медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

левают. Однако случаи повторного заболевания все же имеют место. По нашим наблюдениям, повторные заболевания регистрируются у 1,94 % при естественной и у 3 % — при искусственной реинфекции.

Случаи реинфекции чаще отмечаются у лиц, перенесших антро-понозный (поздноизъязвляющийся) тип кожного лейшманиоза. Если суперинфекция происходит до образования у больного полной невосприимчивости, то появляются последовательные лейшманиомы.

У лиц, ранее болевших тсожным лейшманиозом и проживающих в эндемичных лейшманиозных очагах, иногда обнаруживаются характерные бугорки, которые являются морфологическим проявлением суперинфекции. Эти бугорки П. В. Кожевников назвал «аллергическими бугорками», считая, что они соответствуют кожной аллергической реакции на повторное внедрение живого возбудителя. Бугорки имеют небольшие размеры 2—4 мм, располагаются изолированно и напоминают начальные бугорки при антропонозном кожном лейшманиозе, однако они не изъязвляются, а самостоятельно исчезают через 2—3 мес после возникновения. Между аллергическими бугорками и последовательными лейшманиомами имеется постепенный переход и клиническое развитие их является результатом иммунологических процессов. Границей между последовательными лейшманиомами и аллергическими бугорками условно может служить время заживления основной лейшманиомы. Новые бугорки, которые возникли в период когда основная лейшманиома еще не зажила, следует отнести к последовательным лейшманиомам. Бугорки, которые возникли после заживления основной лейшманиомы, а тем более через длительный промежуток времени после заживления, следует отнести к аллергическим бугоркам.

Несколько иначе протекает суперинфекция у больных тубер-кулоидным лейшманиозом. В естественных условиях у этих больных суперинфекция вызывает образование новых туберкулоид-ных бугорков с последующим клиническим течением, свойственным туберкулоидному лейшманиозу. Доказательством естественной суперинфекции является возникновение бугорков на участках кожи, не связанных с первичной лейшманиомой, возникновение их только у лиц, проживающих в лейшманиозных очагах, и обнаружение в бугорках лейшманий. Однако имеются случаи, когда естественная суперинфекция у больных туберкулоидным лейшманиозом проявляется не только в виде бугорков, но и в виде обычных лейшманиом с соответствующим циклом клинического течения. Такие случаи крайне редки, но имеют место.

Диагноз. Для медицинских работников эндемичных зон диагноз кожного лейшманиоза не представляет больших затруднений. Типичная клиника, подтвержденная анамнестическими и эпидемиологическими данными, а также данными лабораторного нахождения лейшмании из кожных патологических проявлений, дает возможность быстро и правильно поставить диагноз. Однако, учитывая миграцию населения и быстроту современных передвижений, человек, заразившийся кожным лейшманиозом, может оказаться далеко за пределами эндемичных лейшманиозных зон. Для заражения время пребывания в лейшманиозном очаге может быть очень коротким — 1—2 дня. Поэтому развитие лейшманиоза у заразившегося может начаться уже за пределами места заражения и тогда у врачей, редко видевших клинику кожного лейшманиоза, могут возникнуть трудности в установлении диагноза. Кроме того, встречаются больные со стертыми клиническими проявлениями, с так называемыми межтиповыми клиническими формами, при которых диагноз представляет определенные трудности даже для опытных врачей.

Для правильного диагноза кожного лейшманиоза очень важно выяснение вопроса о возможном, даже кратковременном, пребывании больного в лейшманиозном очаге в активный эпидемический период, т. е. с мая по октябрь месяц. Следует также учитывать и срок инкубации: короткий — при зоонозном и длительный — при антропонозном типе. Поэтому проявления болезни при зоонозном типе имеют строгую сезонность (с июня по ноябрь), тогда как проявление болезни при антропонозном типе может быть на протяжении всего года.

Стадию бугорка можно наблюдать непосредственно в активных лейшманиозных очагах зоонозного типа в эпидемический период при вспышках заболеваемости среди неиммунных организованных коллективов (отрядах, экспедициях) и при ежедневных осмотрах лиц, находившихся под угрозой заражения. В этих случаях возникший на коже бугорок напоминает начальную стадию фурункула, отличаясь от него меньшей болезненностью, быстрым ростом инфильтрата и воспалительного отека. Дальнейшее развитие болезни еще больше отличает начальную лейшманиому от фурункула. Язвенная лейшманиома имеет некоторое сходство с эктимой, вскрывшимся фурункулом, хронической язвенной пиодермией, эпителиомой, с туберкулезными язвами, мягким и твердым шанкром, гуммой, скрофулодермой и другими язвенными процессами кожи. Наличие у больного множественных последовательных лейшманиом, создающих клинический полиморфизм, усугубляет диагностическую трудность.

В дифференциальной диагностике с язвенными дерматозами, помимо знаний их клинических особенностей, следует учитывать и другие, не всегда выраженные и постоянные клинические признаки: локализацию, консистенцию, отделяемое, длительность течения, субъективные ощущения, количество элементов и др.

Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома внешне может напоминать ознобленную волчанку (lupus pernio), дискоидную красную волчанку, рожистый процесс.

Более значительные трудности для дифференциального диагноза представляет туберкулоидный лейшманиоз. Внешне эта клиническая разновидность кожного лейшманиоза антропонозного типа чаще всего напоминает туберкулезную волчанку, реже — красную волчанку, хроническую поверхностную пиодермию, бугорковый сифилис, лепру, рак кожи. Клиническое сходство ту-беркулоидного лейшманиоза с туберкулезной волчанкой до сих пор является причиной диагностических ошибок, допускаемых медицинскими работниками неэндемичных по лейшманиозу мест. Это сходство проявляется в морфологических элементах (бугорок), локализации (чаще лицо), длительности течения (годы), раннем начале заболевания (в детском возрасте) и в пато-гистологической картине. Постановка правильного диагноза также затрудняется малым количеством лейшманий, которых удается обнаружить с трудом. Поэтому данные анамнеза о пребывании больного в эндемичном лейшманиозном очаге и перенесении в прошлом антропонозного кожного лейшманиоза в диагностике туберкулоидного лейшманиоза имеют решающее значение. Окончательный диагноз устанавливается после соответствующих специальных исследований больного на туберкулез и лейшманиоз.

Бывают случаи, когда поставить диагноз кожного лейшманиоза только на основании клинических данных трудно. В таких случаях необходимо произвести всестороннее обследование больного, начиная с тщательно собранного анамнеза, бактериоско-пических, бактериологических, гистологических и иммунологических исследований.

Во всех случаях, подозрительных на кожный лейшманиоз, обязательно следует производить исследование на возбудителя болезни — лейшманий. Их легко обнаружить в бугорковой и язвенной стадии лейшманиомы, труднее — в последовательных лейшманиомах и трудно — в проявлениях туберкулоидного лейшманиоза. Бактериологические методы исследования дополняются бактериологическими, иммунологическими и патогистологически-ми. Необнаруженные лейшманий при бактериоскопическом исследовании нередко выявляются при бактериологическом исследовании путем посева взятого для исследования материала на специально приготовленные питательные среды — 3N-arap в ее оригинальной прописи. Забор материала производится одновременно как для бактериоскопического, так и для бактериологического исследования. Для посева на питательную среду материал из бугорка или краевого инфильтрата удобнее брать стерильной платиновой петлей.

В тех случаях, когда анамнестические данные и данные клиники допускают возможность предположить лейшманиоз, но в то же время обнаружить лейшманий ни бактериоскопически, ни бактериологически не удается, следует произвести пато-гистологическое исследование. С этой целью делается биопсия бугорка или краевого инфильтрата язвы. В приготовленных гистологических препаратах, помимо соответствующей лейшманиоме патогистологической структуры, нередко обнаруживаются лейшманий. При этом следует учитывать длительность заболевания, так как с развитием иммунных процессов в больном организме количество лейшманий уменьшается и в биопсированном материале, взятом на заключительной стадии болезни, лейшманий обнаруживаются с трудом. При внимательном просмотре диагностического биопсийного материала и соответствующей осведомленности о патогистологических изменениях диагноз кожного лейшманиоза возможен даже при отсутствии в препарате лейшманий.

При неясной клинической картине и отрицательных лабораторных исследованиях ценным подспорьем для установления диагноза может служить внутрикожная аллергическая реакция с лейшманийным антигеном. При проведении кожно-аллергической реакции следует учитывать, что она возникает только на 10— 15-й день болезни у больных зоонозным типом и после 2—3 мес болезни у больных антропонозным типом лейшманиоза.

Прогноз. Кожный лейшманиоз не представляет опасности для жизни больного. Протекая циклически, болезнь, как правило, заканчивается выздоровлением. Однако течение болезни и ее последствия могут быть очень тяжелыми. При расположении лейшманиомы на суставах, конечностях, а также при наличии множественных лейшманиом, разбросанных по всей коже, и при наличии осложнений больные на длительное время становятся нетрудоспособными. Лейшманиомы на лице, особенно на носу, губах, щеках, ушных раковинах и веках, помимо болезненности, создают значительный косметический дефект, отражаясь на психическом состоянии больного.

Лечение кожного лейшманиоза должно быть комплексным, специфичным и должно проводиться как с применением местных, так и общих средств. Выбор средств и методов лечения должен быть строго индивидуализирован с учетом стадии и распространенности лейшманиозного процесса, его локализации, возраста больного и его общего состояния.

При наличии одиночного первичного бугорка небольшой давности и без воспалительных явлений по периферии его можно удалить хирургическим путем, методом диатермокоагуляции, замораживанием углекислотой или жидким азотом, пропитыванием 4—5 % раствором акрихина по методу Н. В. Добротворской. Если бугорки начинают распадаться с образованием язв, следует подключить общую специфическую терапию. Бугорки поздних последовательных лейшманиом подвергать местному лечению не следует, так как они, как правило, рассасываются без изъязвления и завершают свой цикл развития вместе с первичной лейш-ма ни омой.

Больные с множественными и осложненными лейшманиомами, а также с лейшманиомами, расположенными на лице, подлежат госпитализации. Особого внимания требуют лейшманиомы у детей, расположенные на лице.

Общие методы лечения. Из антибиотиков эффективным является мономицин. В условиях стационара мономицин вводится внутримышечно из расчета 5000 ЕД на 1 кг массы тела больного на каждую инъекцию, (разведенный в 3—5 мл 0,5 % раствора новокаина) — три раза в сутки через каждые 8 ч в течение 10—12 дней. Общая курсовая доза препарата должна равняться 9—12 мл единиц. При лечении мономицином детей разовая и курсовая дозы аналогичны таковой у взрослых. В процессе лечения мономицином лейшмании не выявляются, начиная с 5—8-го дня лечения, а специфические инфильтраты рассасываются на 3-й неделе от начала лечения. Как правило, лейшма-ниозный процесс ликвидируется после одного курса лечения; в редких случаях курс мономицина повторяется после перерыва в 12—14 дней (М. Э. Эрешов). Лечение мономицином переносится хорошо, но проводится под тщательным наблюдением врача, так как у некоторых больных в конце лечения возникают признаки раздражения почек и слухового нерва. Мономицин не должен применяться со стрептомицином, мицерином, неомицином, кана-мицином и другими нефро- и ототоксическими антибиотиками. Противопоказаниями для применения мономицина являются.болезни печени, почек и невриты слухового нерва.

Солюсурьмин (Solusurminum) — натриевая соль комплексного соединения пятивалентной сурьмы (21 — 23%) и глкжоно-вой кислоты. Для лечения кожного лейшманиоза, особенно его хронической туберкулоидной формы, солюсурьмин применяется внутривенно в виде 20 % водного раствора.

Обладая специфическим действием на лейшмании, солюсурьмин не оказывает губительного влияния на бактериальную (пиококковую) флору. Поэтому его применение при язвенной стадии лейшманиоза, осложненной вторичной инфекцией, следует сочетать с антимикробными средствами (сульфаниламидами, антибиотиками).

Солюсурьмин вводится больным ежедневно в стационарных условиях. Суточная и курсовая доза препарата исчисляется, исходя из веса больного. Взрослым суточная доза назначается из расчета 0,35 мл раствора на 1 кг массы, курсовая — 7—8 мл на 1 кг массы тела больного. Детям до 7 лет суточная доза составляет 0,5 мл раствора на 1 кг массы тела, курсовая доза — 7,5—9 мл на 1 кг массы тела больного. Взрослым суточная доза раствора вводится два раза в день (утром и вечером), детям — один раз в день. Продолжительность курса лечения в среднем составляет 3—4 нед. При таком лечении количество лейшмании в очагах поражения начинает уменьшаться в течение первой недели, и к 10—14-му дню они не выявляются.

При туберкулоидном лейшманиозе иногда приходится курс лечения повторять из-за наступившего рецидива. В таких случаях повторный курс лечения солюсурьмином следует проводить

не ранее чем через 2 мес после окончания первого курса. Солю-сурьмин обычно переносится хорошо и не дает осложнений. Абсолютных противопоказаний к применению солюсурьмина нет, однако его применение не рекомендуется лицам пожилого возраста и ослабленным больным.

Метациклин (син. рондомицин) — антибиотик широкого спектра действия, гомолог окситетрациклина, из которого получают этот препарат путем химической дегидратации. Метациклин активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Применяется перорально, что является преимуществом перед другими противолейшманиозными средствами, так как создает возможность назначать его в амбулаторных условиях.

Разовая доза метациклина для взрослых и детей старше 12 лет — 0,3 г, суточная — 0,6 г. Если лейшманиоз протекает с осложнениями, суточную дозу увеличивают до 0,9 г или даже 1,2 г, разделив ее в первом случае на 3, во втором — на 4 приема. Детям от 5 до 12 лет метациклин назначают из расчета 7,5 мг на 1 кг веса в сутки, а при течении лейшманиозного процесса с осложнениями — до 15 мг на 1 кг массы тела. При лечении метациклином лейшманиомы исчезают на 6—9-й день. Продолжительность лечения неосложненного кожного лейшманиоза составляет 10—12 дней, осложненного — до 15 дней. Метациклин противопоказан при аллергии к тетрациклинам, при беременности и детям до 5 лет.

Аминохинол (Aminochinolum) — производное хлорстирилхи-нолина. Применяется перорально в суточной дозе взрослым 0,45—0,6 г, детям до 7 лет — 0,15 г, в возрасте 8—12 лет — 0,3 г, старше 12 лет — 0,4 г. Курс лечения продолжается 25—30 дней.

Аминохинол не действует на вторичну

страница 70
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)