медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ьтате работорговли из Африки в XVI—XVIII веках.

На территорию нашей страны лепра проникла из сопредельных государств в результате развития торговых отношений и военных походов.

При этом сформировалось несколько сравнительно ограниченных эндемических очагов в Средней Азии, Казахстане, Сибири, Нижнем Поволжье, Закавказье, на Северном Кавказе, на Юге Украины и в Прибалтике.

Поздние проявления лепры довольно полно были описаны еще Галеном (II век н.э.), который выделял 6 основных признаков болезни: воспаление кожи, язвы, утолщение нижних конечностей (элефантиазис), «львиное лицо», выпадение волос и мутиляции.

Становление лепрологии как раздела медицинской науки относится к первой половине XIX в., когда во многих странах, в том числе и в России, издаются научные труды, специально посвященные описанию клинических проявлений и распространения лепры [Плахов Г., 1841; Danielssen D. С, Воеск С. W. et al., 1847]. Наиболее важными событиями в истории лепрологии являются открытие возбудителя лепры [Гансен Г. А., 1874], описание лепроминовой пробы [Митсуда К., 1919], установление противолепрозной активности препаратов сульфонового ряда [Faget С, 1943], экспериментальное заражение лепрой мышей [Shepard С, 1960] и броненосцев [Kirchheimer W., Storrs Е., 1971].

Значительный вклад в развитие лепрологии внесли отечественные ученые — В. И. Кедровский, А. А. Штейн, Н. А. Торсуев, И. Н. Переводчиков и др.

Начиная с 1897 г. проводятся международные конгрессы, посвященные лепре (последний XIII конгресс, Гаага, 1988 г.). В 1931 г. была создана Международная ассоциация лепрологов, а в 1953 г. — Комитет экспертов ВОЗ по лепре.

Этиология. Возбудитель лепры был открыт в 1874 г. норвежским ученым Г. А. Гансеном (1841 —1912). Изучая под микроскопом неокрашенный соскоб с поверхности разреза узла у больного

«туберозной» лепрой, Гансен отметил, что измененные тканевые клетки, известные уже и ранее под названием «зернистых бурых элементов», содержат огромное количество «палочек». Палочковидные бактерии Гансен выявил во всех без исключения исследованных узлах-лепромах, что и позволило ему сделать вывод о бактериальной природе лепрозного процесса.

Микобактерии (М) лепры обычно имеют вид прямой или изогнутой палочки с закругленными концами. Длина микобактерии 1—7 мкм, диаметр — 0,2—0,5 мкм. В лепрозных поражениях наряду с гомогенно окрашенными встречаются также зернистые формы. В теле зернистых палочек содержатся более плотные зернышки (2—5), разделенные слабоокрашенными или неокрашенными промежутками. Размножаются М лепры поперечным делением на 2—3 дочерние клетки и, оставаясь на месте, постепенно образуют типичные скопления с характерным расположением «сигарет в пачке».

В лепрозных поражениях микобактерии встречаются в разном количестве (от единичных экземпляров до огромных скоплений в виде шаровидных образований, представляющих собой как бы чистую культуру возбудителя лепры).

Микобактерии лепры по форме, размерам, окраске, кислотостойкое™ и ряду других свойств близки к возбудителю туберкулеза; они также не образуют типичных спор, лишены жгутиков, грамположительны, могут окрашиваться различными анилиновыми и люминесцентными красками.

Характерной особенностью возбудителя лепры является способность удерживать красный цвет карбол-фуксина после обработки разведенными кислотами и алкоголем (кислото- и спирто-стойкость), что и обусловливает их элективную окраску по Цилю—Нильсену. В определенных условиях микобактерии лепры могут утрачивать кислотостойкость, оставаясь грамположитель-ными. Длительное пребывание мазков на солнце или в растворе формалина, воздействие антилепрозными препаратами приводят к снижению и исчезновению кислото- и спиртостойкости М лепры.

Возбудитель лепры характеризуется значительным полиморфизмом, что одни авторы предположительно связывают с циклом их эволюционного развития, а другие — с процессами дегенерации. Это свойство используют при количественой оценке результатов бактериоскопических исследований, для чего раздельно подсчитывают количество гомогенных (равномерно окрашивающихся), фраг-ментированных и зернистых форм М лепры. Показано, что в активных, прогрессирующих высыпаниях при клинически выраженной лепре преобладают гомогенные с наличием делящихся форм микобактерии, а в старых, регрессирующих — зернистые и фрагментиро-ванные. Переход возбудителя лепры в зернистую форму и последующее разрушение его до фуксинофильной пыли связывают с эффективным лечением.

Дискуссия о значении зернистых форм микобактерии лепры приобрела особую остроту в «сульфоновую эру», поскольку от решения этой проблемы зависят такие важные для практической лепрологии вопросы, как продолжительность лечения, показания к выписке больных из лепрозориев, причины рецидивов и т. д. По-видимому, мнение о том, что зернистость или фрагментация М лепры является показателем их гибели, нельзя принимать безоговорочно, некоторые негомогенно окрашивающиеся (зернистые, несплошные, гантеле-видные, булавовидные и т. д.) формы возбудителя лепры (по аналогии с известными данными с возбудителем туберкулеза) остаются жизнеспособными и могут играть решающую роль в распространении лепры и ее рецидивах у прекративших лечение или неаккуратно лечащихся больных.

Ультраструктура М лепры принципиально не отличается от строения других видов микобактерии. Наружный слой ее представлен электронно-плотной бахромчатой микрокапсулой, толщина которой 5—15 нм. Установлено, что капсула в основном состоит из мукополисахаридов; она в значительной степени определяет анти-генность и формирование лекарственной устойчивости микобактерии. Под микрокапсулой определяется 3-слойная клеточная стенка (ее толщина 8—20 нм), состоящая из наружного осмиофобного слоя и двух плотно прилегающих друг к другу осмйофильных слоев. Клеточная стенка обладает выраженной ригидностью, устойчивостью к деформации и химическим воздействиям; она хорошо сохраняется в тканях из лепрозных поражений даже при полном лизисе цитоплазмы М лепры.

К внутренней поверхности клеточной стенки примыкает 3-слойная цитоплазматическая мембрана, внутренний слой которой плотно связан с цитоплазмой бактериальной клетки. В ней выявляется небольшое число (1—2) мезосом, представляющих собой инвагинаты в цитоплазму плазматической мембраны и характеризующихся выраженным полиморфизмом (петлевидные, гроздевидные, трубчатые). Собственно цитоплазма представлена мелкогранулярным умеренно электронно-плотным веществом, в котором находятся рибосомы, небольшие электронно-плотные включения волютина, включения типа вакуолей (возможно, липоидные), крупные гомогенные включения неизвестной природы, а иногда так называемые «споро-подобные тельца».

В центре бактериальной клетки вдоль ее длинной оси находится нуклеоид (ядро), который не имеет строго определенной формы, не ограничен мембраной, представляет собой свободно «плавающий» в цитоплазме конгломерат тонких, умеренно плотных нитей ДНК.

М лепры отличаются необычно длинным для бактерий циклом размножения; время их генерации (скорость одного деления) — около 12 сут.

Возбудитель лепры является облигатным внутриклеточным паразитом и не культивируется на искусственных питательных средах.

В качестве приближенной экспериментальной модели лепры человека длительное время использовали лепру крыс (лепра Сте-фанского), вызываемую микобактериями крысиной лепры (некуль-тивируемые, кислотостойкие, непатогенные для человека).

Первый положительный результат по прививке лепры животным получен американским исследователем Ч. Шепардом в I960 г., когда ему удалось добиться ограниченного размножения микобактерий лепры при заражении мышей в подушечку лапки. Однако у нормальных животных размножение было медленным, локальным, генерализации процесса не происходило. Ее удалось достичь подавлением естественного клеточного иммунитета мыши путем тимэктомии и сублетальным облучением (около 900 Р). В этом случае у животных появлялись узлы на лапках, носике, ушах, на хвосте и отмечались поражения нервов. Инфекция усиливалась введением антилимфоци-тарной сыворотки. Гистологическая картина поражений у животных с генерализованной инфекцией была сходна с изменениями при лепре у больного человека. По методу Шепарда стали успешно заражать и других грызунов — крыс, хомяков.

Следующий крупный шаг в экспериментальной лепрологии был сделан в 1971 г., когда американские исследователи W. F. Kirchhei-mer, Е. Storrs сообщили об успешном заражении микобактериями лепры 9-поясного броненосца (Dasypus novemcinctus Linn). При заражении броненосцев большими дозами (до 10й) М лепры внутривенно у 80 % броненосцев через 18—35 мес (а еще примерно у 10 % — позже) развивается генерализованный специфический процесс с наличием в пораженных тканях громадного количества (до 6 ? 1012 ~'J) микобактерий. У этих животных, как и у человека, в процесс вовлекаются кожа, лимфатические узлы, печень, селезенка, периферическая нервная система. Но в отличие от человека у броненосца рано и интенсивно поражается легочная ткань. Клиническое течение заболевания и морфологическая картина поражений у 9-по-ясных броненосцев соответствуют полярному лепроматозному типу лепры у человека.

Достижения в изучении экспериментальной лепры в последние 25 лет позволили значительно продвинуться в изучении биологических свойств микобактерий, а также подойти к изготовлению диагностических и вакцинных препаратов. Так, использовавшийся ранее в иммунологических реакциях in vitro и при постановке лепромино-вой пробы классический лепромин, приготовленный из тканей человеческих лепром, заменен лепромином А (из тканей, зараженных лепрой броненосцев). Лепромин А является составной частью вакцины (лепромин А + вакцина БЦЖ), предложенной для профилактики и лечения лепры. Установлено, что М лепры содержат 25— 40 % липидов, представляющих собой фосфатиды, жиры, воски. Кроме того, бактериальные клетки содержат липопротеиды, нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК), нуклеопротеиды, ферменты.

В составе М лепры описан безуглеводный липид — фтиоцерал-димикоцерозат, отличающийся от липидов других микобактерий. Установлено, что микобактерий обладают способностью продуцировать внеклеточные липиды, а значительная часть обычного для других видов микобактерий аланина у них заменена глицином. Подобно другим микобактериям, М лепры могут утилизировать глицерин и глюкозу в качестве источников углеводов и имеют специфический фермент О-дифенилоксидазу (ДОФА-оксидаза), описанный R. Prabhakaran (1967, 1973). У них выделен и идентифицирован фенольный гликолипид с наличием уникального трисахарида, на основе которого в ряде лабораторий мира, в том числе и в нашей стране предпринимаются успешные и многообещающие попытки создания специфического искусственного антигена, а следовательно, и искусственной профилактической вакцины.

Электронно-цитохимическими методами [Ющенко А. А., Мас-лов А. К., 1978; Маслов А. К., 1982] показано наличие на мембранных структурах возбудителя лепры основных окислительно-восстановительных ферментов: пероксидазы, цитохромоксидазы; НАД-Н-диафоразы и сукцинатдегидрогеназы, что свидетельствует о принадлежности М лепры к аэробам и о наличии у них автономных систем дыхания. Эти положения получили еще большее подтверждение в последнее время, когда у М лепры был описан еще один фермент — супероксиддисмутаза, входящий в ферментную систему детоксикации у организмов, утилизирующих кислород [Kusunose Е. et al., 1980].

Практическое значение всех этих исследований по изучению биологических свойств М лепры заключается в том, что они не только подтверждают перспективность дальнейших попыток их культивирования вне организма-хозяина, но и дают определенные ориентиры для выбора подходов к решению этой проблемы.

Антигенную структуру микобактерий изучали иммунохимиче-скими и иммунологическими методами. В 1970 г. М. Абе выделил 2 антигена микобактерий: термостабильный (полисахарид) и термолабильный (белок, высокоспецифичный для М лепры). Особенностью антигенных свойств М лепры является более выраженная по сравнению с другими микобактериями способность суспензий микроорганизмов усиливать клеточные иммунные реакции без добавления адъювантов.

Медленное размножение в подушечке лапки мыши является отличительной чертой М лепры и используется, как и определение ДОФА-оксидазы, для их идентификации. Заражение мышей в подошву лапы широко используют для определения жизнеспособности микобактерий лепры при лечении различными препаратами, при испытании новых противолепрозных средств, а также для установления устойчивости М лепры во внешней среде. Например, с помощью этого теста установлено, что микобактерий лепры остаются жизнеспособными после 10—12 лет хранения лепром при комнатной температуре в 40 % формалине [Ющенко А. А., 1984]. И это, очевидно, не предел выживаемости М лепры в глицерине, ибо более длительные исследования не проводились.

Классификация. В настоящее время в различных странах используют 2 основные классификации лепры — «мадридскую» и Ридли — Джоплинга. По принятой в 1953 г. мадридской классификации выделяются 2 полярных типа лепры: лепроматозный и туберкулоидный, и 2 промежуточные группы: недифференцированная и пограничная (син.: диморфная).

X Международный конгресс, посвященный лепре [Берген, 1973], рекомендовал применять для научных и практических целей классификацию Ридли — Джоплин га, развивающую по сути мадридскую классификацию с учетом новейших достижений в изучении иммунологии лепры. В основе этой классификации лежит деление больных в зависимости от состояния их иммунологической реактивности, отражающейся в клинических проявлениях, а также в данных гистопатологических, бактериоскопических и иммунобиологических исследований. Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный иммунологический спектр между туберкулоид-ным и лепроматозным типами лепры, называемыми полярными группами, с выделением первоначально 3 промежуточных (пограничных) групп. В настоящее время по классификации Ридли — Джоплинга выделяют следующие формы:

ТТП — полярный туберкулоидный тип лепры (син.: полярный туберкулоид);

ТТС — субполярный туберкулоидный тип (субполярный туберкулоид);

ПТ — погранично-туберкулоидный тип (пограничный туберкулоид) ;

ПП — пограничная лепра (пограничная форма); ПЛ — погранично-лепроматозная форма (пограничный лепро-матоз);

Л Д. — субполярный лепроматозный тип (субполярный лепро-матоз);

ЛД, — полярный лепроматозный тип лепры (полярный лепро-матоз);

Н — недифференцированная форма.

В специальной литературе часто ТТП и ТТС объединяют под общим названием «туберкулоидный тип лепры» (ТТ), а ЛД, и ЛД — под названием «лепроматозный тип лепры» (ЛЛ).

Кроме того, учитывая то, что по эпидемиологической значимости и по ряду других показателей (реакция на лепромин, кура-бельность, характер возможных осложнений и др.) формы ЛД,, ЛЛс, ПЛ и ПП, с одной стороны, и ПТ, ТТС и ТТ„ — с другой, во многом сходны, для них широко используют условные групповые названия — «лепроматозные формы» и «нелепроматозные формы».

Все формы отличаются характером клинических проявлений, течением, прогнозо

страница 61
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.01.2018)