медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ользоваться вместо гистамина 5 % водным раствором муравьиной кислоты, 2 % раствором диамина, 1 % раствором морфина, ацетилхолина [Переводчиков И. Н., 1946, 1954].

В анестетическом участке при поражении лепрозной природы обычный укол иглой не вызывает эритемы, появляющейся на нормальной коже, а раздражение кожи щипком может вызывать лишь слабую рефлекторную эритему.

Чувствительностьгистаминовой, также как и морфиновой и других реакций, определяется степенью выраженности анестезии. Следует иметь в виду, что этот тест не является абсолютным и «нормальные» результаты его не исключают наличия лепры.

При лепре вследствие разрушения нервных окончаний и сдав-ления инфильтратом потовых желез уменьшается и исчезает потоотделение на местах высыпаний; иногда расстройства потоотделения предшествуют анестезии. Поэтому в качестве диагностического теста используются различные пробы на определение потоотделения. Н. А. Торсуев (1971) рекомендует следующую модификацию пробы Минора. Подозрительный на лепру и соседний здоровый участки кожи смазывают 2—5% спиртовым раствором йода, после испарения спирта поверхность припудривают крахмалом. Больного (исследуемую конечность) помещают в суховоздушную ванну, дают ему выпить 2—3 стакана горячего чая. Через несколько минут наступает потоотделение, ясно определяются участки ангидроза. В начальных стадиях Л Л лепры на клинически здоровой коже возникает неравномерное и неодновременное (мозаичное) потоотделение: в высыпаниях Н и ТТ лепры оно резко снижено или отсутствует.

Для диагностики ранних проявлений лепры удобна и демонстративна никотиновая проба, предложенная Н. Ф. Павловым (1949). Она основана на определении функционального состояния вазомоторов. Через 1—3 мин после внутривенного введения 3—10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты постепенно, начиная с лица, развивается усиливающаяся гиперемия всего кожного покрова. В активных лепрозных поражениях, в том числе и невидимых, быстрее, чем на других участках кожи, развиваются покраснение и отек (феномен воспламенения), сохраняющиеся в течение некоторого времени после стихания общей реакции. Этот метод позволяет диагностировать видимые и обнаруживать скрытые поражения лепрозной этиологии, так как феномен воспламенения характерен только для лепры. При третичной сифилитической розеоле введение никотиновой кислоты дает покраснение без отека. Л. М.Чернышева (1956) предложила вместо внутривенного введения назначать внутрь 50—100 мг никотиновой кислоты. Реакция наступает через 5—10 мин и продолжается около 30 мин. Никотиновая проба представляет большую диагностическую ценность в активной стадии заболевания и служит контрольным тестом при наступлении регрессивных изменений.

Дифференциальный диагноз, учитывая разнообразие клинических проявлений лепры, следует проводить со многими заболеваниями кожи и периферической нервной системы. Лепру называют «великим имитатором», так как она способна имитировать большинство дерматозов и заболеваний периферической нервной системы. Из кожных болезней, клинические проявления которых сходны с клиническими проявлениями лепры, необходимо прежде всего иметь в виду бугорковый сифилид, сифилитические гуммы, токсикодермию, многоформную экссудативную эритему, красный плоский лишай, туберкулезную волчанку, саркоидоз, склеродермию, витилиго, сифилитическую лейкодерму, грибовидный микоз, ретикулез кожи, трихофитию гладкой кожи, лейшманиоз, узловатую эритему, трофические и прободающие язвы различной этиологии, рожу, пеллагру, пигментную крапивницу, ихтиоз и др.

В странах тропического пояса лепру необходимо дифференцировать от таких заболеваний, как лейшманиоз, актиномикоз, споротрихоз, бластомикоз, онхоцеркоз, пинта, фрамбезия, различные язвы.

При дифференциальной диагностике лепры следует учитывать весь комплекс клинических проявлений заболевания, результаты функциональных проб, а также результаты бактериоскопического и гистологического исследований. Решающее значение для установки диагноза имеют обнаружение в дистальных отделах конечностей и на местах высыпаний снижения поверхностных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной), а также утолщения нервных стволов, отсутствие потоотделения на элементах, а в случаях подозрения на ПП, ПЛ или ЛЛ — результаты бактериоскопического исследования. Изучение окрашенных по Ци-лю — Нильсену гистологических срезов биопсированного элемента, как правило, позволяет выставить окончательный диагноз.

При клиническом обследовании больного следует иметь в виду, что при лепре никогда не наблюдается депигментации кожи (только гипопигментация), а также «поседения» пушковых волос (только их частичное или полное выпадение).

Определенные трудности могут встречаться при дифференциации лепры от таких поражений периферической нервной системы, при которых имеются нарушения чувствительности, контрактуры, амиотрофии, мутиляций. Это прежде всего сирингомиелия, травматические невриты, миелодисплазии, акроостеолиз, сифилитический неврит, прогрессирующая невритическая мышечная атрофия Шарко — Мари, гипертрофический неврит Дежерина — Сотта. При дифференциации от этих болезней следует принимать во внимание то, что у больных лепрой преобладают нарушения поверхностных видов чувствительности, тогда как двигательные функции и глубокая чувствительность сохраняются, поэтому атаксии у них не наблюдается. Поражения чувствительности при лепре никогда не развиваются по сегментарному типу. Не развиваются также атрофии мышц плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей; ЦНС при лепре не поражается.

Лечение. Эффективность лечения в значительной степени зависит от стадии и особенностей течения лепрозного процесса, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, правильности индивидуального подбора химиотерапевтических средств и их дозировки.

Основными противолепрозными средствами в настоящее время являются препараты сульфонового ряда (ДДС, дапсон, авлосуль-фон, сульфетрон, солюсульфон, диуцифон, диацетил-диамино-диа-фенил-сульфон), наряду с которыми применяют рифампицин, лампрен, протионамид и этионамид.

Лечение больных лепрой должно быть комплексным, включать применение одновременно 2—3 противолепрозных препаратов в сочетании со стимулирующими и общеукрепляющими средствами (у-глобулин, пирогенал, метилурацил, гемотрансфузия, витамины, липотропные вещества).

Диафенилсульфон (ДДС, дапсон, авлосульфон) применяют внутрь в суточной дозе от 50 до 200 мг. Масляную суспензию дап-сона в соответствующей дозе вводят внутримышечно 1—2 раза в неделю.

Диацетил-диамино-диафенилсульфон (ДАДДС) — сульцЪон пролонгированного действия — вводят внутримышечно 1 раз в 72 дня.

Сульфетрон (солюсульфон) вводят внутримышечно в виде 50 % раствора 2 раза в неделю; максимальная доза 3,5 мл (первая инъекция — 1 мл, вторая — 2 мл, третья — 3 мл, четвертая и последующие — 3,5 мл).

Бенемицин (рифадин, рифампицин) назначают внутрь ежедневно по 300—600 мг.

Протионамид — по одной таблетке (0,25 г) 1—3 раза в день через 1 ч после еды.

Этионамид (трекатор) — по 0,25 г 2—3 раза в день.

Лампрен (В.663, клофазимин) — внутрь ежедневно по 100 мг (одна капсула).

Курс лечения противолепрозными препаратами проводят в течение 6 мес. При хорошей переносимости препаратов между курсами лечения не делают перерывов. Как правило, в комплекс противолепрозных средств включают какой-либо сульфаниламидный препарат и один или два препарата другой химической структуры. В целях повышения эффективности лечения и предупреждения развития лекарственной устойчивости рекомендуют чередовать лекарственные препараты и их сочетания через каждые 2 курса лечения. Противопоказанием против проведения комбинированного лечения могут быть лишь тяжелые заболевания внутренних органов.

До начала лечения проводят тщательное клинико-лабораторное обследование больного (общий анализ крови и мочи, изучение функционального состояния печени и почек, желудочно-кишечного тракта, легких, эндокринной и сердечно-сосудистой систем) для выявления и своевременного лечения сопутствующих заболеваний. В период лечения лабораторные исследования проводят не реже одного раза в 3 мес.

При лечении больных лепрой предпринимались попытки усилить реакции клеточного иммунитета путем применения наряду с сульфонами различных иммунотерапевтических средств. Наиболее эффективными оказались многократные инъекции БЦЖ, назначение левамизола, повторные введения лейкоцитарного «фактора передачи», а также взвеси аллогенных лейкоцитов.

При лечении лепры современными средствами нередко нарастают клинические проявления лепрозного неврита. Это объясняют

быстрым замещением гранулем в нервах рубцовой (фиброзной) тканью, что не следует рассматривать как противопоказание против продолжения лечения. В целях предупреждения развития или прогрессирования невритов, амиотрофий и контрактур в число лечебных мероприятий с самого начала необходимо включать различные физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, механотерапию.

Эффективность противолепрозного лечения оценивают по скорости регресса клинических проявлений заболевания, а также по результатам бактериоскопического контроля за динамикой количества возбудителя в очагах поражения, изменением его морфологии и по результатам гистологического исследования.

Для стандартизации, сравнимости и объективизации результатов бактериоскопических исследований разработана система их цифровых выражений — бактериоскопический индекс (БИН).

Наибольшее распространение в последние годы получила система Ридли (1964), согласно которой БИН подсчитывают по 6-плюсо-вой системе в цитологических препаратах, приготовленных из скари-фикатов слизистой оболочки носа, кожи надбровных дуг, мочек ушей и других наиболее пораженных участков тела. М лепры в каждом мазке подсчитывают под микроскопом в 100 полях зрения.

Например, БИН равен 1+ при наличии от 1 до 10 микобактерии

в 100 полях зрения микроскопа; 2^ —при наличии 1 —10 микобактерии в 10 полях зрения, ЗН при наличии 1 —10 микобактерии в каждом поле зрения; 4-\ 10—100 микобактерии; 5-|

100—1000 микобактерии; 6-\ 1000 и более микобактерии в каждом поле зрения.

БИН больного — это среднее арифметическое БИНов на отдельных участках. Определяется БИН до начала лечения и после каждого курса терапии.

Предложены также морфологический, гранулярный, биопсий-ный индекс, логарифмический индекс биопсии. При гистологическом контроле за лечением, помимо динамики клеточного состава инфильтратов, наличия включений липоидов и изменений морфологии микобактерии, обращают внимание на площадь инфильтрации. По мере регресса диффузный лепроматозный инфильтрат разделяется врастанием соединительной ткани на отдельные сегменты, которые в дальнейшем прогрессивно уменьшаются.

Даже после многих лет терапии сульфонами и полного регресса кожных проявлений лепры жизнеспособные М лепры продолжают выявляться в периферических нервах и поперечнополосатых мышцах, хотя дапсон легко проникает в эти ткани. Окончательно объяснить причины такого персистирования М лепры пока не удалось. Именно поэтому большинство исследователей считают, что современными противолепрозными средствами следует лечить больных лепрой, особенно формами ЛЛ, ПЛ и ПП, на протяжении всей их жизни. Лечение больных ТТ формой лепры должно продолжаться не менее 3—5 лет.

Профилактика. Особенности профилактики при лепре обусловливаются неопределенно длительным инкубационным периодом, т. е. невозможностью применения мер, подобных карантину, а также отсутствием вакцины и быстродействующих лекарственных средств. Важнейшее значение для профилактики лепры имеют общеоздоровительные и санитарно-гигиенические мероприятия.

Индивидуальная профилактика сводится в основном к соблюдению мер личной гигиены. Еще А. Гансен писал, что «чистота и мыло — лучшие меры предупреждения распространения лепры». Больной лепрой должен иметь отдельную постель, посуду, часто и тщательно мыться, регулярно производить перевязки изъязвив-шихся лепром и трофических язв, регулярно лечиться. Для членов семьи больного, так же как и для обслуживающего медицинского персонала, никаких специальных правил поведения, помимо соблюдения общепринятых норм личной гигиены, не требуется. Так, например, медицинскими перчатками работникам следует пользоваться только при взятии биоптата и хирургических вмешательствах, а маску надевать при обследовании верхних дыхательных путей или взятии соскоба со слизистой оболочки носа.

Наиболее древний способ общественной профилактики лепры при отсутствии эффективного лечения — полная изоляция больных в специально предназначенные для этого места. Этой цели служили лепрозории, отдельные деревни (например, «сегрегационные деревни для лепрозных» в Африке, махау-кишлаки в Средней Азии), а также выселение больных за пределы населенных пунктов (например, у якутов в отдельные юрты в тайге).

В настоящее время в большинстве стран, в том числе и в нашей в специализированные противолепрозные учреждения (лепрозории, противолепрозные диспансеры или санатории) госпитализируют только больных-бактериовыделителей. В некоторых странах (например, Англия, Франция и др.) не имеется специализированных противолепрозных учреждений; в случае необходимости больных лепрой госпитализируют в специализированные отделения или палаты в госпиталях «тропической дерматологии» или инфекционных больницах. Во многих развивающихся странах, в которых отмечают высокий процент заболеваемости лепрой, больных-бактериовыделителей не госпитализируют из-за отсутствия экономических возможностей.

В нашей стране ведущим в борьбе с лепрой является диспансерный метод, объединяющий комплекс социальных, профилактических и лечебных мероприятий.

Не получено достаточных доказательств специфического профилактического действия БЦЖ при лепре, однако пока не будет разработана более эффективная вакцина, вакцинацию БЦЖ в целях профилактики лепры у населения эндемичных по лепре районов, особенно тех, где преобладает ТТ тип лепры, следует признать целесообразной.

Существует достаточно большое количество данных об эффективности превентивного лечения лиц, имевших длительный семейный контакт с больными лепрой. Превентивное лечение проводится

одним из сульфоновых препаратов, дозировка и схема введения которого такие же, как и при лечении больных лепрой. Продолжительность превентивного лечения от 6 мес до 3 лет.

Действующая у нас «Инструкция по превентивному лечению при лепре» предусматривает проведение химиопрофилактики лицам в возрасте 2—60 лет, проживавшим в одной семье с больными ЛЛ, ПЛ или ПП формами лепры. Организация и проведение превентивного лечения осуществляется противолепрозными учреждениями и кожно-венерологическими диспансерами.

Поскольку больной лепрой является единственным источником заболевания, чрезвычайно важное значение в профилактике лепры имеет выявление и лечение больных в наиболее ранней стадии болезни. За выявлением больного обязательно должно следовать определение круга лиц, которым больной мог передать инфекцию. Для выявления больных в зонах, эндемических по лепре, следует регулярно проводить п

страница 65
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.04.2018)