правило, патогенным стафилококкам и находится в прямой зависимости от степени продукции коагулазы.

В настоящее время уточняется отношение ДНКазной активности к другим признакам патогенности с тем, чтобы ввести в практику этот тест как один из признаков патогенности коагулазоне-гативных стафилококков, которых принято считать сапрофитами.

В последнее время появились сообщения о том, что высевае-мость стафилококков из различных патологических очагов у больных резко снизилась в связи с применением антибиотиков в неадекватных дозах, которые не убивают стафилококки, а способствуют их трансформации в L-формы. Такие формы изменчивости утрачивают многие типичные свойства, но сохраняют главный признак — способность вызывать заболевания.

Считают, что формирование бациллоносительства и хронически текущих форм пиодермии, появление атипичных форм заболеваний и вариантов бактерий с высокой лекарственной устойчивостью обусловлены трансформацией стафилококков в L-формы [Смирнова А. М. и др., 1977; Агафонова Д. А. и др., 1979; Акатов А. К., Зуева В. С, 1983, и др.].

По данным В. Ф. Имженецкой (1972), при послеоперационных гнойных процессах (экзогенное инфицирование) были выделены типичные формы стафилококков у 52 %, а L-формы — у 40 % больных.

Существует мнение, что белый стафилококк, не коагулирующий плазму, не типирующийся фагами, часто выделяемый в последнее время при различных гнойных процессах (особенно при осложнениях после хирургических вмешательств), а также из крови септических больных, есть тоже одна из форм изменчивости патогенных стафилококков.

Токсические поражения кожи, сопровождающиеся эксфолиацией (синдром Лайелла), имеют разнообразную этиологию, в том числе могут быть вызваны стафилококковой инфекцией. Установлено, что наибольшей способностью вызывать эксфолиативный процесс обладают стафилококки II фагогруппы, лизирующиеся фагами ЗА, ЗВ, ЗС, 55, 71 ILyell et al., 1964J.

Особенности течения пузырных и скарлатиноподобных форм и то, что жидкость в пузырьках стерильна, а фокус стафилококковой инфекции может находиться вдали от места кожного поражения, позволяют предположить, что эти поражения вызываются экстрацеллюлярными продуктами, вырабатываемыми патогенными стафилококками in vivo. Выращивание на средах in vitro не дало активных препаратов.

Оказалось, что эксфолиативный токсин вырабатывают только стафилококки II фагогруппы. Гистологические исследования пораженных органов показали, что токсин обладает узконаправленным действием. Он повреждает десмосомы только в зернистом слое эпидермиса, и как следствие образуются щель и пузырьки. В эксперименте эти повреждения развиваются в течение первых 2— 2 /я ч после инъекции токсина и только в эпидермисе.

Удалось показать, что все 3 формы эксфолиативных поражений кожи (пузырчатка новорожденных, буллезное импетиго, скарлатиноподобная сыпь) вызываются только стафилококками II фагогруппы. Разрабатываются методы определения антител к эксфолиативному токсину в сыворотке больных.

А. С. Козлюк, И. Г. Шройт (1981) показали, что микоплазмо-стафилококковая ассоциация обусловливает более интенсивное размножение, более высокую концентрацию и более длительное выделение каждого из возбудителей, чем соответствующая моноинфекция.

Микоплазмостафилококковая ассоциация приводит к развитию более тяжелых поражений, чем моноинфекция (воспалительные процессы имеют выраженный экссудативный компонент, часто с исходом в фиброзно-некротический процесс, обширные расстройства микроциркуляции, тромбоз мелких сосудов) (рис. 39). У таких больных иммунологическая реактивность оказывается в значительной степени сниженной. По-видимому, это имеет значение в формировании таких тяжелых форм, как гангренозная пиодермия, язвенно-некротическая и др., патогенез которых сложен и недостаточно ясен.

Особо тяжело и торпидно протекают стафилококковые инфекции у больных диабетом. Больные, у которых хроническое течение диабета, являются «инкубаторами» патогенных штаммов стафилококков, резервуаром сохранения их и диссиминации во внешнюю среду. Малоизученными являются особенности фокальной гнойной инфекции и ее роли в развитии гнойных заболеваний у больных диабетом, роли эндогенной и экзогенной инфекции.

Пути передачи стафилококков от основных источников разнообразны: возможно непосредственно воздушно-капельное инфицирование, а также перенос стафилококков загрязненными руками, через обсемененные предметы, белье.

Стафилококки обладают высокой степенью выживаемости во внешней среде. Они хорошо переносят высыхание, сохраняются в пыли, распространяются с потоком воздуха на больных, их постель, белье, передаются через ванны и др. Выживаемость стафилококков в воздухе и на предметах при комнатной температуре составляет в среднем 35—50 дней.

Особый интерес и значение имеет вопрос о патогенезе так называемого злостного носителя патогенных стафилококков и выяснение его роли в распространении инфекции.

В последние годы этому явлению посвящено значительное число исследований, но тем не менее многие стороны сложных взаимоотношений между макро- и микроорганизмом остаются недостаточно выясненными.

Известно, что нередко именно «злостные носители» патогенных стафилококков являются основным источником инфицирования и распространения стафилококковой инфекции в родильных домах, детских коллективах, больницах, семьях, а также в профессиональной среде.

В целях изучения эпидемиологии стафилококковой инфекции и более точной идентификации применяют метод фаготипирования, который позволяет выяснить источники инфицирования и пути передачи инфекции. Большинство штаммов патогенного стафилококка типируются с помощью набора специфических бактериофагов [Чистович Г. Н., 1959J.

По мнению Г. Н. Чистовича (1968), потенциальная эпидемиологическая опасность присуща патогенным стафилококкам любых фаготипов и зависит от эпидемиологической ситуации.

Подавляющее большинство стафилококков, выделенных от больных различными формами стафилококковых и смешанных стрепто-стафилококковых поражений кожи, имело признаки патогенности, обладало резистентностью к антибиотикам и принадлежало к III фагогруппе, реже ко II или смешанной фагогруппе в комплексе с III (при типировании международным набором). Исследования показали, что циркулирующие в лечебных учреждениях штаммы стафилококков по некоторым признакам существенно отличаются от стафилококков, циркулирующих вне лечебного учреждения. Оказалось, что в стационарах чаще встречаются

страница 42
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.01.2018)