медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ределяют то многообразие клинических проявлений, которое считается характерным для люгтозного туберкулеза кожи [Дарье Ж., 1930; Подвысоцкая О. Н., 1931; Бременер М. М„ 1937; Нерадов Л. А., 1961].

Плоская волчанка является наиболее частой формой туберкулезной (обычной) волчанки. Так, у 15 из 18 больных, леченных И. Н. Агапкиным (1975), была плоская волчанка, у 2 — опухолевидная, у одного — язвенная. Плоская волчанка возникает за счет слияния бугорков в сплошные очаги различных очертаний и величины (иногда значительных размеров), что приводит к возникновению диффузных очагов поражения (рис. 83, 84). Вокруг основного очага, более крупного, могут возникать множественные мелкие (lupus vulgaris corymbiformis). Поверхность очага поражения обычно гладкая, шелушение отсутствует или небольшое, лишь в редких случаях оно сильное, отрубевидное или мелкопластинчатое (рис. 85, 86). Иногда появляются бородавчатые, папил-ломатозные, вегетирующие разрастания, напоминающие (особенно при локализации на конечностях) бородавчатый туберкулез кожи [Brown F. S. et al., 1982]. При резко выраженном гиперкератозе ороговение может быть столь значительным, что очаг становится сходным с кожным рогом. Во всех случаях необходимо тщательное наблюдение, так как это может быть признаком злокачественного перерождения. Довольно часто наблюдается изъязвление, особенно при травматизации, с возникновением поверхностных язвочек с мягкими краями, зернистым легко кровоточащим дном, окруженных ободком инфильтрата, в зоне которого отчетливо выявляются бугорки. Иногда выражены явления экссудации, особенно при вторичном инфицировании. В этих случаях воспалительные явления становятся более выраженными, очаг покрывается корками. Может развиться рожистое воспаление, при рецидивах приводящее ко вторичному элефантиазу, что чаще наблюдается на ногах и в области верхней губы. По данным А. А. Штейна (1935), наиболее часто рожистое воспаление наблюдалось при плоской и изъязвленной туберкулезной волчанке.

Язвенные формы туберкулезной волчанки обычно встречаются на слизистых оболочках или на участках кожи, граничащих с ними. При склонности к распространению процесса очаги поражения могут расти по периферии, сливаться между собой, образуя серпигинирующие участки, в центре которых может наступить регресс элементов. В особенно неблагоприятных случаях патологический процесс развивается вглубь, вызывая обширные и глубокие разрушения подкожной клетчатки, хрящевой части носа, ушей, отторжение фаланг пальцев. Особой формой язплотно прилегающими беловатыми чешуйками, что придает им сходство с таковыми при красной волчанке, особенно если очаг располагается в виде «бабочки». В. Hook и соавт. (1982) выделяют саркоидоподобную волчанку, клинически проявляющуюся инфильтративными эритематозными очагами из слившихся мелких элементов величиной с булавочную головку.

Обычно имеются один или немного очагов, за исключением диссеминированных вариантов, когда могут наблюдаться атипичные рассеянные папулезные, лихеноидные мелкоузловатые и ин-фильтративные высыпания [Bork К., 1985]. Иногда диссеминиро-ванные узелковые высыпания развиваются после острых детских инфекций {lupus vulgaris postexanthematicus).

В большинстве случаев туберкулезная волчанка возникает в детском или юношеском возрасте, чаще у лиц женского пола. Провоцировать развитие заболевания могут острые детские инфекции. Особенностями современного течения волчанки являются малая выраженность клинических проявлений, что приводит к позднему ее выявлению (по данным. М. И. Шаповал (1980), у 44,8 % больных через 5 лет и более), развитие заболевания у взрослых и частое поражение слизистой оболочки носа (нередко с разрушением хрящевой части носовой перегородки с деформацией кончика носа) и полости рта. По данным И. Г. Лукомского (1945), Б. М. Пашкова и соавт. (1970), очаги туберкулезной волчанки в полости рта локализуются преимущественно на деснах, твердом и мягком небе, затем на губах, щеках, языке и язычке. Встречаются изолированные поражения верхних дыхательных путей и полости рта (Агапкин И. Н., Багаева М. И., 1959]. В процесс может вовлекаться конъюнктива. По данным И. Б. Вейнеро-ва (1963), при туберкулезной волчанке кожи часто наблюдается поражение ушей, сопровождающееся гнойными и катаральными отитами и рубцеванием барабанной перепонки. У 7 из 16 больных туберкулезной волчанкой наружного уха, наблюдавшихся А. М. Ольховским (1975), первичные высыпания возникли на ушной раковине. К современным особенностям туберкулезной волчанки относится отсутствие избирательной локализации на лице. Не так уж редко встречаются обширные очаги поражения на закрытых участках тела, особенно на ягодицах.

Течение волчаночного туберкулеза кожи торпидное, многолетнее. Ухудшение наблюдается зимой. На месте разрешившихся очагов остается рубцовая атрофия, по внешнему виду напоминающая папиросную бумагу, иногда келоидоподобные или склеротические рубцы 1Шаповал М. И., 1980]. В зоне рубцовых изменений, а также вокруг них характерно появление люпом. Общее состояние больных, как правило, не страдает, чем, видимо, и объясняется то обстоятельство, что больные иногда десятилетиями не обращают внимание на изменения кожи, особенно на закрытых участках тела. У части больных (4,1 %, по данным В. А. Рахманова и др., 1966) туберкулезная волчанка сочетается с другими формами туберкулеза кожи.

Наиболее тяжелым осложнением туберкулезной волчанки, развивающимся в большинстве случаев в результате нерационального лечения (особенно лучевого), является lupus-carcino-m а, которая протекает более тяжело, чем обычный плоскоклеточный рак [Агапкин И, Н., Багаева М. И., 1959]. В. А. Рахманов и соавт. (1966) наблюдали развитие люпус-карциномы у 1,9 % больных туберкулезной волчанкой. Ни один из них не получал лучевой терапии, но все больные длительно работали на открытом воздухе, многократно лечились раздражающими средствами и УФО. По данным О. В. Санталовой (1960), рак развился у 1 % больных, лечившихся в Ленинградском люпозории за период с 1947 по 1958 г., чаще на фоне язвенной или изъязвившейся плоской волчанки. М. А. Зеликман (1978) наблюдал развитие люпус-карциномы у 12,5 % больных туберкулезной волчанкой, несколько чаще у мужчин, преимущественно в возрасте 50—70 лет с давностью процесса свыше 10 лет.

Гистологически обнаруживаются бугорки из эпи-телиоидных клеток с казеозным некрозом в центре, окруженные лимфоцитами, гигантскими клетками Лангханса. Могут выявляться туберкулезные палочки.

Туберкулиновые пробы положительны. Прогноз для выздоровления благоприятный. У ряда больных имеется склонность к самопроизвольному разрешению очагов поражения, особенно при локализации их на туловище, а также регрессированию у детей пост-экзантематических сыпей.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ БОРОДАВЧАТЫЙ (TUBERCULOSIS CUTIS VERRUCOSA)

Развивается в результате суперинфекции, при попадании туберкулезных бацилл в кожу ранее инфицированных людей из экзогенного источника, реже — как следствие аутоинокуляции. Преимущественно заражаются ветеринарные врачи, прозекторы, лица, ухаживающие за больными животными, мясники. Болеют преимущественно мужчины, но могут инфицироваться и дети [Schmidt P. W,, 1941]. Заболевание чаще вызывается микобакте-риями бычьего типа.

Клиника. Клиническая картина характеризуется появлением мелких безболезненных веррукозных элементов, серовато-красного цвета, окруженных узкой воспалительной каймой, сливающихся в очаги округлых или полициклических очертаний, покрытых тонкими чешуйками. Нередко высыпания сливаются в сплошной бородавчатый, иногда папилломатозный, очаг поражения, резко отграниченный от неизмененной кожи, коричневато-красноватого цвета,. с трещинами, бороздками, роговыми наслоениями в центре, гладким периферическим инфильтрированным синюшно-красным валом и венчиком синюшной эритемы на границе со здоровой кожей. При надавливании в центральной части выделяются капельки гноя, в котором могут быть обнаружены

микобактерий. Консистенция чаще плотноватая. В дальнейшем наступает регрессирование процесса в центре и развитие белого или неравномерно пигментированного атрофического рубца. Считается, что в отличие от волчанки рецидивы в зоне рубца не наступают. Ж. Дарье (1930) наблюдал на рубце волчаночные бугорки. Изредка может наблюдаться регионарный лимфаденит, чаще при выраженных экссудативных проявлениях, обычно обусловленных вторичным инфицированием.

Клинической разновидностью бородавчатого туберкулеза является так называемый бугорок анатомов, представляющий собой обычно профессиональное заболевание, располагающийся на тыле кистей. Редко встречаются келоидоподобные, склеротические, деструктивные, вегетирующие (фунгозные) формы, а также очаги, сходные с веррукозной туберкулезной волчанкой. Бородавчатый туберкулез кожи наиболее часто располагается на открытых участках тела, но в восточных странах преимущественной локализацией является кожа коленных суставов, бедер и ягодиц fWong К. О. et al., 1968]. Как следствие аутоинокуляции бородавчатый туберкулез может развиться перианально (нередко в виде язвенно-вегетирующих изменений), per contituitatem — из пораженных туберкулезом суставов и костей.

Гистопатология. Гистологически обнаруживается гиперкератоз, папилломатоз, в дерме сочетание воспалительной и гранулематозной реакции. Типичные бугорки наблюдаются редко. Микобактерий обнаруживаются с трудом.

Общее состояние больных обычно не нарушается; субъективные расстройства отсутствуют; туберкулиновые пробы положительные. Часто у больных бородавчатым туберкулезом обнаруживается туберкулез других органов, в первую очередь легких [Агапкин И. Н., Багаева М. И., 1959]. Течение заболевания хроническое с очень медленным распространением процесса. Прогноз благоприятный. Это наиболее доброкачественная форма туберкулеза кожи, хорошо поддающаяся лечению. В редких случаях возможна злокачественная трансформация [Карповская О. Г., 1971].

СКРОФУЛОДЕРМА (SCROFULODERMA)

В отличие от гематогенного колликвативного туберкулеза скрофулодерма возникает вторично из пораженных туберкулезом лимфатических узлов или реже других внелегочных форм туберкулеза. Если раньше скрофулодерма наблюдалась в основном у детей, то в настоящее время нередко заболевают взрослые. Это объясняется благоприятной эпидемиологической обстановкой, вследствие чего с возрастом противотуберкулезный иммунитет снижается из-за отсутствия поддерживающей инфекции и наступления биологического выздоровления. Поэтому при инфицировании таких больных развиваются формы туберкулеза, патогенетически связанные с первичным периодом, что более свойственно детскому возрасту.

Клиника. В отличие от первичной (гематогенной) скрофулодермы процесс располагается в местах локализации лимфатических узлов, наиболее часто шейных [Вайнштейн А. Б., Павлов Д. И., 1948; Агапкин И. Н., Багаева М. И., 1959; Goette D. К. et al., 1978, и др.], или вокруг свищей костно-суставного туберкулеза. Узлы располагаются более глубоко, что приводит к возникновению более глубоких язв, по заживлении которых могут оставаться втянутые, мостикообразные, обезображивающие рубцы. На рубцах нередко возникают бугорки [Нерадов Л. А., 1961]. Могут наблюдаться веррукозные (фунгозные) очаги. В последние годы скрофулодерма встречается значительно реже, чем раньше, составляя около 6 % всех форм туберкулеза кожи [Шаповал М. И., 1978].

Гистопатология. Гистологически выявляется абсцедиро-вание за счет неспецифического воспаления, вокруг которого имеются бугорки с казеозным некрозом. Микобактерии обнаруживаются.

Заболевание наиболее заразно из всех форм туберкулеза кожи. В результате интоксикации может ухудшаться общее состояние. Течение хроническое, с периодами ремиссии и обострения. Туберкулиновые пробы часто положительны. Нередко выявляется туберкулезный процесс в других органах, или сочетание скрофулодермы с другими формами туберкулеза кожи [Вайнеров И. Б., 1963; Simon N., 1959; Andersen S. С, 1970; Iden D. L. et al., 1978, и др.]. При своевременном лечении прогноз благоприятный. Если лечение начинается поздно, возможны значительные рубцовые деформации. При резко выраженной деструкции паховых лимфатических узлов может развиться элефантиаз [Gubta М., Chanda-lia В. S., 1977]. Заболевание может осложниться карциномой [Кардашенко Б. Я., 1981].

Туберкулез кожи и слизистых оболочек язвенный периорифи-циальный (tuberculosis cutis et mucosae ulcerosa periorificialis).

Редкая экзогенно возникающая форма туберкулеза слизистых и прилежащих участков кожи за счет массивной аутоинокуляции при тяжелопротекающем экссудативном туберкулезе внутренних органов (легких, желудочно-кишечного тракта, мочевыделитель-ной системы). Болеют чаще мужчины. Значительная роль в развитии заболевания наряду со снижением иммунной реактивности отводится травме.

Клиника. Клинически эта форма туберкулеза характеризуется появлением на слизистых оболочках, вокруг естественных отверстий, реже, на операционных ранах множественных милиарных узелков розового или бледно-красного цвета, быстрораспадаю-щихся с образованием поверхностных небольших язв, округлых или овальных очертаний, с мягкими подрытыми краями, серозно- . гнойным отделяемым, неровным зернистым (за счет милиарных некротических бугорков) дном, отграниченных от окружающих тканей воспалительным ободком. За счет слияния язвочек могут ' сформироваться обширные язвенные поверхности с фестончатыми краями без тенденции к спонтанному заживлению; наблюдаются увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. В углах рта, вокруг ануса могут возникать болезненные трещины, иногда с папилломатозными разрастаниями. Изредка процесс на губе может приобретать шанкриформный характер. Особой формой туберкулеза слизистых оболочек является язвенный туберкулез языка, нередко служащий первым симптомом туберкулеза внутренних органов [Prabhu S. R. et al., 1978; Rauch D. M., Friedman E., 1978J, иногда ошибочно принимаемый за рак [Dimitro-wa I. et al., 1981].

Гистопатология. Гистологически обнаруживается неспецифическая воспалительная реакция вокруг изъязвления, в глубоких отделах — туберкулоидные гранулемы. Микобактерий обнаруживаются.

Заболевание особенно заразное. Общая резистентность организма резко снижена. Туберкулиновые пробы часто отрицательны, но могут развиться и гиперергические реакции. Появление этой формы туберкулеза — неблагоприятный прогностический признак, но при своевременно начатом лечении кожный процесс может разрешиться.

ТУБЕРКУЛЕЗ ПАПУЛОНЕКРОТИЧЕСКИЙ (TUBERCULOSIS PAPULONECROTICA)

Син.: фолликлис, акнит

В основе заболевания лежит аллергический васкулит, развивающийся вследствие сенсибилизации туберкулезными бактериями или их продуктами. Возникает преимущественно при хроническом течении первичного туберкулеза за счет периодической гематогенной диссеминации небольшого количества микобактерий. Способствуют развитию заболевания нарушение кровообращения, эндокринные расстройства, острые инфекционные заболевания (корь, грипп и др.). Встречается папулонекротический туберкулез в основном у подростков и молодых людей, преимущественно женщин [Вейнеров И

страница 57
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)