медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ративном туберкулезе кожи. При туберкулезной

волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи в цитологических препаратах наблюдались скопления эпителиоидных клеток. На этом

основании автор высказал предположение о том, что колликвативный туберкулез и рассеянные формы туберкулеза кожи представляют собой проявления хронически текущего первичного туберкулеза, а туберкулезная волчанка возникает на фоне вторичного туберкулеза. С этим не полностью согласны И. Н. Агапкина, М. И. Багаева (1959). Они указывали: «нельзя категорически утверждать,

что скрофулодерма и диссеминированная форма туберкулеза

кожи не могут развиваться во вторичном, или, вернее, в послепервичном периоде, а волчанка — в периоде хронически текущего первичного туберкулеза». В качестве подтверждения данного положения

авторы привели мнение А. И. Струкова (1948) о трудности разграничения первичного и вторичного периодов туберкулезной инфекции. Это же в полной мере может быть отнесено и к классификации,

предложенной И. И. Юкелисом (1955).

На трудность точного разделения различных форм туберкулеза кожи указывала О. Н. Подвысоцкая (1931). По ее мнению, «в жизни существует много переходных типов, и поэтому всякое ограничение представляется искусственным».

На основании данных о путях инфицирования и распространения туберкулезной инфекции, состояния иммунитета и аллергии, периода болезни мы попытались разделить все формы туберкулеза кожи на 2 группы, сознавая, однако, условность этого деления.

1. Туберкулез кожи, развившийся у ранее не инфицированных

лиц: первичный аффект (первичный комплекс); милиарный туберкулез; колликвативный туберкулез (первичная, гематогенная скрофулодерма); первичный аффект на месте прививки БЦЖ.

Первичный аффект (комплекс) — результат экзогенного инфицирования. В редких случаях может быть следствием супериноэек-ции. Вначале туберкулиновые пробы отрицательны. Резистентность вариабельна. Милиарный и колликвативный туберкулез кожи развивается при гематогенном рассеивании микобактерий. Могут возникать иногда во вторичном периоде туберкулеза при реактивации заживших очагов и резком снижении иммунитета. Туберкулиновые пробы чаще отрицательны. Резистентность низкая. Туберкулезные бациллы обнаруживаются.

II. Туберкулез кожи, развившийся у ранее инфицированных больных. 1. Преимущественно локальные формы: туберкулезная волчанка; бородавчатый туберкулез; скрофулодерма (вторичная по отношению к туберкулезу лимфатических узлов и реже других подлежащих тканей); язвенный (периорифициальный) туберкулез. 2. Преимущественно диссеминированные формы: папулонекроти-ческий туберкулез; лишай золотушных; эритема уплотненная; волчанка милиарная диссеминированная лица.

Туберкулезная волчанка чаще развивается во вторичном периоде туберкулеза. При этом туберкулиновые пробы положительны, резистентность вполне удовлетворительная. Скрофулодерма может возникнуть как в первичном, так, реже, и во вторичном периоде. Туберкулиновые пробы при этой форме туберкулеза положительные, резистентность вариабельна. Бородавчатый туберкулез кожи является экзогенным, как и язвенный (периорифициальный), но последний есть следствие аутоинокуляции, что при бородавчатом туберкулезе встречается реже. Туберкулиновые пробы при бородавчатом туберкулезе положительны, общая резистентность хорошая, при язвенном — сопротивляемость плохая, туберкулиновые пробы вначале чаще отрицательны. Туберкулезные бациллы обнаруживаются.

Рассеянные формы туберкулеза возникают чаще в первичном периоде за счет гематогенной диссеминации небольшого количества бацилл при общей хорошей сопротивляемости организма, сенсибилизированного микобактериями. Кожные пробы положительны, сопротивляемость хорошая. Туберкулезные бациллы могут быть обнаружены при индуративной эритеме, в редких случаях — при папулонекротическом туберкулезе.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ ПЕРВИЧНЫЙ (TUBERCULOSIS CUTIS PRIMARIA)

Син.: туберкулезный шанкр

Очень редко встречающаяся форма туберкулеза кожи, возникает обычно у ранее не инфицированных. Болеют преимущественно дети, но не исключено развитие заболевания и у взрослых, в том числе как следствие суперинфекции [Аравийский А. А., 1928]. Непременным условием, помимо вирулентности микобактерии и их количества, является наличие травмы, пусть даже незначительной (бытовая травма, кошачьи царапины, укусы насекомых, уколы острыми предметами или плохо стерилизованными иглами, прокалывание ушных мочек, ритуальная процедура обрезания и др.). Входными воротами инфекции могут служить дефекты кожи, вызванные кожными заболеваниями, чаще пиококковыми. Наиболее часто очаг поражения располагается на открытых участках кожи (конечности, лицо). Возможна локализация в полости рта, на конъюнктиве, а также на половых органах [Kalkoff К. W., 1971]. Заражение происходит при прямом контакте с инфицированным материалом (мокрота, слюна) от больных активным туберкулезом.

Клиника. В типичных случаях в среднем через 3 нед в месте проникновения микобактерии появляется красновато-коричневатая папула плотноватой консистенции, превращающаяся в поверхностную безболезненную язву, чаще всего сходную с пиокок-ковой, но без свойственных пиодермии острых воспалительных явлений по периферии. Доминирует ливидная окраска. Размеры язвы обычно не превышают l'/i>—2 см. Дно ее покрыто гнойным отделяемым, зернистое, иногда папилломатозно-веррукозное. Края обычно мягкие, подрытые, но может возникать сплошное или краевое уплотнение, что придает очагу шанкриформный или эпителиомоподобный характер. В случаях глубокого проникновения бактерий возникает узловатый инфильтрат в подкожной клетчатке, который, расплавляясь, приобретает черты скрофулодермы. Через 2—4 нед от момента появления язвы возникает лимфангит и регионарный лимфаденит: первичный туберкулезный комплекс. Лимфатические узлы безболезненны, вначале плотные, изолированные, подвижные, затем спаиваются между собой и с кожей, размягчаются и часто вскрываются с образованием язвы, сходной с таковой при скрофулодерме. Вокруг первичного язвенно-некротического дефекта иногда появляются люпомы и процесс может трансформироваться в волчанку. Через несколько недель или месяцев наступает заживание язвы с образованием рубца, на котором не исключено впоследствии развитие бугорков, обызвествление лимфатических узлов (в сроки от нескольких месяцев до 1—2 лет и более) или генерализация инфекции с развитием диссеминиро-ванных форм — па пуло некротического или милиарного туберкулеза кожи.

От приведенного течения туберкулеза могут быть различные отклонения. При попадании в кожу небольшого количества ослабленных микобактерии у больных с хорошей фагоцитарной и гранулематозной реакцией возбудитель может быть надежно отграничен, и процесс может закончиться на стадии первичного аффекта. Однако быстрое заживление язвенного поражения и отсутствие лимфаденита не обязательно свидетельствуют только о локальном процессе. Прогрессирование заболевания и генерализация инфекции могут наступить и без клинически определяемой реакции лимфатических узлов. Одним из параспецифических признаков может быть возникновение узловатой эритемы, особенно в случае расположения входных ворот инфекции в полости рта, когда первичный аффект может быть столь эфемерным, что не распознается. Этому в немалой степени способствует и отсутствие субъективных расстройств. В подобных случаях на развитие специфического процесса указывает лишь регионарный лимфаденит. Поэтому появление лимфаденита у маленьких детей всегда подозрительно на туберкулез. Первичный аффект может проявляться в виде одностороннего увеличения миндалин. На пальцах он может быть сходным с паронихией. При локализации на конъюнктиве возникают более выраженные воспалительные изменения, чем на коже.

Гистопатология. Гистологически на ранней стадии изменения неспецифичны, доминирует островоспалительная инфильтрация, деструкция. Многочисленны микобактерии. Постепенно реакция меняется на типичную гранулематозную. Количество бактерий резко уменьшается. Иногда они обнаруживаются только при прививке материала морским свинкам. Отрицательные вначале туберкулиновые пробы становятся в дальнейшем положительными.

Прогноз первичного туберкулезного комплекса такой же, как в случае такового в легких. Развитие его может сопровождаться субфебрильной температурой. Не исключена реактивация процесса в обызвествленных лимфатических узлах под влиянием неспецифических воздействий, ослабляющих иммунитет, или суперинфекций. На месте прививки БЦЖ могут возникать сходные изменения, напоминающие туберкулезную волчанку, иногда сопровождающиеся поражением регионарных лимфатических узлов по типу скрофулодермы.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ ОСТРЫЙ МИЛИАРНЫЙ (TUBERCULOSIS CUTIS MILIARIS ACUTA DISSEMINATA)

Очень редко встречающаяся форма, возникающая на фоне общего тяжелопротекающего диссеминированного милиарного туберкулеза вследствие гематогенного распространения большого количества микобактерии.

Клиника. Кожные изменения полиморфны: остро или под-остро развивающиеся, симметрично располагающиеся, рассеянные на туловище и конечностях, мелкие пятнисто-папулезные высыпания, красновато-буроватого или синюшного цвета, пустулезные, везикулезные, геморрагические элементы, нодулярные образования, в том числе подкожные, гуммоподобные. Часть высыпных элементов, запавшая в центре, эрозирована, покрыта геморрагическими корочками, что придает высыпаниям некоторое сходство с папулонекротическим туберкулезом. Могут возникать язвенно-некротические поражения, в том числе симметричная периферическая гангрена стоп, вероятно, за счет эмболии мелких артериол туберкулезными бациллами [Itin et al., 1986]. Возможно поражение слизистых. Могут наблюдаться хронические язвенные и ин-фильтративно-атрофические проявления [Bateman D. Е. et al., 1980]. Туберкулиновые пробы отрицательны. Эта форма туберкулеза возникает, как правило, у ослабленных детей раннего возраста. Высыпания могут быть спровоцированы острыми детскими инфекциями. У взрослых они встречаются редко.

Гистопатология. Гистологически обнаруживается картина неспецифического воспаления с деструкцией. Бугорки отсутствуют или появляются в поздней стадии; они единичны и выявляются в основном по краю очагов. Отмечается большое количество бацилл.

Прогноз определяется течением общего туберкулеза, но без лечения он плохой, так как у больных постоянно наблюдается быст-ропрогрессирующий туберкулез легких и других органов [Kal-koff К. W., 1980, и др.]. Более благоприятно протекают хронические формы. При этом из поверхностных высыпаний может формироваться рассеянная туберкулезная волчанка, а из глубоких — скрофулодерма.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ КОЛЛИКВАТИВНЫЙ (TUBERCULOSIS CUTIS COLLIQUATIVA)

Син.; первичная скрофулодерма

Развивается вследствие гематогенной диссеминации микобактерии из первичного очага при сниженной сопротивляемости организма. В отличие от вторичной скрофулодермы здесь нет связи с туберкулезом лимфатических узлов. Однако могут наблюдаться смешанные формы.

Клиника. Клинически эта форма туберкулеза характеризуется появлением в подкожной клетчатке, преимущественно в области конечностей, небольших узлов округлой или овальной формы. Узлы подвижны, плотноваты, безболезненны. Постепенно они увеличиваются в размерах, выявляются не только при пальпации, но и на глаз, становятся спаянными с окружающими тканями. Покрывающая их кожа вначале не изменена, затем приобретает синюшно-красную окраску. Узлы вскрываются с образованием торпидных, вялогранулирующих язв, неправильных очертаний, нередко с фистулезными ходами и глубокими подрытыми краями. Отделяемое язв серозно-геморрагическое, иногда крошковатое за счет некротических масс. Течение хроническое. Заживление медленное, с образованием неровных бахромчатых, звездчатых рубцов.

Развивается преимущественно у ослабленных детей с низкой сопротивляемостью. Туберкулиновые пробы обычно отрицательны, особенно в начале заболевания. Сходные изменения иногда наблюдаются у взрослых, страдающих диссеминированным туберкулезом, причем наряду с глубокими очагами могут обнаруживаться и более поверхностные изменения, напоминающие проявления туберкулезной волчанки [Hammer G., 1981]. Могут возникать очаги, сходные с хронической вегетирующей пиодермией (tuberculosis cutis fungosa). М. И. Шаповал (1980) наблюдала возникновение гематогенной скрофулодермы у 2 больных, длительно получавших кортикостероиды по поводу системной красной волчанки и саркоидоза без одновременного применения противотуберкулезных препаратов.

Гистопатология. Гистологически наряду с неспецифическими воспалительными. изменениями в более глубоких отделах кожи имеется туберкулоидная гранулематозная реакция. Микобактерий обнаруживаются. Имеется склонность к самопроизвольному рубцеванию, но прогноз зависит от течения общей инфекции. Может наблюдаться развитие туберкулезной волчанки.

ВОЛЧАНКА ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ (LUPUS VULGARIS)

Син.: туберкулез кожи люпоидный

Туберкулезная волчанка является одной из наиболее часто встречающихся форм туберкулеза кожи [Агапкин И. Н., Багае-ва М. И., 1959; Рахманов В. А., 1966; Нерадов Л. А., 1961]. Возбудитель попадает в кожу преимущественно лимфо- или гемато-генно из других очагов туберкулезной инфекции в организме (легкие, лимфатические узлы и др.). По данным F. Ehring и Н. Lucke (1969), у 38 % больных были обнаружены микобактерий бычьего типа. О. В. Литовченко (1955) выявила увеличение периферических лимфатических узлов у 97 % больных. М. И. Шапо-вал (1980) при рентгенотомографическом обследовании выявила у 17 % больных туберкулезной волчанкой следы перенесенного туберкулеза легких (кальцинаты в лимфатических узлах средостения и легких, плевральные сращения и др.). По данным О. Н. Под-высоцкой (1931), в среднем в 30 % случаев обнаруживались изменения костей и суставов. По данным Э. Н. Беллиндера и соавт. (1979), первоначальные изменения развиваются в субпапиллярных кровеносных сосудах дермы. Эта локализация связана с особенностями строения микроциркуляторного русла, обусловливающими проникновение микобактерий в ткани поверхностных слоев кожи. S. Immamura и соавт. (1982) обнаружили циркулирующие иммунные комплексы, отложение иммуноглобулинов и комплемента в дермо-эпидермальной зоне, значение которых не определено. Не исключена роль вегетативных, эндокринных нарушений, учитывая несколько более частое развитие заболевания у женщин.

Клиника. Первичным элементом является бугорок (люпо-ма). Вначале бугорки малозаметны, имеют вид желтовато-красных или красновато-коричневых пятен, округлых очертаний, величиной 2—5 мм, резко очерченных, как бы заложенных в дерме. Медленно увеличиваясь, они становятся более заметными. Характерным признаком является мягкая консистенция, выявляемая при надавливании пуговчатым зондом, который легко разрывает бугорок, как бы проваливаясь в него (симптом «зонда» А. И. Поспелова), вызывая болезненность и кровоточивость. При диаскопии люпом меняется цвет их на желтовато-буроватый (феномен «яблочного желе»). Особенности роста и распространения люпом, наличие или отсутствие изъязвления, степень инфильтрации кожи, характер поверхности оп

страница 56
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)