медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

еньшением инфицированности населения, а следовательно, и числа контактов с бацилловыделителями [Кочнова И. Е., 1972; Авербах М. М., 1976]. Для повышения надежности раннего выявления туберкулеза кожи М. И. Шаповал (1980) предложила тест, заключающийся в определении величины гистаминопексии в крови до и через 48 ч после введения туберкулина. О наличии активного туберкулеза кожи свидетельствует снижение индекса гистаминопексии более чем на 5 %. Применение с диагностической целью тест-терапии, рекомендуемое многими авторами [Литовченко О. В., 1970— 1972; Вейнеров И. Б., 1973], ограничивается его длительностью и возможностью возникновения побочных реакций.

Дифференциальная диагностика. Первичный туберкулезный аффект необходимо дифференцировать в первую очередь от пиодермии, споротрихоза, твердого шанкра и эпителиомы. Решающим для отличия от первых трех заболеваний является микробиологическое, а от эпителиомы — гистологическое исследование. Милиар-ный диссеминированный туберкулез больших затруднений в диагностике не вызывает, так как основной процесс — тяжелотекущий, острый милиарный туберкулез. При постановке диагноза необходимо учитывать, однако, что известное сходство может наблюдаться при лекарственных сыпях, гистиоцитозе X, вторичном сифилисе, остром парапсориазе.

Первичную скрофулодерму необходимо в первую очередь дифференцировать от пиодермии, глубоких микозов, третичного сифилиса, для чего проводят микробиологическое, серологическое исследование, постановку туберкулиновых проб.

Туберкулезную волчанку следует отличать от бугоркового сифилиса, саркоидоза, красной волчанки, туберкулоидной лепры, туберкулоидной формы лейшманиоза, люпоидного сикоза. От бугоркового сифилиса туберкулезная волчанка отличается ранним началом, поражением хрящевой, а не костной части носа, медленной динамикой, мягкой консистенцией люпом, положительными феноменами «яблочного желе» и «зонда», характером рубцов, отрицательными реакциями на сифилис. Мелкоузелковая форма саркоидоза отличается развитием преимущественно у взрослых, более яркой окраской и большей плотностью высыпаний, отсутствием, как правило, изъязвления, в большинстве случаев отсутствием реакции на туберкулин. При туберкулезной волчанке отсутствуют такие характерные для красной волчанки признаки, как фолликулярный гиперкератоз, яркая эритема, изменения коллагена. Высыпания при туберкулоидном типе лепры имеют иную излюбленную локализацию, в их окраске доминируют синюшные тона, они значительно плотнее, чем люпопы, как правило, не изъязвляются и сопровождаются расстройством чувствительности. Для отграничения бугоркового лейшманиоза от волчанки имеют значение данные анамнеза, лабораторные исследования, а также более быстрая динамика очагов поражения, большая плотность бугорков, в связи с чем феномен «зонда» отрицателен. Люпоид-ный сикоз отличается от волчанки преимущественным развитием у мужчин, высыпанием пустул, а не люпом, более быстрой динамикой элементов и локализацией на участках кожи, покрытых волосами.

Туберкулез кожи бородавчатый следует дифференцировать от хромомикоза, вегетирующей пиодермии, бородавчатого плоского лишая, бромодермы. Основное значение в первых двух случаях имеют микробиологическое исследование и туберкулинодиагнос-тика. Веррукозный красный плоский лишай располагается на голенях, а не на тыле кистей, как правило, не изъязвляется, сопровождается зудом, имеет другую гистологическую картину и обычно сопровождается типичными для красного плоского лишая высыпаниями. Бромо- или йододерма характеризуется более выраженными воспалительными изменениями, большей вегетацией в очагах, развивается при непереносимости брома (йода). '

Диагностика скрофулодермы, как правило, не вызывает значительных затруднений, хотя и требует исключения сифилитиче- ' ской, пиогенной, актиномикотической природы процесса, для чего производят микробиологическое, серологическое исследование и постановку туберкулиновых проб. Появление стойких периорифи-циальных болезненных язв, а также наличие язвенных изменений на слизистых оболочках всегда должны служить показанием для микробиологических исследований с целью обнаружения микобак- ; терий и проведения дифференциальной диагностики с сифилисом, эпителиомой, афтозным стоматитом, пузырчаткой. Афта обычно; существует непродолжительно, первичным элементом при пузыр-i чатке являются пузыри, в мазках-отпечатках обнаруживаются,^ клетки Тцанка.

Папулонекротический туберкулез необходимо дифференцировать с аллергическим некротическим васкулитом, острым пара-i псориазом, пруриго, акнеформными лекарственными сыпями. Важ-; ными при этом являются анамнез, наличие туберкулеза других! органов, положительные туберкулиновые пробы, отсутствие поли-^ морфизма высыпаний, свойственного вариолиформному парапсо-' риазу, интенсивного зуда, характерного для пруриго, приема: бромистых (йодистых) и кортикостероидных препаратов в анамнезе.

Лишай золотушных отличается от красного плоского лишая цветом, отсутствием вдавления в центре высыпаний, предпочтительной их локализацией на боковых поверхностях туловища, от лихеноидных сифилидов — менее яркой окраской, меньшей плотностью элементов, отрицательными серологическими реакциями на сифилис. Могут иметь значительное сходство с лишаем золотушных и лихеноидные аллергические сыпи при глубокой трихофитии, пиодермии.

Узловатая эритема отличается от индуративной болезненностью, предпочтительной локализацией на передней поверхности голени, отсутствием изъязвления. Труднее дифференцировать уплотненный туберкулез кожи от аллергических узловатых васку-литов. При этом учитываются более острое течение последних, наличие болезненности, отрицательные туберкулиновые пробы, отсутствие туберкулеза других органов. Сифилитические гуммы развиваются в более позднем возрасте, обычно асимметричны, более плотны, чаще единичны, имеют более четкие границы и часто сопровождаются положительными серологическими реакциями на сифилис.

Милиарная диссеминированная волчанка лица отличается от розацеа отсутствием пустулизации, эритемы и телеангиэктазий, нередко положительной туберкулиновой пробой. От саркоидоза эта форма туберкулеза кожи отличается меньшей плотностью высыпаний и отсутствием системных проявлений саркоидоза, от угревой сыпи — отсутствием комедонов, нагноения, иной гистологической картиной.

Лечение больных туберкулезом кожи должно быть комплексным, непрерывным, длительным, проводиться с учетом теоретических основ химиотерапии при туберкулезе. Этиологическое лечение сочетается с патогенетическим, направленным на повышение факторов иммунной защиты, снижение воспалительной реакции и повышенной чувствительности к микобактериям, предупреждение осложнений туберкулезной инфекции и побочного действия антибактериальных средств.

Антибактериальная терапия осуществляется с использованием туберкулостатических препаратов. Применяемые в настоящее время противотуберкулезные средства разделяются на две группы.

К 1-й группе относятся основные противотуберкулезные препараты: стрептомицин (дигидрострептомицин), препараты группы гидразида изоникотиновой кислоты (тубазид, фтивазид, салюзид, метазид, ПАСК (бепаск), рифампицин.

Во 2-ю (резервную) группу входят тибон, этионамид (протио-намид), пиразинамид, этамбутол, циклосерин, БИОМИЦИН, кана-мицин.

Стрептомицин оказывает терапевтическое действие при всех формах кожного туберкулеза. Суточную дозу препарата для лечения взрослых больных (0,5—1 г) можно вводить в один прием.

Дозы выше 0,5 г в сутки назначаются только в стационаре. Стрептомицин вводится также в очаги поражения по 0,1—0,2—0,3 г в зависимости от их величины один раз в 4—6 дней. При этом суммарная доза антибиотика (внутримышечно и внутрикожно) не должна превышать 1 г в сутки. При появлении звона в ушах при лечении стрептомицином суточными дозами в 1 г препарат следует временно отменить или необходимо резко сократить его дозу.

Тубазид (изониазид) — чистый гидразид изоникотиновой кислоты, применяется внутрь в суточной дозе 0,6—0,9 г (в 1—2 приема), детям 0,006—0,012 г на 1 кг массы тела в сутки (в 1—2 приема). Этот препарат наиболее эффективен при туберкулезе.

Фтивазид — отечественный препарат гидразида изоникотиновой кислоты, показан при всех формах туберкулеза кожи. Терапевтическая доза для взрослых стационарных больных варьирует от 1 до 1,5 г в день (2—3 раза по 0,5 г). В амбулаторной практике суточная доза препарата составляет 0,75—1 г. На курс лечения при хорошей переносимости назначается 150—200 г фтивазида. При заболеваниях сердечно-сосудистой и нервной системы, а также при нарушениях функции печени и почек не следует назначать дозы фтивазида больше чем 0,5 г в день. Детям назначают от 20 до 30 мг на 1 кг массы тела.

Салюзид обладает высокой антибактериальной активностью. Применяется внутрь по 0,5 г 2—3 раза в сутки (детям 0,03 г на 1 кг массы в сутки) и парентерально в область свищей, натечни-ков, непосредственно в очаги поражения в 5—10 % водном растворе.

Метазид — малотоксичный препарат, более эффективный, чем фтивазид, ведет к более глубокому нарушению жизнедеятельности микобактерии туберкулеза. Приобретенная к фтивазиду устойчивость штаммов микобактерии распространяется и на метазид, но так как бактериостатическая активность метазида выше, применение его при устойчивости к фтивазиду целесообразно. Дозировка такая же, как для фтивазида.

ПАСК (парааминосалициловая кислота). С лечебной целью применяют натриевую соль парааминосалициловой кислоты и кальциевую соль парабензоиламиносалициловой кислоты (бепаск). ПАСК назначают перорально в суточной дозе 9—12 г (для детей 0,15—0,2 г на 1 кг массы), а также местно в виде 25% мази. ПАСК усиливает действие стрептомицина. Бепаск применяют при непереносимости ПАСК, его действие основано на том, что при попадании в организм от него отщепляется ПАСК. Применяют бепаск в порошках по 2 г 4 раза в сутки; порошок размешивают в 0,5 стакана щелочной минеральной воды.

Более токсичные резервные противотуберкулезные препараты назначают реже, в случаях непереносимости препаратов 1-го ряда или устойчивости к ним микобактерии туберкулеза.

Тибон оказывает избирательное туберкулостатическое действие, применяется перорально при устойчивости к ПАСК по 0,025 г 2 раза в день (2 нед), затем по 0,05 г 2—3 раза в день. Детям назначают по 0,5—1 мг на 1 кг массы тела, не более 0,05 г в сутки. При возникновении побочных реакций на тибон (головной боли, головокружений, диспепсических расстройств) следует сделать перерыв в лечении на 3—5 дней или отменить препарат.

Этионамид — синтетический препарат, рекомендуемый к применению вместо ПАСК в комбинации со стрептомицином, туба-зидом, циклосерином в виде таблеток по 0,25 г 3 раза в день. Для детей препарат назначают 0,01—0,02 г на 1 кг массы в сутки через час после еды или в свечах по 0,25 г 3 раза в день. Диспепсические расстройства, возникающие при приеме этионамида, могут быть ослаблены одновременным применением никотинамида по 0,05 г 3 раза или никотиновой кислоты по 0,05 г 3 раза в сутки, а также азотнокислого висмута 0,5 г 3 раза в день.

Пиразинамид применяют при устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам группы ГИНК. Он назначается вместо них или вместе с тубазидом в дозе 0,5 г 3—4 раза в сутки или по 0,75— 1 г 2 раза в день. Для уменьшения токсического действия на печень больным рекомендуется прием метионина 0,5 г 3 раза в сутки. Детям препарат назначается по 20—30 мг на 1 кг массы тела, не более 1,5 г в сутки.

Циклосерин, или серомицин, — антибиотик широкого спектра действия, заменяет стрептомицин, хотя и менее активен в отношении микобактерий туберкулеза. Применяется внутрь по 0,25 г 3 раза (детям 0,01—0,02 г на 1 кг массы тела, но не более 0,75 г в сутки). В случае появления признаков интоксикации препарат следует отменить.

Биомицин, или флоримицина сульфат, также обладает широким спектром антимикробного действия, применяется вместо стрептомицина внутримышечно в дозе 0,5—1 г 1 раз в сутки 6 раз в неделю, на 7-й день делают перерыв. Детям из расчета 15—20 мг на 1 кг массы тела, не более 0,5 г, подросткам — 0,75 г. При плохой переносимости (нарушение слуха, аллергические реакции, гипокалиемия и т. д.) введение препарата ограничивают до 2 раз в неделю или его отменяют.

Канамицин — антибиотик широкого спектра действия, равен стрептомицину по туберкулостатической активности, но более токсичен. Назначается внутримышечно по 0,5—1 г 1 раз в день; суточная доза для детей и подростков — из расчета 10—20 мг/кг, но не более 0,5 г для детей и 0,75 г для подростков. Для профилактики невритов назначается пантотеновая кислота.

Рифамицин — антибиотик широкого спектра с высокой туберкулостатической активностью, но быстрым нарастанием устойчивости к нему микобактерий. Применяется внутрь натощак в суточной дозе 600 мг (300 мг 2 раза в день), детям 8—10 мг на 1 кг массы тела в сутки, но не более 0,45 г. Побочные реакции (потеря аппетита, тошнота, диспепсические расстройства) возникают редко и обычно не требуют прекращения лечения.

Этамбутол применяют внутрь однократно: взрослым в дозе 25 мг/кг массы тела, детям — 20—25 мг/кг в сутки, но не более

1 г. В процессе лечения необходим контроль за органами зрения.

При проведении антибактериальной терапии у больных туберкулезом кожи могут наблюдаться побочные явления аллергического, токсико-аллергического, токсического характера для устранения которых применяются противовоспалительные, антигистамин-ные, а в тяжелых случаях и кортикостероидные препараты (при шоке — в комбинации с сердечными средствами, адреналином). Туберкулостатики не отменяются только в случае легко протекающих реакций и эффективности принятых мер.

Для повышения эффективности используется комбинированная антибактериальная терапия, чем значительно задерживается скорость развития лекарственной устойчивости и тем самым облегчается возможность длительного лечения больных. Кроме того, благодаря различному механизму действия отдельных антибактериальных препаратов их совместное применение приводит к синерги- ; ческому действию, которое может быть выявлено как in vitro, так и in vivo.

Основной курс антибактериальной терапии желательно проводить в условиях специализированного стационара (санатория) или : отделения для больных внелегочными формами туберкулеза, где обеспечивается необходимый лечебно-охранительный режим.

Начинать лечение следует с 3 препаратов основной группы:

стрептомицина или его производных, ПАСК, фтивазида или дру- ':?

гого препарата ГИНК (салюзид, метазид, тубазид). Через 3 мес ;

стрептомицин можно отменить в связи с тем, что его действие :

наиболее выражено при свежих воспалительных изменениях, а

также для предотвращения побочного ототоксического действия

препарата. Фтивазид во избежание устойчивости следует заменить

другим производным гидразида изоникотиновой кислоты, а \

ПАСК — бепаском, который лучше переносится больными. При ]

хорошей переносимости и эффективности такое лечение можно \

проводить до окончания основного курса, который продолжается I

10—12 мес. При явлениях

страница 59
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.01.2018)