медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

. Б., Рудченко Ю. А., 1973, и др.].

Клиника. Высыпания появляются приступообразно, локализуются симметрично на коже разгибательных поверхностей конечностей (особенно в области локтей и коленей) и на ягодицах. Они имеют вид изолированных полу шаровидных папул округлых очертаний, размером от булавочной головки до горошины, коричневато-красноватого или синюшно-красного цвета, плотноватой консистенции, безболезненных с гладкой или слегка шелушащейся поверхностью. В центральной части большинства элементов развивается псевдопустула (некроз). При этом образуется кратеро-образная язвочка, покрытая плотно прилегающей корочкой, окруженная чуть возвышающимся ободком. После заживления элементов остаются характерные, как бы штампованные, рубчики, часто окруженные узким пигментированным венчиком (рис. 88).

Гистопатология. Гистологически обнаруживается центральный некроз, окруженный неспецифическим, а по периферии I ранулематозным инфильтратом. Выражены сосудистые изменения | Morrison J. G. L., Foruie E. D., 1979J.

Течение заболевания хроническое, с ухудшением зимой и улучшением в теплое время года. Однако вследствие гиперинсоляции может возникать обострение летом. Туберкулиновые пробы положительны. Туберкулезные бациллы обнаруживаются лишь в единичных случаях. В период вспышки могут быть признаки интоксикации с повышением температуры, недомоганием, болью в суставах. Прогноз для выздоровления благоприятный. Первичный очаг (в легких, лимфатических узлах, костях и суставах) чаще неактивный. Между приступами общее состояние больных обычно не страдает.

ЛИШАИ ЗОЛОТУШНЫХ (LICHEN SCROFULOSORUM)

Сии.: туберкулез кожи лихеноидный

Очень редкая форма туберкулеза кожи, развивающаяся обычно в первичном периоде болезни, в основном у ослабленных детей и подростков, страдающих другими формами туберкулеза (кожи, лимфатических узлов, костей или реже легких). Возникает за счет гематогенной диссеминации у лиц с повышенной чувствительностью к микобактериям [Smith N. P. et al., 1976]. Провоцируют развитие заболевания острые инфекции, иногда туберкулиновая проба, а также прививка БЦЖ. Высыпания в виде лихеноидных, фолликулярных или перифолликулярных элементов, конусовидной или плоской формы, округлых, реже полигональных очертаний, часто с роговой чешуйкой на поверхности или пронизанные пушковым волосом. Располагаются симметрично, преимущественно в области боковых поверхностей туловища. Цвет их желтовато-коричневый, красноватый или бледно-розовый. За счет группировки и тесного расположения могут возникать овальные или кольцевидные очаги поражения. Более редко встречаются эритематоз-ные сыпи, инфильтративные очаги, элементы, как бы переходные к папулонекротическому туберкулезу [Schmidt P. W., 1941; Breat-hanach S. М., Black М. М., 1981], или сочетание этих форм [Ли-товченко О. В., Гущина А. П., 1972]. При регрессировании элементов могут оставаться поверхностные рубчики. Описана необычная клиническая картина лихеноидного туберкулеза в виде множественных остроконечных гиперкератотических высыпаний коричневатого цвета на ладонях и подошвах у 50-летней больной скрофулодермой с гистологически обнаруженной туберкулоидной гранулемой [Premalatha S. et al., 1982], а также сочетание лишая юлотушных с туберкулезным дактилитом у 22-летней больной, страдавшей туберкулезом шейных лимфатических узлов [Graham-Brown R. А. С, Sarcany I., 1980].

Гистопатология. Гистологически обнаруживаются преимущественно эпителиоидноклеточные гранулемы, расположенные перифолликулярно, с небольшой лимфоцитарной реакцией и немногочисленными гигантскими клетками.

Течение заболевания хроническое; высыпания развиваются, как правило, приступообразно. Прогноз благоприятный за счет склонности к самопроизвольному регрессированию через несколько недель с момента появления или быстрого эффекта от лечения, однако рецидивы могут наблюдаться, чаще осенью и весной.

Туберкулиновые пробы положительны.

ТУБЕРКУЛЕЗ КОЖИ УПЛОТНЕННЫЙ (TUBERCULOSIS CUTIS INDURATIVA)

Син.: эритема уплотненная Базена

В основе заболевания лежит дермо-гиподермальный аллергический васкулит, вызванный повышенной чувствительностью к ми-кобактериям, которые попадают в кожу преимущественно гемато-генно. Развивается заболевание в основном у девушек и молодых женщин, страдающих нарушениями периферического кровообращения, гормональными дисфункциями, в первую очередь гипофункцией половых желез. Провоцирующим фактором является длительное пребывание на ногах. Это одна из наиболее распространенных форм туберкулеза кожи. Так, по наблюдениям М. И. Шаповал (1980), из 437 больных туберкулезом кожи у 239 была индуративная эритема.

Если в нашей стране туберкулезная природа уплотненной эритемы считается несомненной, за рубежом на этот счет существуют различные точки зрения. Так, W. Lever и Schaumburg-Lever G. (1983) считают, что для туберкулезного генеза индура-тивной эритемы нет достаточных оснований. F. Ehring (1974) указывал, что индуративная эритема причисляется к periarteriitis nodosa cutanea tarda. В то же время есть работы, в которых принадлежность индуративной эритемы к туберкулезу подтверждается обнаружением в очагах поражения микобактерий IMascimen-to L. V. et al., 1983, и др.]. О. Braun-Falko и соавт. (1984) указывали, что, хотя и имеются сомнения многих авторов в туберкулезо-специфичности процесса при индуративной эритеме, их собственный опыт подтверждает туберкулезное происхождение этого заболевания.

Клиника. Клинически индуративная эритема характеризуется появлением преимущественно на голенях, главным образом в области икроножных мышц, симметричных глубоко расположенных узлов размером от 1 до 5 см в диаметре тестоватой и плотно-эластической консистенции. Узлы чаще немногочисленны, малоболезненны, округлой или овальной формы, изолированы друг от друга, с нерезко выраженными границами, особенно при более

пуло некротическому туберкулезу. В начале заболевания может иметься некоторое сходство с тромбофлебитом. Наблюдаются и формы, переходные к скрофулодерме [Saraski G. et al., 1975, и др.].

Течение заболевания торпидное, волнообразное. В летнее время может наблюдаться спонтанное исчезновение узлов, а в холодное время — обострение. У одного и того же больного могут быть различные стадии процесса: наряду с регрессирующими элементами появляются новые. Индуративная эритема развивается преимущественно при хронически текущем первичном туберкулезе. Нередки другие проявления туберкулезной инфекции, особенно туберкулезный лимфаденит и папулонекротический туберкулез. Причем изменения в лимфатических узлах могут проявиться и после развития кожного процесса [Simon N., 1969]. Иногда могут наблюдаться папулоэрозивные очаги в полости рта. Туберкулиновые пробы у большинства больных положительны. Общее состояние 'больных обычно не страдает, однако при обострениях могут наблюдаться небольшое повышение температуры, недомогание, боли в суставах.

Гистопатология. Гистологически вначале обнаруживается гранулематозная, неспецифическая, лимфоцитарно-плазмокле-точная воспалительная реакция. Значительные сосудистые изменения с набуханием и пролиферацией эндотелия, тромбозом и облитерацией просветов. В дальнейшем (через l'/a—2 мес) формируется специфическая гранулематозная реакция. Казеоз наблюдается не всегда. L. Forstrom, М. Hannuksela (1970) отметили его у 24 из 48 больных. Для диагностики важна глубокая биопсия [Andersen S. С, 1970], так как основной процесс развивается в подкожной клетчатке.

Прогноз для выздоровления благоприятный, хотя даже под влиянием адекватного лечения регрессирование происходит медленно. Могут наблюдаться поздние рецидивы, иногда через несколько лет после клинического выздоровления.

ВОЛЧАНКА МИЛИАРНАЯ ДИССЕМИНИРОВАННАЯ ЛИЦА (LUPUS MILIARIS DISSEMINATUS FACIEI)

Син.: туберкулез кожи лица милиарный диссеминированный

Редкая разновидность туберкулеза кожи. Вероятнее всего, представляет собой папулезный вариант локализованного папуло-некротического туберкулеза. За рубежом либо вовсе отрицается связь с туберкулезом [Simon N., 1975, и др.] и заболевание рассматривается как гранулематозный вариант розацеа [Mulla-nax М. G., Kierland R. R., 1970; Lever W., Schaumburg-Lever G., 1983], либо отношение к нему считается спорным [Braun-Falko О. et al., 1984, и др.]. Разновидностью диссеминированной милиар-ной волчанки лица считают так называемый розацеаподобный туберкулид Левандовского [Павлов С. Т., 1938; Нерадов Л. А.,

1945; Машкиллейсон Л. Н., 1961], хотя другие авторы рассматривают его как люпоидный вариант розацеа или периорального розацеаподобного дерматита [Braun-Falko О. et al., 1984].

Клиника. Клинически характеризуется появлением почти исключительно на лице изолированных милиарных безболезненных папул желтовато-красноватого или красновато-коричневатого цвета, полушаровидных, с пустулоподобным центром, мягкой консистенции, дающих при диаскопии феномен яблочного желе. Высыпания располагаются обычно поверхностно, но могут быть и более глубокими, напоминающими акнит. Характерно наличие элементов в различной стадии развития за счет неодновременного их появления. После регрессирования могут оставаться рубчики.

В редких случаях высыпания, напоминающие папулонекроти-ческий туберкулез, появляются на конечностях или на туловище. Может развиться узловатая эритема. Туберкулиновые пробы слабоположительные и нередко отрицательные.

Гистопатология. Гистологически в поверхностных слоях дермы обнаруживается туберкулоидная гранулема с некрозом, наличием гигантских клеток Пирогова—Лангханса.

Заболевание встречается преимущественно в молодом возрасте. У больных могут обнаруживаться туберкулезные поражения легких и других органов, в том числе кожи [Агапкин И. Н., Бага-ева М. И., 1959; Вейнеров И. Б., Рудченко Ю. А., 1973, и др.]. Течение хроническое, многомесячное, волнообразное.

Диагностика туберкулеза кожи основывается на данных клинических, гистологических, микробиологических исследований, оценке результатов туберкулиновых проб и тест-терапии. Из этих методов самым надежным является обнаружение возбудителя, остальные же информативны только в комплексе. Однако при поражениях кожи микобактерий легко обнаруживаются лишь при первичном туберкулезном комплексе, остром милиарном, милиарно-язвенном туберкулезе и скрофулодерме. При остальных же формах это удается сделать редко, а при диссеминированных — в виде исключения (не считая индуративную эритему, когда надежда на успех несколько большая). Для выявления возбудителя используются бактериоскопия, включая и люминесцентную микроскопию, культуральный метод, а также биологическая проба — заражение морских свинок патологическим материалом. Основным методом окраски мазков является метод Циля—Нильсена. М. А. Карагун-ский и соавт. (1984) подчеркивают значимость посева на L-формы бактерий в сочетании с биологической пробой для повышения частоты выделения микобактерий при туберкулезе лимфатических узлов.

? Гистологическое исследование, являясь очень важным методом диагностики, имеет ограниченное самостоятельное значение, если при этом не обнаружены микобактерий, так как гранулематозная реакция характерна не только для туберкулеза, но и для ряда других инфекционных заболеваний, нередко имеющих значительное клиническое сходство с туберкулезом (сифилис, лепра, глубокие микозы). Кроме того, туберкулоидная структура наблюдается при гранулемах инородного тела, люпоидном варианте розацеа и других патологических состояниях, в развитии которых существенна роль иммунного воспаления. В то же время при некоторых формах туберкулеза, например в ранней стадии туберкулезного шанкра, при остром милиарном туберкулезе часто обнаруживается неспецифическая воспалительная реакция. Только на основании гистологических данных не всегда представляется возможность дифференцировать такие рассеянные формы туберкулеза, как па-пуло некротический туберкулез и уплотненная эритема с неспецифическими васкулитами [Литовченко О. В. и др., 1974; Стру-ков А. И., Соловьева И. П., 1976; Yamauchi Т. et al., 1973; Lee J. et al., 1975]. Значительная выраженность неспецифических изменений в очагах туберкулеза с деструкцией соединительной ткани, нарушением структуры сосудов, лимфоцитарными инфильтратами, на фоне которых позднее могут возникать специфические тубер-кулоидные морфологические изменения, является особенностью патоморфоза туберкулеза в последнее время [Литовченко О. В., 1970—1974; Струков А. И., Соловьева И. П., 19761.

Несмотря на противоречивость данных литературы о диагностической значимости туберкулиновых проб, они входят в обязательный диагностический минимум, хотя, как и гистологические исследования, взятые отдельно, они не дают основания для заключения о туберкулезной природе патологии. Используется кожная проба Пирке (градуированная — с 1,5, 25, 100 % туберкулином) и при отсутствии реакции внутрикожная проба Манту с 0,25 мл отечественного сухого туберкулина PPD-L или 0,1 мл альттуберку-лина в разведении 1:2000, что соответствует 5 туберкулиновым единицам (ТЕ). В случае невозможности постановки градуированной пробы Пирке (отсутствие туберкулина в разведении и т. д.) можно использовать пробу Пирке со 100 % туберкулином или сразу применить пробу Манту с 5 ТЕ. Пробу Манту можно проводить в день прочтения пробы Пирке, так как в случае отсутствия реакции на кожную пробу результат внутрикожной пробы не зависит от чрескожно введенного ранее туберкулина. Подкожное введение туберкулина (проба Коха) в дерматологической практике нецелесообразно ввиду его малой информативности и возможности возникновения тяжелых аллергических общих реакций, так как кожа в данном случае является «шоковым» органом.

Помимо уколочной (местной) реакции при введении туберкулина, наблюдаются общая и очаговая реакции. У больных туберкулезом кожи (особенно при па пуло некротической форме) эти реакции возникают на внутрикожное введение туберкулина, а иногда и на пробу Пирке. Результаты кожной пробы Пирке проверяют через 48—72 ч. Измеряют при этом диаметр папулы перпендикулярно царапине. Реакция может быть отрицательной, когда на месте нанесения туберкулина никаких изменений, кроме малозаметных кожных скарификаций, нет, сомнительной (папула меньше 3 мм), положительной (папула от 3 мм до 1 см), резко положительной (папула больше 1 см, резко выраженная гиперемия кожи вокруг папулы, лимфангит). Результат пробы Манту оценивается через 48—72 ч. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0—1 мм), сомнительной при инфильтрате (папуле) размером 2—4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата, положительной при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более. Гиперергическими у детей и подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангитом или без него.

Следует отметить, что при многих локализациях туберкулеза отмечается отчетливое снижение туберкулиновой чувствительности, обусловленное планово проводимой вакцинацией, ум

страница 58
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)