медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

водстве к изучению болезней кожи», переведенном на русский язык А. Г. Полотебневым в 1876 г. Большой вклад в изучение чесотки и методов ее лечения внесли отечественные дерматологи Г. И. Мещерский (1927), И. А. Горчаков (1940), М. П. Демьянович (1947), Б. 3. Гумаров (1968), Н. С. Смелое и соавт. (1968), В. А. Рахманов и соавт. (1969), А, А. Левков (1980), Т. В. Соколова и соавт. (1988), а также зарубежные — К. MelJanby (1944), М. Orkin, Н. Maibach (1978), P. Palicka (1979), Т. Rudil (1981), Е. S. Falk (1982) и др.

Эпидемиология. Колебания заболеваемости чесоткой носят волнообразный характер, причем периоды роста и спада повторяются через 11—30 лет. Имеется мнение об увеличении агрессивности чесоточного клеща вследствие его генетических изменений. Некоторые авторы связывают повышение заболеваемости чесоткой с резистентностью возбудителя к современным скабицидам.

Рост заболеваемости чесоткой в периоды войн, экономического кризиса и стихийных бедствий объясняется ухудшением санитарно-гигиенических условий, миграцией, нищетой, скученностью населения. Отмечена связь между половой распущенностью и заболеваемостью чесоткой, что подтверждается данными о параллелизме роста чесотки и венерических заболеваний. Способствуют росту заболеваемости чесоткой и недостатки в работе медицинской службы.

Наиболее часто чесотка наблюдается у лиц молодого возраста [Тимофеева Л. П. и др., 1972; Комов А. О., Смушко Л. Н., 1982]. Р. Ф. Федоровская и соавт. (1985) при обработке 4000 эпидкарт установили, что 79,8 % заболеваемости чесоткой приходится на возраст до 29 лет. Частота заболеваемости детей составляет от 16,6 до 24 %.

Источником заражения при чесотке является больной человек. Различают прямой и непрямой пути заражения чесоткой. При прямом пути заражения возбудитель переходит непосредственно от больного человека к здоровому в момент телесного соприкосновения. Непрямой путь — передача возбудителя через предметы личного пользования (мочалка, полотенце, простыня и т. д.). Чаще заражение происходит при совместном пребывании в постели, в том числе при половом контакте, реже при уходе за больными, ребенком, при массаже.

Этиология. Возбудитель чесотки — чесоточный клещ Sarcoptes scabiei (рис. 100), имеет черепахообразную форму (0,35 X X 0,25 мм). Ротовые органы клеща несколько выступают кпереди, по бокам имеется 2 пары передних ножек, снабженных присосками. Две пары задних ножек располагаются на брюшной поверхности и снабжены у самок длинными щетинками, а у самца на четвертой паре ножек вместо щетинок имеются присоски. Самец по размеру значительно меньше самки. Яйца чесоточного клеща имеют овальную форму. Личинка, вышедшая из яйца, имеет размеры 0,15Х 0,1 мм, отличается наличием только трех пар ножек (задняя пара отсутствует). Нимфы морфологически похожи на взрослого клеща, но меньше по размерам. Оболочки яиц, из которых вылупились личинки, имеют характерный вид. Они прозрачные, спавшиеся, с продольной трещиной по краю. Нередко в препарате обнаруживаются экскременты клеща желтовато-коричневого цвета.

Жизненный цикл чесоточных клещей протекает следующим образом: из яиц, отложенных самкой в чесоточном ходе, вылупляются личинки. Они линяют и превращаются в восьминогую прото-нимфу, а затем в телеонимфу. Последняя, линяя, превращается в самку. Жизненный цикл чесоточного зудня можно разделить на 2 периода, которые были названы репродуктивным и метаморфическим [Ланге А. Б. и др., 19841 (рис. 101). Репродуктивный период

осуществляется в чесоточном ходе, где самка откладывает яйца, из которых вылупляются личинки. Ход как репродуктивная единица существует длительно, по-видимому, не менее 11 /2 мес и в течение всего времени служит источником личинок, обсеменяющих больного. Личинки выходят через крышу хода и внедряются в кожу. Метаморфоз от личинки до самки или самца протекает в везикулах, папулах, частично в тонких ходах и внешне не измененной коже. Спаривание, по-видимому, осуществляется на поверхности кожи. Несомненно, что самец спаривается с самкой, а не с телеонимфой (как указано в некоторых источниках), так как у нимфы еще нет копулятивного канала.

Самка передвигается по поверхности кожи с помощью присосок двух передних пар ног. Внедрение в роговой слой осуществляется с помощью хелицер (челюстей) при участии концевых шипов двух передних пар ног. Считают, что погружению способствует выделение орального секрета. Прокладывая ход в нижней части рогового слоя эпидермиса, самка питается за счет зернистого слоя. Яйца откладываются последовательно, в ряд, одно за другим (рис. 102).

Клиника. Инкубационный период при чесотке составляет в среднем 8—12 дней.

Основными клиническими симптомами чесотки являются зуд* усиливающийся в вечернее время, наличие чесоточных ходов, полиморфизм высыпаний, характерная локализация клинических проявлений.

Одним из первых и основных симптомов чесотки является зуд. Усиление последнего в ночное время склонны объяснять суточным ритмом активности клещей с увеличением ее в ночные часы. Механизм развития зуда трактуется по-разному: раздражение нервных окончаний при движении клеща; выделение клещом слюны и веществ, находящихся в их экскрементах; развитие сенсибилизации организма к клещам и продуктам их жизнедеятельности. Возможно, что в формировании зуда имеют значение различные факторы на разных стадиях развития заболевания.

Главным диагностическим признаком чесотки, отличающим ее от других зудящих дерматозов, является наличие чесоточных ходов. Типичный чесоточный ход описан Ф. Гебра (1844). Он имеет вид прямой или изогнутой, слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета, размером от 1 мм до нескольких сантиметров (рис. 103). Передний слепой конец хода различим по наличию самки клеща, которая видна сквозь эпидермис в виде темной точки. Легкая пальпация позволяет обнаружить рельеф хода — симптом Сезари. Различают несколько разновидностей чесоточных ходов [ Гебра Ф., 1876; Мещерский Г. Н., 1927]. Т. В.Соколова (1987) на основании клинико-лабораторных данных предложила классификацию клинических вариантов чесоточных ходов (рис. 104). Ею выделены 3 группы ходов, включающие более 15 разновидностей. В первую группу вошли исходный тип хода и его варианты, во вторую — ходы, образующиеся из клинических разновидностей первой группы, и в третью — группа ходов с присоединением вторичной инфекции. Наиболее часто встречается исходный тип хода (82,1 %), почти у половины больных ход имеет вид цепочки везикул, лентикулярных папул или трещин; нередко обнаруживаются ходы в виде «ракетки» и «веретена», реже— серозной корочки и ход в покрышке пузыря (рис. 105). Почти все больные имеют ходы на кистях, более половины -— в области лучезапястных суставов, более [/\—на стопах, 'Д—на туловище, 'Д — в области конечностей (кроме кистей и стоп). У половины мужчин ходы локализовались на половых органах, у 1 / ю женщин — в области молочных желез.

В последние годы рядом авторов отмечаются так называемые малосимптомные, стертые и атипичные формы чесотки, чем объясняют нередкость ошибок диагностики. Стертые формы характеризуются незначительным количеством чесоточных ходов или слабой их выраженностью, слабым зудом.

Причиной появления этих форм чесотки считают контакт с продуктами перегонки нефти, дезинфицирующими растворами, частое мытье рук, использование кремов и мазей со стероидами, антигистаминных и" десенсибилизирующих средств [Студни-цин А. А., Романенко Г. Ф., 1981, и др.]. Чесотку, развившуюся на фоне приема внутрь или наружно глюкокортикостероидов, называют «нераспознанной» чесоткой. Это объясняется тем, что

Рис. 102. Чесоточный ход.

а — самка с яйцом; б — яйца с эмбрионами; в — образование личиночной кутикулы; г — личинки, готовые к вылуплению; д — опустевшие яйцевые оболочки; е — активная личинка перед выходом на поверхность кожи; ж — экскременты; з— граница хода; и — чешуйки эпидермиса |Ланге А. Б. и др., 1984|.

стероиды, уменьшая воспалительные явления, подавляя зуд, создают условия для обильного размножения клеща, обусловливая высокую контагиозность заболевания.

Для чесотки характерен полиморфизм высыпаний (фолликулярные узелковые элементы, везикулы, возникающие на месте внедрения клещей, а затем появление корочек и эрозий). Однако в части случаев в папулах и везикулах, расположенных вне чесоточных ходов, не выявляются клещи, что свидетельствует об аллергической природе этих высыпаний. Последнее было подтверждено иммунологическими и гистологическими исследованиями. Вследствие зуда, разрушения первичных морфологических элементов появляются вторичные — эрозии, кровянистые корочки, линейные расчесы. В 1940 г. Н. А. Горчаков описал симптом чесотки — наличие точечных кровянистых корочек на локтях и в их окружности.

Высыпания в виде импетигинозных элементов, пузырьков, корочек, располагающихся в области межъягодичной складки с переходом на крестец, получили название симптома треугольника или ромба Михаелиса. В. Я. Арутюнов (1945) наблюдал его в 60 %, а Д. Р. Паулавичите (1981) —в 26% случаев. Как показала Т. В. Соколова (1987), отсутствие чесоточных ходов в ряде слуРис. 104. Классификация клинических вариантов чесоточных ходов [Соколова Т. В., 1987].

в таких папулах паразитарные элементы, по числу вдвое превышающие их в обычных ходах.

Чесотка у детей. Особенностью клинической картины и течения чесотки у детей считают нетипичную локализацию сыпи, преобладание экссудативных элементов в полиморфных высыпаниях, частое осложнение пиодермией и экзематизацией, что способствует неправильной диагностике заболевания [Скрипкин Ю. К. и соавт., 1979; Штейнлухт Л. А., Зверькова Ф. А., 1979; Студни-цин А. А., Романенко Г. Ф., 1981]. Процесс обычно распространенный, при этом высыпания локализуются на любом участке кожного покрова, включая волосистую часть головы, лицо, шею,

;нных дл готки ут нп;<гмт

зуд бывает резко выражен, что приводит к нарушению сна. Редкой, но возможной локализацией чесотки у детей грудного и раннего детского возраста является поражение чесоточным клещом ногтевых пластинок, которые утолщаются, разрыхляются, на поверхности образуются продольные и поперечные трещины (Абдиева Д. X. и др., 1986].

Норвежская чесотка. Впервые описана Беком и Даниэльссеном в 1847 г. в Норвегии у больных лепрой. Термин «норвежская» чесотка предложил Ф. Гебра. Эта форма заболевания одинаково часто наблюдается у мужчин и женщин разных возрастов и рас. Продолжительность ее колеблется от нескольких месяцев до 40 лет. От времени начала заболеваний и появлений корковых наслоений проходит срок от 3 мес до 16 лет. Норвежскую чесотку вызывает обычный чесоточный клещ, но возникает она у лиц при иммунодефицитных состояниях, сопровождающих лейкозы и синдром Блума, в связи с длительным приемом гормональных и цитостатических препаратов, у пациентов со слабоумием, болезнью Дауна, при тяжелых сопутствующих заболеваниях — сирингомиелии, лепроматозном типе лепры, спинной сухотке, генерализованном кандидозе и др.

Основными клиническими симптомами этой формы чесотки являются полиморфные высыпания (папулы, везикулы, пустулы, чешуйки, корочки), эритродермия, массивные корковые наслоения. Локализуясь на локтях, коленях, подошвах, затем высыпания распространяются по кожному покрову, приводя к развитию эрит-родермии. Толщина корок может достигать 2—3 см; иногда они имеют вид кожного рога, могут диффузно покрывать кожный покров в виде рогового панцыря. Поверхность корок покрыта трещинами и бородавчатыми разрастаниями; верхний слой их плотный, нижний — рыхлый, между ними выявляется огромное количество клещей на всех стадиях развития. На нижней поверхности корок видны извилистые углубления, соответствующие чесоточным ходам. На 1 CMJ КОЖИ больного обнаруживается до 200 клещей, ходы в несколько этажей, под корками обширные мокнущие эрозии. Ногти серо-желтые, бугристые, край изъеден, легко крошится. Волосы пепельно-серого цвета, сухие, нередко отмечается алопеция. Вторичные изменения в виде пигментации, лихенификации. Зуд сильный, иногда отмечается привыкание к нему. От больного нередко исходит неприятный запах квашеного теста, повышается температура тела.

Псевдочесотка. При заражении человека чесоткой от животных ее называют псевдочесоткой, или клещевым дерматитом. Наиболее частым источником заражения являются собаки, могут быть свиньи, лошади, овцы, козы, кролики, лисицы и другие животные. Инкубационный период от нескольких часов до 2 сут. Самки клещей, внедряясь в эпидермис кожи человека, вызывают зуд, но не образуют ходов и не откладывают яиц [Ланге А. Б. и соавт., 1985]. На месте внедрения обычно появляются уртикар-ные, папулезные, папуловезикулезные элементы. От человека человеку заболевание не передается и при устранении источника заражения может наступить самоизлечение. - Клещей обнаружить трудно, причем выявляются только самки.

Диагноз чесотки основывается на клинических проявлениях, эпидемиологических данных и результатах лабораторного исследования. Подтверждение диагноза чесотки лабораторным методом представляется особенно важным в тех случаях, когда диагноз заболевания затруднителен.

1. Традиционный метод извлечения клещей иглой из слепого конца типичного чесоточного хода с последующим микроскопиро-ванием клеща, помещенного на предметное стекло в каплю 10 % едкого натрия, позволяет подтвердить клинический диагноз. Однако этот метод малоэффективен при наличии старых полуразрушенных ходов, везикул и папул.

2. Метод тонких срезов участка рогового слоя эпидермиса в области чесоточного хода или пузырька с последующей обработкой 20 % едким натрием в течение 5 мин и микроскопирова-нием позволяет обнаруживать не только клеща, но и его яйца.

3. Метод послойного соскоба глазной ложечкой свежих элементов до появления крови, помещения материала в каплю 20 % едкой щелочи с глицерином в равных объемах и микроскопирова-ние через 10—20 мин.

4. Метод щелочного препарирования кожи, заключающийся в нанесении 10 % щелочи на чесоточные высыпания на коже, соскабливании через 2 мин мацерированного эпидермиса скальпелем и микроскопировании препарата в капле воды.

ЦКВИ МЗ России совместно с кафедрой энтомологии МГУ им. М. В. Ломоносова разработана и внедрена в практику новая методика лабораторной экспресс-диагностики чесотки с применением молочной кислоты [Ланге А. Б. и др., 1984, 1985].

Метод основан на способности молочной кислоты быстро просветлять эпидермис и клещей в препарате, что позволяет с большой точностью диагностировать заболевание. Кроме того, молочная кислота не кристаллизуется, не высыхает, хорошо разрыхляет роговой слой эпидермиса перед соскобом, препятствует развитию пиогенных осложнений и снимает остатки красящих веществ, применяемых для прокрашивания чесоточных клещей на предмет их выявления.

Для лабораторной диагностики используется 40 % водный раствор молочной кислоты. Одну каплю молочной кислоты наносят на чесоточный элемент (чесоточный ход, папулу, везикулу, корочку и др.). Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до появления капиллярной крови. Материал переносят на п

страница 72
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2018)