медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ие также липидные гранулы, лизосомы и пр. (рис. 97).

Основным морфологическим отличием лейшманий-амастигот от лептомонад-промастигот является круглая и овальная их форма, короткий жгутик, не выступающий из жгутикового кармана. Эндо-плазматический ретикулум выражен слабо. В остальном ультраструктура амастигот соответствует промастиготам.

В толковании функционального значения отдельных микроструктур лейшманий еще много неясного, и эти исследования продолжаются.

Источник инфекции. Решению этого вопроса во многом содействовало учение о природной очаговости болезней, впервые разработанное в СССР академиком Е. Н. Павловским. Благодаря многолетней работе его учеников проф. Н. И. Латышева и проф. П. А. Петрищевой было выяснено, что сельский тип кожного лейшманиоза является одной из самых распространенных болезней диких грызунов, обитающих в пустынных и полупустынных местностях. Классическим природным источником заражения кожным лейшманиозом людей являются грызуны-песчанки.

Очаги зоонозного кожного лейшманиоза существуют в пустынных и полупустынных местностях вследствие циркуляции возбудителя от больных грызунов к здоровым при посредничестве переносчика — москитов и не зависят от жизнедеятельности человека. Заражение человека происходит во время его пребывания в местности с природными лейшманиозными очагами в период лета москитов.

Основным источником заражения кожным лейшманиозом городского типа является больной человек, поэтому принято городской тип кожного лейшманиоза называть антропонозным.

Переносчиком возбудителя кожного лейшманиоза являются двукрылые кровососущие насекомые — москиты семейства Psychodidae (бабочниц), подсемейства Phlebotominae.

Москиты заражаются лейшманиями при кровососании пораженных участков кожи, заглатывая не только кровь, но и тканевую жидкость и клетки, в которых содержатся паразиты. В кишечнике москита лейшмании-амастиготы превращаются в жгутиковые формы лептомонады-промастиготы к концу первых суток и к четвертому дню их обнаруживают в глотке переносчика. Нападая на человека, москиты, пораженные лептомонадами, при укусе переносят их человеку, вызывая у него кожный патологический процесс.

С установлением возбудителя и его переносчика в природе кожный лейшманиоз отнесен к природно-очаговым, облигатно-трансмиссивным инфекциям.

Как уже указывалось, заболеваемость кожным лейшманиозом в течение года имеет четкий сезонный характер. В Туркмении и Узбекистане заболеваемость зоонозным лейшманиозом начинается в июне и заканчивается в ноябре, достигая максимума в августе и сентябре. Небольшие сдвиги в ту или другую сторону обусловлены условиями труда. Строго постоянная сезонная заболеваемость главным образом связана с жизнедеятельностью переносчиков болезни — москитов. С прекращением лёта москитов в ноябре прекращается и заболеваемость лейшманиозом до мая, когда вновь наступает время их вылета.

Классификация. В 1940 г. П. В. Кожевников и Н. И. Латышев объединили все имеющиеся кожные формы лейшманиоза в стране в две основные группы, или типы (см. табл. 4): а) поздно изъязвТаблица 4. Особенности двух типов кожного лейшманиоза (по П. В. Кожевникову и Н. И. Латышеву)

I тип

II ТНП

Синонимы

Инкубация

Начальные явления

Развитие процесса Время наступления

изъязвления Лимфангоиты Бугорки обсеменения Локализация

Длительность процесса до

эпителизации Сезонность

Эпидемические

вспышки Хранитель паразитов Места распространения

Количество паразитов в

лейшмапиомах Вирулентность для белых

мышей Возбудитель

11оздноизъязвляющийсн лейшманиоз. Ашхабадская язва, Кокапд-ка. Годовик

Длительная: обычно 2— б мес, нередко 1 —2 года

Небольшая папула-бугорок телесного или буроватого цвета

Медленное

Через 3—6 мес и более Редки

Относительно редки

На лице чаще, чем на

нижних конечностях Год и более

Первичное заболевание

возможно на протяжении всего года Наблюдаются редко

Человек (?)

Преимущественно. в городах (typus urbanus)

Много Малая

Leishmania tropica var. minor

Остронекротизирующий-ся лейшманиоз. Пендинская язва в узком смысле этого понятия. Мургабская язва

Короткая: обычно 1-4 нед

Значительный островоспалительный, часто фу-рункулоподобный инфильтрат

Быстрое

Через ) 3 нед

Часты Часты

На нижних конечностях

чаще, чем на лице 3—6 мес

Первичное заболевание возможно только в летне-осенние месяцы (июль октябрь)

Легко развиваются тяжелые вспышки

Дикие грызуны пустыни

В сельских поселках, на окраинах городов н пустынных местностях (typus rusticus)

Мало

Большая

Leishmania tropica var. major

ляющийся (Leishmaniosis cutis tardae exulcerans), или первый, тип и 6) остронекротизирующийся (Leishmaniosis cutis cito necrotisans), или второй, тип.

Такое подразделение основывается:

1. На клинических признаках. В зависимости от скорости наступления некроза кожной лейшманиомы и продолжительности болезни.

2. На основных резервуарах инфекции. При первом типе резервуаром инфекции является больной человек (антропоноз), при втором — дикие грызуны пустыни (зооноз).

3. На приуроченности к ландшафту. Первый тип распространен преимущественно в городах — городской тип, второй — в пустынной и сельской местности — сельский тип.

4. На морфологических особенностях возбудителя: Leishmania tropica minor — при антропонозном типе, Leishmania tropica major — при зоонозном типе.

В существовании двух типов кожного лейшманиоза оставались невыясненными вопросы взаимоотношения между ними. Постоянство признаков, свойственных для каждого из них, дало основание высказать предположение о нозологической самостоятельности каждого типа. Однако исследования последних лет позволили накопить ряд факторов, ставящих под сомнение строгое разграничение кожного лейшманиоза на два самостоятельных заболевания.

Клиническая классификация кожного лейшманиоза. Клинические проявления кожного лейшманиоза у человека разнообразны. Они обусловлены состоянием организма, типом лейшманиоза, вирулентностью возбудителя, характером заражения, локализацией, возникающими осложнениями и другими причинами. Все это создает большие трудности в построении всеобъемлющей клинической классификации.

У человека, заболевшего тем или другим типом кожного лейшманиоза, происходят реактивные изменения, которые отражаются на закономерной смене клинических проявлений. Этот постепенный и строго постоянный переход отдельных периодов болезни говорит о цикличности кожного лейшманиоза. Если заболевшего не подвергать терапевтическому вмешательству, то болезнь, пройдя определенные стадии развития, в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. Отдельным стадиям болезни свойственны постоянные клинические проявления, в которых можно различать некоторые разновидности, обусловленные типом кожного лейшманиоза, состоянием организма и другими причинами. Тип кожного лейшманиоза (антропонозный или зоонозный) имеет некоторые клинические особенности, но они не изменяют основной закономерности течения болезни, связанной с реактивностью организма. Исходя из этого, все клинические проявления кожного лейшманиоза независимо от его типа следует классифицировать следующим образом:

1. Первичная лейшманиома:

а) стадия бугорка,

б) стадия изъязвления,

в) стадия рубцевания.

2. Последовательная лейшманиома:

а) ранняя,

б) средняя,

в) поздняя.

3. Диффузно-инфильтрирующаяся лейшманиома.

4. Туберкулоидный лейшманиоз.

В эту краткую и простую классификацию входят все клинические проявления кожного лейшманиоза без осложнений, которые классификации не подлежат.

К первичной лейшманиоме относится первичное клиническое проявление болезни на месте внедрения в кожу возбудителя — лейшманий. Первичной лейшманиоме свойственно строгое цикличное течение с закономерной сменой всех стадий развития болезни. Как правило, первичная лейшманиома проходит через стадию бугорка, его распада с образованием язвы и заканчивается стойким рубцом.

К последовательной лейшманиоме относятся те клинические проявления кожного лейшманиоза, которые возникают и развиваются на месте внедрения лейшманий через некоторое время после первичной лейшманиомы, когда у больного уже начинают развиваться иммунологические процессы. Клиническая картина этих лейшманиом зависит от времени их появления после первичной лейшманиомы.

Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома является особой, редко встречающейся клинической формой заболевания, наблюдающейся преимущественно в эндемических очагах антропоноз-ного типа.

Туберкулоидный лейшманиоз — также особая клиническая разновидность кожного лейшманиоза, встречающаяся в очагах антропонозного типа.

ЗООНОЗНЫИ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

(ОСТРО НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙСЯ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ — LEISHMANIOSIS CUTIS CITO NECROTISANS)

Инкубационный период. При укусе зараженного москита в кожу человека внедряются лептомонады-промастиготы, которые затем трансформируются в лейшмании-амастиготы. Патологический процесс в коже возникает только после этой трансформации, на которую требуется некоторое время. В культуре ткани переход из стадии лептомонад в стадию лейшманий происходит через 24 ч после заражения культуры. По-видимому, в пределах этого времени происходит трансформация лептомонад в лейшманийную стадию и при естественном заражении человека. Длительность инкубационного периода при зоонозном кожном лейшманиозе продолжается от нескольких дней до 2 мес (в большинстве случаев 5—15 дней).

Первичная лейшманиома. Стадия бугорка. Это начальная клиническая стадия лейшманиоза возникает на коже после инкубационного периода на месте укуса зараженного москита. Появляется ограниченный, островоспалительный, болезненный инфильтрат красного цвета, величиной 2—4 мм. Вначале он плоский, затем принимает конусообразную форму, похожую на начальную стадию фурункула, отличаясь от него меньшей плотностью и болезненностью. Инфильтрат очень быстро растет, увеличивается по периферии и уже ко второму-третьему дню достигает величины 8—10 и даже 15—20 мм в диаметре. С его ростом увеличивается и окружающий воспалительный отек кожи, который в некоторых случаях достигает значительной величины.

Стадия изъязвления. Быстрота наступающего некротического распада бугорка с острым течением возникшей язвы послужила основанием к выделению этого типа кожного лейшманиоза в самостоятельную разновидность, получившую название Leishmaniosis cutis cito necrotisans.

В центре бугорка формируется некроз, после отторжения которого образуется небольшая обрывистая, как бы высверленная язва диаметром 2—4 мм с некротическим дном. Вокруг некротической язвы имеется довольно широкая, как при обычном фурункуле, зона инфильтрата с воспалительным отеком окружающей кожи. Вся клиническая картина такой лейшманиомы напоминает фурункул. Однако в отличие от последнего при лейшманиоме нет такой острой болезненности и нет типичного некротического стержня. После начавшегося распада бугорка боль не исчезает и может даже усилиться. Последующая некротизация инфильтрата идет довольно быстро. Иногда образовавшийся некротический струп не отторгается, а задерживается над поверхностью инфильтрата, образуя темно-коричневую, слегка выступающую покрышку. Эту язвенную клиническую разновидность кожного лейшманиоза можно назвать фурункулоидно-некротической лейшманиомой. С этой лейшманиомой больные чаще всего и обращаются за медицинской помощью.

Наступивший распад центральной части бугорка расширяется по периферии как за счет распада окружающего инфильтрата, так и нередко за счет присоединившихся новых очагов некроза, образующихся на воспаленной коже вокруг инфильтрата. Изъязвление идет довольно быстро и уже в ближайшие 3—5 дней диаметр язв может достигать 3—4 см.

Величина язв подвержена большим колебаниям и зависит от их количества и локализации. Как правило, одиночные язвы, расположенные на коже живота и спины, бывают больших размеров, достигая иногда величины детской ладони и более. При множественных лейшманиомах, когда число их достигает нескольких десятков, язвы обычно бывают небольшого размера (5—8 мм в диаметре).

Отделяемое язв серозно-гнойное, обильное. Иногда это отделяемое ссыхается и язва покрывается рыхлой буровато-гнойной коркой, которая легко отторгается. В дальнейшем дно язвы, покрытое беловато-серым или гнойным налетом, начинает постепенно очищаться от некротических масс; появляются красные со-сочковые зернистые разрастания, напоминающие икру. Язва имеет круглую, овальную или неправильную форму. Края ее то ровные, подрытые, то фестончатые, как бы изъеденные. В некоторых случаях они нависают над дном язвы, увеличивая подрытость и образуя карманы (рис. 98).

Величина инфильтрата вокруг язвы различная. Иногда этот инфильтрат очень большой, мощный. Некротическая язва на таком инфильтрате имеет вид узкой щели или незначительного кратеро-формного образования. В этих случаях инфильтрат шириной до

ность ? мес J.

10 м

ется .!нка,

lUfJitn

|МВШ \

ностью К - :-р\'т

более ч*х:.Т\- . е\<-<мм-лци. ся случаях, инфильтрг

оольшои к шириной I — мм) | слегка приподня*

Й 4 \'\ЪЬ

ИХ КИИЬ" М'"1«*^ЛЯнают 1шпилломы. 1 а кие гшпилломатозные разрастания могут зна.K.VU АД * - • /«жи. : •- .VI

JRVT -puBu .rfwrwM. • - . v .-V ними

образуются довольно глубокие бороздки, из которых при надавливании может выделиться cepo%m_v s ионная жидкое ~I T., Ч. амм досочки

вскоре* лиг»' - ил,!ЖН1Ч/га, *- »ь>т j. rpvoVfcr* • Л к и-к яг •

тончают- -здинвют "яа-,' ;.тт - "«аил я я

шероховатую поверхность (симптом. Добротворской)* Такая клиническая разновидность может выть названа, вегетирующей лейшманиом©!.. Длительность язшениой. стадии без лечения продолжается от 2 до 4 мес. Однако в лечебной практике часто приходится стакиваться с отклонениями от типичной клиники, обусловленными' локализацией лейшманиом, их осложнениями и

• »БЩЕИ • ? » opt;«"<

Ос по ч и я

«и оосеменения и леишманиозные лимерангиты.

М Г-' - I-JJJIJI ......— - —«?>! I Г"-" " ' " ' "> Г>?-.К'"

1же на неоаспавшемся инфильтрате и за его пределами появ

ляются то одиночные, то многочисленные бугорки округлой формы, темно-красного цвета величиной 2—5 мм. Они могут быть изолированными или сливаться друг с другом и с основной лейш-маниомой. Некоторые бугорки после своего возникновения на этом завершают цикл развития, другие распадаются с образованием небольших язвочек, сливаясь с основной лейшманиозной язвой, они образуют фестончатость ее краев. При наличии у больного нескольких лейшманиом бугорки обсеменения могут быть при всех или только при некоторых. При локализации лейшманиом на стопах, кистях и спине бугорки всегда множественные, количество их может достигать нескольких десятков. В бугорках обсеменения обнаруживаются лейшманий, но в значительно меньшем количестве, чем в основной лейшманиоме.

Есть два возможных объяснения появления бугорков обсеменения. Они могут появиться в результате последовательного внедрения в кожу возбудителя после укуса одного и того же зараженного москита. При первом укусе в кожу внедряется максимальное количество возбудителя,

страница 67
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.06.2018)