медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

что определяет возникновение основной лейшманиомы. При повторных укусах того же москита внедрение в кожу возбудителя постепенно уменьшается, что и ведет к возникновению менее развитых лейшманиом-бугорков.

Более вероятное возникновение бугорков в результате миграции лейшманий по межклеточным канальцам из основной лейшманиомы. Это подтверждается появлением бугорков вокруг прививной лейшманиомы, когда естественное заражение от москита исключается.

Рубцевание распавшихся бугорков обсеменения идет одновременно с рубцеванием основной лейшманиомы, но в некоторых случаях значительно отстает от нее. Зоонозный кожный лейшманиоз очень часто протекает с наличием бугорков обсеменения — до 75—80%.

Ко вторым частым специфическим осложнениям язвенной стадии лейшманиомы относятся лимфангиты и лимфадениты. Они появляются в первой половине язвенной стадии в результате миграции лейшманий по лимфатическим сосудам, вплоть до лимфатических узлов. В отличие от лимфангитов, вызываемых кокковой флорой, лейшманиозные лимфангиты имеют своеобразную клиническую картину. От верхнего края распавшейся лейшманиомы в подкожной клетчатке или более поверхностно появляются плотные малоболезненные узлы величиной от мелкой горошины до лесного ореха. Кожа над ними вначале слегка натянута, не спаяна с узлами, нормального цвета. Затем они начинают несколько увеличиваться, спаиваться с кожей, которая над ними приобретает сине-красный цвет. Консистенция узлов становится тестоватой, появляется болезненность. Воспалительный процесс в некоторых узлах прогрессирует и приводит к их язвенному распаду. Другие узлы не доходят до распада и остаются в таком состоянии длительное время, даже после заживления основной лейшманиомы. Иногда от язвы отходят тяжи или шнуры, достигающие 1 см в поперечнике

РИС. 99, ??: ;i-..г,::-ЗН

лейшманиома со специфическим лимфаденитом (датнч i ь Л мес).

II,

if

и 5—10 см в длину, плотны на ощупь и вг • л и вз ют с я жх пилите л! «точен с гнойно-серсз

а кон

.Прямой связи меж той лимфанппиг» не i лейшманиомой п отсутс, узловатый лимфангит наб

яж, на

ткгя i

оедре или плече* не доже фатических узлов. Чаще ?

t м и треть,*-- месяце *• конечностях у лиц физич< bi X » - 'Я 4 У встречаются реже —. до 3' , - .рс- - - ?- .ф.. .

,-;.*;т задержи^ 1ъся на I

гаует. Они

iifb при т '^лается и-'

РСТЯЖ четкое

I до бедре!

*го лимфа!

^)№;Ki г Тф.

~чо труде

! i .. ,

>жествс

ы наолщ на верх

гтота их ] II од и ночь*

Чаще в^ч ж них кош

кленостопном, локтевом и лу1

« /jifeCioci - „редко < Постоянная трамматизация вмеют место пня язве шмз ниомы и гтоисоел

мешает эпителизации, а присоединение вторичной инфекции при отсутствии рационального лечения усиливает воспалительные явления. В подобных случаях кожа вокруг язвы краснеет, отекает, увеличивается болезненность и в этих случаях клиническая картина начинает напоминать рожистое воспаление. Нарушается и общее состояние больного: появляется слабость, повышается температура. Иногда появляются пиогенные лимфангиты в виде красных полос шириной 3—10 мм, сопровождающиеся резкой болезненностью и отечностью кожи. Процесс протекает остро и после применения антибактериальной терапии заканчивается в несколько дней.

Вторичная инфекция может присоединиться к имеющемуся специфическому лейшманиозному лимфангиту. Тогда в некоторых узлах увеличивается отечность, появляется ограниченное покраснение, не выходящее за пределы лимфангита. Повышается местная и общая температура, усиливается болезненность.

В течение язвенной стадии лейшманиоза бактериальная флора, являясь постоянным ее спутником, оказывает большое влияние как на клинику, так и на длительность лейшманиозного процесса. В лейшманиозных язвах обнаруживается разнообразная микрофлора, но наиболее часто гемолитический стрептококк и золотистый стафилококк.

Стадия рубцевания, завершающая стадия лейшманиозного процесса, начинается в период отторжения сосочков и очищения язвы от некротических наслоений. В центре язвы появляются островки эпителизации, которые быстро увеличиваются, сливаются и покрывают все дно язвы. Центральная эпителизация очень характерна для зоонозного кожного лейшманиоза, но в некоторых случаях она может начинаться и с краев. С начала эпителизации язвы прогрессивные процессы в лейшманиоме еще могут продолжаться за счет дальнейшего распада и некротизации инфильтрата. В этом случае дно язвы покрывается свежим молодым эпителием, а по краям его полукольцом или кольцом окружает изъязвившийся инфильтрат. В некоторых случаях распад инфильтрата происходит не полностью; нераспавшие участки его остаются до полного заживления язвы и нависают над оформившимся рубцом. В большинстве случаев стадия рубцевания при зоонозном лейшманиозе длится 15—30 дней.

Все течение первичной лейшманиомы зоонозного типа от времени появления бугорка до полного рубцевания укладывается в сроки от 3 до 6 мес, чаще — 3—4 мес.

АНТРОПОНОЗНЫЙ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ

(ПОЗДНО ИЗЪЯЗВЛЯЮЩИЙСЯ КОЖНЫЙ ЛЕЙШМАНИОЗ —

LEISHMANIOSIS CUTIS TARDE EXULCERANS)

Инкубационный период. На основании средних статистических данных длительность инкубационного периода естественного кожного лейшманиоза антропонозного типа укладывается в сроки от 3 до 6 мес с колебаниями чаще в сторону удлинения.

Первичная лейшманиома. Стадия бугорка. 6 отличие от зоонозного типа стадия бугорка кожного лейшманиоза антро-понозного типа развивается медленно и протекает длительно. На месте внедрения в кожу возбудителя после длительной инкубации возникает небольшой, еле заметный бугорок цвета нормальной кожи или буроватой окраски. Постепенно бугорок выступает над поверхностью кожи, уплотняется, принимает округлую форму и более интенсивную буроватую окраску. Величина его вначале небольшая (2—3 мм), затем постепенно, очень медленно увеличивается и через 3—4 мес может достигнуть от 5—6 до 20 мм в поперечнике.

По мере роста бугорка кожа над ним становится напряженной, блестящей. В центре его возникает небольшое кратерообразное углубление — ямка с роговыми чешуйками на дне. Когда на поверхности бугорка возникает шелушение, углубление исчезает. Блеск бугорка, его плотность, отсутствие активных воспалительных явлений и наличие в центре углубления — очень характерные ранние диагностические признаки лейшманиозного бугорка.

Длительность стадии бугорка кожного лейшманиоза антропо-нозного типа колеблется в широких пределах—от 2 мес до 1 года и более, но чаще — 4—8 мес.

Стадия изъязвления. Распад бугорка и переход его в язвенную стадию происходят на 4—8 мес. После отторжения кровянисто-гнойной корки обнажается эрозивная кровоточащая поверхность с последующим значительным разрушением эпителия и дермы. Этому способствует присоединение вторичной инфекции и усиление воспалительных явлений. Образовавшаяся неглубокая язва имеет неровные обрывистые края, розовое, слегка зернистое дно и скудное серозно-гнойное отделяемое. Воспалительные явления постепенно нарастают, дно язвы покрывается беловатым или сероватым налетом, возникает некротизация, ведущая к углублению

язвы. В процесс распада вовлекается окружающий инфильтрат, размер язвы увеличивается, она принимает различную форму. Изъязвление инфильтрата идет медленно и тогда язва представляется окруженной еще нераспавшимся валикообразным инфильтратом, нависающим над ее поверхностью. Глубина язвы относительно невелика (до 2—3 мм), а размеры ее колеблются в значительных пределах и зависят от локализации, величины окружающего инфильтрата и возникающих осложнений.

Длительность стадии изъязвления у 55 % больных продолжается 3 мес, у 40 % — 6 мес и только у 5 % больных эта стадия затягивается до 1 года и более.

Осложнения язвенной лейшманиомы. При антропонозном кожном лейшманиозе у больных могут возникать те же специфические и неспецифические осложнения, которые наблюдаются и при зоонозном кожном лейшманиозе.

Бугорки обсеменения встречаются относительно редко. Они возникают через 6 и более месяцев от начала заболевания в период перехода бугорковой стадии в стадию изъязвления* сопутствуют этой стадии, а иногда задерживаются до полного рубцевания лейшманиомы.

Лейшманиозные лимфангиты и лимфадениты при антропоноз-ном типе встречаются также значительно реже, чем при зооноз-ном, и протекают более доброкачественно.

Из неспецифических осложнений встречаются пиогенные лимфангиты, обусловленные вторичной инфекцией. В отличие от лейшманиозных они возникают внезапно и клинически протекают остро в виде красных болезненных полос, с появлением у больного температуры и слабости. Весь процесс длится короткое время и при антибактериальной терапии бесследно заканчивается в несколько дней.

Осложнения могут возникать в результате травмы, наслоения сопутствующих заболеваний. Описаны случаи трансформации антропонозной лейшманиомы в хроническую язвенную пиодермию и рак кожи [Эрешов М. Э., Каримов Ш. М., 1957; Гасан-Заде, 1969],

Стадия рубцевания. Обратное развитие лейшманиомы начинается с очищения язвы от некротических наслоений, появления зернистости и островков эпителизации. Воспалительные явления стихают, уменьшается болезненность. Разрастающиеся сосочки дна язвы поднимаются до уровня ее краев, с которых начинается нарастание эпителия. Эпителизация может также начинаться и с центра. Однако для антропонозного лейшманиоза более характерна краевая эпителизация. Окружающий язву нераспав-шийся инфильтрат начинает оседать, уплощаться и рассасываться. Этот обратный процесс рассасывания инфильтрата по времени может не совпадать с эпителизацией язвы, задерживаясь на 1—l'/г мес.

Центральная часть сформировавшегося рубца окружена руб-цовой атрофией, по цвету близкой к нормальной коже. Дно рубца может быть шероховатым или гладким.

Иногда на поверхности рубца появляются воспалительные процессы с гиперемией, отечностью, образованием новых узлов лимфангита или бугорков обсеменения. Такое состояние лейшма-ниозного рубца может быть длительное время, (до одного года и более) после заживления лейшманиозной язвы. В рубцах с наличием слабовоспалительных проявлений при их гистологическом исследовании иногда обнаруживаются лейшмании [Каримов Ш. М., Эрешов М. Э., 1961]. Поэтому можно считать, что эпителизация лейшманиозной язвы не всегда означает окончание болезни.

Стадия рубцевания по времени протекает быстрее, чем две предыдущих стадии, что, видимо, объясняется степенью возникшего иммунитета. У 60 % больных рубцевание лейшманиомы завершается в течение одного месяца от начала появления островков эпителизации на дне язвы. В более редких случаях оно затягивается до двух месяцев.

Характерной особенностью антропонозного кожного лейшманиоза является медленное и относительно спокойное развитие всех стадий первичной лейшманиомы, особенно стадии бугорка. Поздний его язвенный распад послужил основанием П. В. Кожевникову дать название этому типу кожного лейшманиоза «Поздноизъязв-ляющийся лейшманиоз» (Leishmaniosis cutis tarde exulcerans). По сравнению с зоонозным типом несколько замедленнее протекают и другие стадии — стадия изъязвления и стадия рубцевания. Длительность течения первичной лейшманиомы антропонозного типа от появления бугорка до стойкого рубца колеблется в больших пределах — от 6—8 мес до двух лет, но в большинстве случаев — от 6 мес до I года.

МЕЖТИПОВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ КОЖНОГО ЛЕЙШМАНИОЗА

В практической деятельности врачей, работающих в эндемичных лейшманиозных зонах, встречаются больные, у которых определить тип кожного лейшманиоза представляет затруднение. У таких больных возникший на коже патологический процесс по начальным клиническим и эпидемиологическим признакам подходит к одному из типов кожного лейшманиоза, однако при дальнейшем развитии патологического процесса возникают изменения, свойственные другому типу лейшманиоза. В таких случаях кожный лейшманиоз клинически протекает с наличием признаков как зоонозного, так и антропонозного типа, занимая промежуточное, переходное положение между ними. Эти клинические формы кожного лейшманиоза мы назвали межтиповыми.

Последовательные лейшманиомы. Если человек, заболевший кожным лейшманиозом, продолжает оставаться в лейшманиозном очаге, то на протяжении периода болезни до полного формирования иммунитета он остается под угрозой суперинфекции, в результате которой могут возникать новые лейшманиомы.

Появившимся у больного в результате повторного заражения новым лейшманиомам по аналогии с последовательными шанкрами при сифилисе П. В. Кожевников дал название «последовательные лейшманиомы». Клиническая картина последовательных лейшма-ниом и длительность их течения связаны с давностью и стадией первичной лейшманиомы. Однако, как правило, «последовательные лейшманиомы» заканчиваются одновременно с первичной лейшманиомой. Это обстоятельство ставит клиническое течение последовательных лейшманиом в прямую зависимость от развития у больного иммунологических процессов, возникающих в результате течения первичной лейшманиомы. Можно считать, что последовательные лейшманиомы представляют собой суперинфекцию на разных этапах специфического иммунитета. Последовательные лейшманиомы могут возникать при обоих типах кожного лейшманиоза, но они более демонстративны при антропонозном типе, при котором процессы иммунизации организма развиваются значительно медленнее, чем при зоонозном типе.

Новое внедрение в кожу больного лейшманий при наличии их в организме больного не всегда вызывает лейшманиомы с полным циклом развития. По времени появления их можно разделить на ранние, средние, поздние.

Ранние последовательные лейшманиомы возникают после первичной лейшманиомы через 10—15 дней при зоонозном типе и через 2—3 мес — при антропонозном типе. В своем клиническом развитии ранние последовательные лейшманиомы проходят все стадии первичной лейшманиомы.

Средние последовательные лейшманиомы возникают после первичной лейшманиомы через 20—30 дней при зоонозном типе и через 3—6 мес — при антропонозном типе. Клинически протекают в виде бугорка, окруженного инфильтратом, без выраженных воспалительных явлений.

Поздние последовательные лейшманиомы возникают после первичной лейшманиомы через 30—50 дней при зоонозном типе и через 7—8 мес и более — при антропонозном типе. Клинически протекают абортивно, в виде небольших бугорков, окруженных воспалительным венчиком.

Наличие последовательных лейшманиом различной давности создает у больного значительный полиморфизм кожных проявлений. У таких больных можно одновременно наблюдать лейшманиомы, находящиеся в различной стадии развития: от начальной стадии бугорка до начальной стадии рубцевания.

В ранних последовательных лейшманиомах лейшманий обнаруживаются в 63,1 % при зоонозном типе и в 70,0 % при антропонозном типе; в средних — в 20,0 % при зоонозном типе и в 37,5 % при антропонозном типе; в поздних — в 8,9 % при зоонозном типе и в 17,6 % при антропонозном типе. Следовательно, чем позже появляется последовательная лейшманиома, тем меньше в ней находится лейшманий.

Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома. Эта клиническая разновидность кожного лейшманиоза вс

страница 68
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(15.12.2018)