медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

м, а также эпидемиологической значимостью.

Для правильной классификации процесса у больного необходимо прежде всего тщательно изучить характер очагов поражений, их число, расположение, степень нарушения чувствительности и состояние роста пушковых волос, наличие в высыпаниях и в соско-бах со слизистой оболочки носа М лепры, а также результаты реакции на лепромин. Наиболее точно при клиническом обследовании больного диагностируют лепроматозный тип лепры. При установлении остальных групп окончательный диагноз возможен только на основе результатов гистологического исследования. Выявляемые гистологически изменения иммунологической реактивности опережают изменения в клинической картине на недели, месяцы, а иногда и на 1—2 года.

Основными гистологическими критериями для классификации по Ридли — Джоплингу являются: 1) клеточный состав гранулемы: наличие и соотношение гистиоцитов, эпителиоидных и пенистых клеток, т. е. клеток, содержащих М лепры; 2) количество микобактерии (определяется по 6,5-балльной шкале); 3) число и расположение лимфоцитов; 4) инфильтрация нервов; 5) инфильтрация субэпидермальной зоны.

Патогенез. При ТТ лепры гранулема, характеризующаяся четкими фокусами эпителиоидных клеток, окруженных лимфоидным бордюром, достигает непосредственно эпидермиса. Выявляются признаки гиперчувствительности (глубокая эрозия эпидермиса, утолщение и центральный казеоз кожных нервов, фибриноидный некроз в дерме, наличие гигантских клеток типа клеток Лангханса). Мелкие нервы, как правило, не обнаруживаются, они разрушены или резко инфильтрированы. Микобактерии выявить обычными методами не удается. Такая же картина выявляется и при ПТ, но с наличием в некоторых местах непораженной субэпидермальной зоны, а также утолщенных нервов и единичных микобактерии. Признаки гиперчувствительности менее отчетливы. При ПП гранулема содержит довольно большое количество возбудителей, состоит из диффузно расположенных эпителиоидных клеток, почти без лимфоцитов и без гигантских клеток. Субэпидермальная зона не инфильтрирована. Нервы выявляются легко, отмечается пролиферация шванновских клеток. При Л Л гранулема состоит из макрофагов, в которых намечается вакуолизация. Обычно выявляют скопления лимфоцитов и небольшие количества эпителиоидных клеток. Субэпидермальная зона не инфильтрирована. Нервы незначительно инфильтрированы, отмечают расслоение периневрия. В гранулеме большое количество диффузно располагающихся М лепры (без скоплений типа шаров). При полярном лепроматозе (ЛД,) инфильтрат состоит из макрофагов, находящихся на разных стадиях жирового перерождения, вплоть до пенистых клеток, и небольшого количества диффузно расположенных лимфоцитов. Нервы чаще не изменены, без инфильтрации. Огромное количество возбудителей, их скопление типа «globi».

ЛД и ТТС — группы, выделяют в основном для научно-исследовательских целей. ЛД. (субполярный лепроматоз) характеризуется менее выраженной, чем при ЛД, (полярный лепроматоз), пенистостью цитоплазмы. В гранулеме встречаются лимфоциты и плазматические клетки (клеточная мозаичность). Нервы без инфильтрации, но утолщены, может наблюдаться расслоение периневрия. Большое количество М лепры. При ТТС (субполярный туберкулоид) в гранулеме число гигантских клеток несколько меньше, могут встречаться М лепры.

Если при несомненном диагнозе лепры (гипопигментные пятна, снижение чувствительности, наличие М лепры) выявляется инфильтрат простой воспалительной структуры (без гранулемы) и, следовательно, по гистологическим критериям процесс не соответствует ни одной из описанных групп, то заболевание относят к «недифференцированной» лепре. Существует мнение, что недифференцированная лепра является наиболее ранним проявлением болезни. В дальнейшем процесс, как правило, трансформируется в направлении одного из полюсов лепры (туберкулоидного или лепроматозного).

О непрерывности спектра лепры между «полюсами» свидетельствуют факты «перехода» заболевания из одной подгруппы в другую. Выявляются следующие тенденции: 1) при отсутствии лечения процесс, как правило, прогрессирует в направлении лепроматозного полюса; 2) успешная химиотерапия сопровождается тенденцией «движения» к туберкулоидному полюсу; 3) у больных ПП, ПЛ и ПТ процесс неустойчив, в то время как у больных полярными типами ЛЛ и ТТ в большинстве случаев он характеризуется стабильностью.

В классификацию Ридли — Джоплинга не укладываются такие разновидности лепроматозного типа лепры, как «лепра Lucio» и гистоидная лепра, поэтому эти термины продолжают использовать в научной и практической деятельности.

В естественных условиях лепрой болеет только человек. Из всех изученных видов животных лишь у представителей семейства броненосцев (Dasypodidae) при введении очень больших доз М лепры удалось получить генерализованную инарекцию [Kirchhei-mer W., Storrs E., 1971]. Активность клеточных реакций иммунного ответа на М лепры (по данным РБТЛ, теста торможения миграции лейкоцитов, лепроминовой пробы и др.) постепенно снижается от ТТ к ЛЛ, отражая соответственно наивысшую и наименьшую степени иммунологической устойчивости к заболеванию.

Одним из первых научных достижений, активизировавших изучение иммунологических основ восприимчивости к лепре, явилась предложенная в 1919 г. японским исследователем К. Mitsuda внутрикожная лепроминовая проба.

Оказалось, что у больных ЛЛ поздняя лепроминовая реакция всегда отрицательная, у больных ТТ, а также у большинства (80—98 %) здоровых людей она положительная; у больных ПП лепроминовая проба может быть как положительной, так и отрицательной. У больных ТТ во время острой реакции лепроминовая проба может временно давать отрицательный результат или же становиться устойчиво отрицательной, если происходит трансформация в сторону ЛЛ. Установлено, что реакция может изменяться в процессе трансформации типов лепры, а также под влиянием других факторов (лечение, вакцинация и т. д.). Следовательно, диагностического значения лепроминовая проба не имеет. Она характеризует состояние иммунобиологической реактивности макроорганизма по отношению к возбудителю лепры и поэтому имеет определенное дифференциально-диагностическое значение, помогает в установлении типа лепры, а также имеет прогностическое значение.

У большинства людей, дающих положительную реакцию на лепромин, относительный естественный иммунитет к лепре характеризуется достаточно высокой напряженностью. Только у незначительной части лиц этого контингента при «умеренном» инфицировании М лепры развиваются в последующем клинические проявления заболевания, преимущественно ТТ тип. У лиц, не реагирующих на лепромин, чаще развиваются ЛД,, ТТЛ или ПП формы лепры.

У большинства лепроминопозитивных индивидуумов начинающийся ТТ-процесс заканчивается самоизлечением, у части — развивается устойчивый ТТ тип болезни, у другой части больных процесс может трансформироваться в ПТ или ПП формы лепры. У лиц с отрицательной реакцией Митсуда процесс обычно с самого начала развивается по типу субполярного или полярного лепроматоза.

Вирулентность М лепры не оказывает сколько-нибудь значимого воздействия на характер заболевания. Это подтверждается тем, что в одной и той же семье при наличии одного и того же источника и одинаковых условий у контактных лиц могут развиваться различные типы лепры с различным исходом.

Иммунитет к лепре является относительным. При часто повторяющемся массивном суперинфицировании заболевание лепрой в любой форме может быть вызвано и на фоне существующего естественного и приобретенного иммунитета. С другой стороны, в неэндемических зонах встречаются больные, для которых источник инфекции установить не удается ввиду кратковременности и случайности контакта и которые, следовательно, должны расцениваться как лица с повышенной восприимчивостью к лепре.

Относительный естественный иммунитет может быть в определенной мере усилен путем введения вакцины БЦЖ, т. е. путем создания приобретенного «инфекционного» антимикобактериаль-ного иммунитета. На этом основании высказывалось предположение, что лица, перенесшие первичный туберкулезный комплекс, становятся менее восприимчивыми к лепрозной инфекции. Степень реакции на лепромин может быть усилена также повторными введениями самого лепромина («стерильный» иммунитет). Поэтому лица с сомнительной или даже отрицательной реакцией при первой пробе могут дать положительные результаты при последующих пробах.

Эволюция нелеченых больных ПТ, ПП, ПЛ в направлении субполярного и полярного лепроматоза, по-видимому, свидетельствует об угнетающем действии больших количеств микобактерий на клеточный иммунитет. Этому также способствуют сопутствующие заболевания, особенно вирусные, психические перенапряжения, переохлаждение организма, недоедание и др.

«Спектр» всех иммунологических состояний не укладывается в определенные рамки от ТТ до ЛЛ. Незаболевшие в аналогичных условиях инфицирования, а также лица, у которых процесс ограничивается субклинической стадией инфекции или самоизлечивается на самых ранних стадиях клинических проявлений ТТ, рассматриваются как группа с наиболее выраженным иммунитетом.

Изучаемые иммунологическими методами особенности больных Л Л указывают на недостаточность реакций клеточного иммунитета к М лепры. Лимфоциты от больных ЛЛ в присутствии антигенов М лепры не дают реакции бласттрансформации (при ТТ РБТЛ-положительна), не активируют макрофаги и не тормозят их миграцию. Таким образом, неактивизированные макрофаги не ограничивают распространение инфекции, а М лепры размножаются именно в макрофагах.

Таким образом, у больных ЛЛ выявляется анергия к М лепры, не сопровождаемая отчетливым снижением общей реактивности.

Большинство исследователей считают, что анергия к М лепры у больных ЛЛ и у лепроминонегативных здоровых индивидуумов может быть обусловлена или наличием генетического дефекта, или развитием толерантности в результате предшествующего контакта с перекрестно реагирующими микобактериями или с М лепры.

Предпринималось немало попыток связать восприимчивость к лепре и развитие ЛЛ с определенными иммуногенетическими показателями. Наиболее широко проводилось изучение генетического полиморфизма больных лепрой по группам крови, а в последнее время — изучение антигенов гистосовместимости и исследования на близнецах.

Угнетение клеточных реакций иммунитета при ЛЛ сочетается с высокими титрами гуморальных антител, в том числе и антими-кобактериальнЫх, которые, по мнению большинства авторов, защитного значения не имеют. При ТТ антитела к М лепры не обнаруживаются. Увеличение фракции иммуноглобулинов обусловлено главным образом увеличением количества IgA и IgM.

Наряду с иммуноглобулинами в сыворотке больных ЛЛ выявляются различные аутоантитела, включая ревматоидный фактор, антитиреоглобулины, антинуклеарные антитела, криоглобулины, цитотоксические и другие антитела. Сыворотки больных ЛЛ иногда дают ложноположительную реакцию Вассермана на сифилис.

Как правило, увеличено общее содержание сывороточных белков (при снижении количества альбуминов), может быть увеличена СОЭ, повышен титр С-реактивного белка. Особенно выражены эти отклонения в реактивной фазе ЛЛ. При этом какой-либо специфической для лепры серологической реакции не существует. В последнее время предпринимаются попытки использовать реакцию иммунофлюоресценции с М лепры для выявления противо-лепрозных антител, однако ввиду трудности получения М лепры, очищенных от тканей организма-хозяина, эти работы не получают широкого развития.

Клинические проявления лепры. Наиболее отчетливыми различиями характеризуются проявления полярных типов лепры. ТТ отличается более легким по сравнению с ЛЛ течением, лучше поддается лечению. Поражаются в основном кожа (четко очерченные пятна и бляшки) и периферические нервы, реже — некоторые внутренние органы. М лепры выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании, а в соскобе с кожных поражений и слизистой носа, как правило, их не обнаруживают. Лепроминовая проба положительная.

ЛЛ отличается большим разнообразием клинических проявлений на коже (нечеткие пятна, инфильтраты, бляшки, узлы), ранним вовлечением в процесс слизистых оболочек и внутренних органов и более поздним — нервной системы, труднее поддается лечению. Во всех высыпаниях выявляются громадные количества М лепры. Лепроминовая реакция отрицательная. В клинике других разновидностей лепры (ПТ, ПП, ПЛ) в той или иной мере выражены признаки обоих полярных типов (пограничные состояния).

Кожные проявления при ТТ в зависимости от стадии их развития к моменту обследования больного имеют вид одиночных пятен или папулезных высыпаний, бляшек, бордюрных и сар-коидных элементов. Пятна при ранней ТТ лепре — гипопигмент-ные или слегка эритематозные, с четко очерченным краем. В дальнейшем по краю пятна появляются мелкие полигональные красновато-синюшные плоские папулы. Как правило, они быстро сливаются в сплошные, несколько возвышающиеся над уровнем кожи воспалительные бляшки, трансформирующиеся впоследствии в бордюрные элементы. Поверхность бляшек может быть гладкой или же при мелкопапулезном строении бляшек неровной («шагреневая кожа»), иногда шелушится. Наиболее типичным, «классическим», проявлением развитой ТТ лепры является большая эритематозная бляшка, с резко очерченным валикообразно приподнятым краем и склонностью к периферическому росту (рис. 90). По мере увеличения бляшки в центральной ее части развиваются явления регресса, выражающиеся в уплощении, атрофии и гипопигментации кожи. Это приводит к появлению больших кольцевидных, сливающихся бордюрных элементов (так называемый фигурный туберкулоид) с эритематозной каймой и слегка запавшим центром (рис. 91). Ширина «бордюра» может колебаться от нескольких миллиметров до 2—3 см и более. Наружный край его приподнят, внутренний — уплощен. Размеры бляшек и бордюрных элементов могут быть различными — от размеров мелкой монеты до элементов, захватывающих большую часть спины, груди, поясницы. Располагаются эти элементы асимметрично на любом участке тела.

Характерным признаком высыпаний ТТ лепры является раннее нарушение в их зоне тактильной, температурной и болевой чувствительности. Иногда вокруг бляшек и бордюрных элементов выявляется гипопигментация кожи в виде узкого ободка.

Одной из разновидностей проявлений ТТ являются саркоидные (люпоидные) образования, локализующиеся обычно на лице и конечностях, реже — на туловище. Саркоидоподобные узлы (бугорки) размером 0,5—1,5 см, с четкими границами и гладкой поверхностью, красно-бурого цвета имеют склонность к группировке.

При регрессе всех элементов ТТ лепры на их месте остаются гипопигментные пятна, а в случае более глубокой инфильтрации — атрофия кожи.

Кожные высыпания при ПТ по внешнему виду, расположению и состоянию чувствительности очень напоминают проявления ТТ. Но при этом пятна и бляшки при ПТ обычно меньших размеров, множественны, встречаются элементы с четкими границами. Как правило, имеются утолщения периферических нервных стволов, нарушения чувствительности, потоотделения и роста пушковых волос, но по сравнению с ТТ все эти проявления менее выр

страница 62
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(10.12.2018)