медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

мягкое, гладкое, красноватое, поверхность влажная. При микробном инфицировании или раздражении эрозия может превратиться в поверхностную язву с несколько уплотненным дном и небольшим отеком по периферии. При этом нередко возникает регионарный лимфаденит со слегка болезненными лимфоузлами тестоватой консистенции. Содержимое пузырьков ссыхается в буровато-желтоватые корки. На месте заэпителизировавшихся эрозий могут оставаться медленно исчезающие красновато-буроватые пятна. В среднем высыпания разрешаются в течение 10—14 дней. Длительность рецидивов увеличивается при осложнении вторичной инфекцией.

Выделяют несколько атипичных форм простого герпеса: абортивную, отечную, зостериформную, диссеминированную, мигрирующую, геморрагическо-некротическую, элефантиазоподобную, эрозивно-язвенную, рупиоидную. Абортивная форма возникает на участках кожи с уплотненным роговым слоем; она проявляется едва заметными папуллезными элементами. К абортивным проявлениям заболевания относятся также эритематозная и пруригинозно-некротическая формы, характеризующиеся локальными субъективными расстройствами без высыпаний. Отечная форма чаще локализуется на участках кожного покрова с рыхлой подкожной клетчаткой (веки, губы) и характеризуется выраженным отеком тканей. Зостериформный простой герпес располагается по ходу того или иного нерва на конечности, туловище, лице и сопровождается невралгиями, а также головной болью, общей слабостью.

Для диссеминированной формы заболевания характерно одновременное появление сыпи на отдаленных друг от друга участках кожного покрова. При мигрирующем герпесе рецидивирующая сыпь меняет локализацию. Названия геморрагической и геморра-гическо-некротической форм определяются кровянистым содержимым пузырьков и развитием некроза. Элефантиазоподобную форму заболевания можно рассматривать как отечную форму с развитием стойкой слоновости в области очага поражения.

Выделяют также редко встречающуюся форму — хронический кожный простой герпес, наблюдающийся у больных с иммунодефицитом и характеризующийся перманентными активными проявлениями заболевания. При этой форме на месте обычных герпетических высыпаний появляются стойкие язвенные очаги поражения диаметром до 2 см.

Язвенная форма простого герпеса при локализации на половых органах вызывает определенные диагностические трудности [Потекаев Н. С, Самгин М. А., 1983]. Развитие язвенны*.

поражений связывают с повышенной вирулентностью штаммов вируса и ослаблением иммунобиологических механизмов защиты больного.

Клиническая картина этой формы простого герпеса характеризуется образованием язв на местах лопнувших пузырьков и слившихся эрозий. Дно язв мягкое, розово-красного цвета, иногда с серовато-желтоватым налетом. Уплотнение в основании язвы отсутствует. Очаги поражения располагаются преимущественно на внутренней поверхности крайней плоти у мужчин и на больших половых губах у женщин. Локальная болезненность и жжение наиболее выражены в первые дни заболевания. Иногда отмечается незначительное увеличение паховых лимфатических узлов.

Рупиоидная форма простого герпеса чаще возникает на лице, осложняется вторичной инфекцией с развитием слоистых корок и трещин. Процесс рецидивирует с частотой от 2—3 раз в 1 год до 1—2 раз в течение месяца. Сыпь обычно сопровождается болезненными и увеличенными регионарными лимфатическими узлами.

Герпес рук. Процесс чаще располагается на дистальных участках кистей. Нередко эта форма заболевания возникает у медицинских работников, обслуживающих больных герпесом. Высыпания представлены ограниченными очагами поражения, состоящими из единичных плотных пузырьков, сопровождаются болезненностью.

Наиболее распространенная разновидность простого герпеса — герпес лица. У большинства больных это спорадические очаговые пузырьковые высыпания, разрешающиеся чаще в течение одной недели. При тяжелом течении герпеса лица процесс на коже захватывает обширные поверхности лица — красную кайму и кожу губ, носа, лба, щек (рис. 106).

Тяжелой формой простого герпеса является герпетиформ-ная экзема Капоши, возникающая у детей, больных экземой и нейродермитом. Впервые эта форма заболевания была описана Капоши в 1887 г. В нашей стране она всесторонне изучена С. Я. Голосовкером, Ф. А. Зверьковой. Это остро развивающееся заболевание, сопровождающееся высокой температурой тела (до 39—40 °С), тяжелым общим состоянием и дессеминиро-ванным поражением кожи и слизистых оболочек, в части случаев имеет летальный исход. Источником заболевания являются больные герпесом. Заболевание чаще встречается в холодное время года, особенно во время вспышек среди населения острых респираторных вирусных инфекций и гриппа (подробное описание приведено в главе XV).

Одной из наиболее часто встречающихся клинических разновидностей простого герпеса является генитальный герпес. Этиологическая роль при нем приблизительно одинаково часто принадлежит ВПГ-1 и ВПГ-2 типам. Инфицирование одним типом ВПГ не препятствует возникновению инфекции, вызываемой ВПГ другого типа, что приводит к образованию промежуточных

(«двойных») антител. Частое выделение ВПГ-1, который ранее считали возбудителем негенитальных форм простого герпеса, при поражении гениталий объясняется распространенностью орогенитальных контактов.

Генитальный герпес характеризуется островоспалительными проявлениями, вариабельностью клинической картины и тенденцией к упорному рецидивирующему течению. У мужчин ограниченные герпетические высыпания локализуются на внутреннем листке крайней плости, в заголовочной бороздке, на головке и стволе полового члена. У женщин поражаются чаще малые половые губы, клитор, влагалище, шейка матки, промежность и бедра. Высыпания, представленные везикулами, эрозиями, язвами на фоне эритемы и отечности, часто сопровождаются болезненностью, зудом, ощущением тяжести и давления в области промежности. Паховый лимфаденит наблюдается приблизительно у 1/з больных. При вовлечении в процесс слизистой оболочки уретры появляются болезненность при мочеиспускании и небольшие серозные выделения из уретры.

Герпес гениталий у 40—75 % женщин протекает малосимп-томно [Chang Т., 1975]. Наиболее частым резервуаром ВПГ является мочеполовой тракт у мужчин и канал шейки матки у женщин. С помощью лабораторно-вирусологических исследований ВПГ обнаруживается в этих органах у 3—15 % обследуемых без манифестации инфекции [Duenas А., 1979].

Источником генитального герпеса могут быть не только больные в острой стадии заболевания, но и вирусоносители. Первичный генитальный герпес возникает в среднем после недельного инкубационного периода. Он отличается от рецидивирующего более тяжелым и продолжительным течением. Локализация поражений на половых органах и прилежащих к ним местах определяется воротами вирусной инфекции.

Рецидивирующее течение генитального герпеса наблюдается у 50—75 % инфицированных [Belsey Е., Adler М., 1978]. Рецидивы болезни обычно возникают после отрицательных эмоциональных воздействий, переохлаждения и других факторов, нарушающих состояние биологического равновесия организма, способствующих снижению иммунобиологических защитных сил организма и активации ВПГ.

Генерализованный герпес новорожденных возникает остро в первые несколько дней после родов. Может начинаться с анорексии, диспепсических расстройств, судорог. Развивается септическое состояние, сопровождающееся повышением температуры тела до 39—40 °С, возникает диссеминирован-ная герпетическая сыпь на коже, слизистых оболочках полости рта, глаз, глотки, пищевода, легких, конъюнктиве; в патологический процесс вовлекаются печень, надпочечники и другие органы. У детей, перенесших генерализованный герпес, нередко наблюдаются нервно-психические осложнения.

Гистопатология. В эпидермальных клетках вследствие дистрофических изменений в глубоких слоях эпидермиса образуются однополостные эпидермальные пузырьки. В верхних слоях эпидермиса обнаруживаются участки баллонирующей дегенерации, многокамерные пузырьки. В очагах поражения, вызванных ВПГ, характерно образование в баллонирующих клетках внутриядерных включений, которые в своей ранней стадии диффузные, базофиль-ные (они заполняют центр ядра), а позднее становятся эозино-фильными, более плотными и отделяются от ядерной мембраны неокрашенным светлым венчиком.

В дерме — воспалительные реакции с вовлечением сосудов, стенки которых инфильтрированы нейтрофильными гранулоцитами; периваскулярные инфильтраты состоят из лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов.

Диагноз простого герпеса в большинстве случаев основывается на клинических данных, анамнезе болезни. В трудных случаях прибегают к лабораторной диагностике герпеса — обнаружение морфологических изменений в инфицированных клетках, наличие вирусного антигена, изоляция вируса, серологические методы идентификации и определение титра герпес-вирусных антител [Felman J., Nikitas J., 1979]. Довольно информативны диагностические тесты, проводимые в первые 5 дней высыпаний: изоляция вируса, непрямое иммунофлюоресцентное исследование и соскобы по Тцанку [Veien N„ Vestergard В., 1978]. Диагноз рецидивирующего простого герпеса не представляет затруднений.

Дифференциальный диагноз. Герпетиформную экзему Капоши следует прежде всего отличать от стрептококкового и стрептоста-филококкового импетиго.

В отличие от герпетиформной экземы при импетиго общее состояние ухудшается редко, температурная реакция нестойкая, отсутствуют пупковидные западения в центре элементов, гнойные серовато-желтые рыхло сидящие, а не массивные геморрагические корки.

Лечение рецидивирующего герпеса остается трудным и не всегда эффективным. При рецидивирующем герпесе, в первую очередь при его генитальной разновидности, успеха можно добиться, если придерживаться определенной тактики [Баринский И. Ф. и др., 1986]. Она заключается в использовании на разных этапах болезни комплексного этиологического и патогенетического лечения, которое должно быть направлено как на угнетение возбудителя инфекции, так и на повышение иммунной реактивности организма. При выборе лечения следует учитывать стадию заболевания: при рецидиве рекомендуются интерферон, противовирусные химиопрепараты, коревой иммуноглобулин, левамизол, аскорбиновая кислота, дезоксирибонуклеаза, аппликации раствором сульфата цинка и др., в межрецидивный период — герпетическая вакцина, полиомиелитная вакцина, пирогенал.

Этиологическую направленность имеют противовирусные химиопрепараты, которые более эффективны при применении в первые часы и дни появления высыпаний. Среди них отечественный препарат бонафатон применяется внутрь по 150 мг в сутки в течение 5—7 дней при рецидивах. Одновременно с таблетирован-ной формой можно назначать бонафатоновую 0,5 % мазь. Она наносится на очаги поражения открытым способом, начиная с появления первых признаков рецидива, и легко втирается в кожу 2—3 раза в день в течение 5—7 дней. У отдельных больных наблюдаются побочные явления — недомогание, жидкий стул, дерматит.

Эффективен ацикловир, отличающийся низкой токсичностью и селективностью в отношении ВПГ и вируса ветряной оспы — опоясывающего лишая. Препарат применяется внутривенно, перорально и местно [Gunby Ph., 1983]. Выражен его терапевтический эффект при герпетиформной экземе Капоши. Ацикловир вводится внутривенно из расчета 20 мг/кг МТ в сутки [Tarieb A. et al., 1984]. Но он не предотвращает рецидивы ВПГ, инфекцию новорожденных или заражение половых партнеров (Stary А., Soltz-Szots J., 1983]. Лечение больных с рецидивирующим герпесом ацикловиром по 0,2 5 раз в день в течение 5 дней при рецидивах сокращает сроки разрешения высыпаний, уменьшает субъективные ощущения в местах высыпаний. Профилактическое назначение препарата по 0,2 4 раза в день в течение 6—12 нед делает рецидивы быстротечными и умеренно выраженными [Maubeuge J. et al., 1984].

Другие химиопрепараты: алпизарин (2 и 5 % линимент), 1 % риодоксоловая, 1 % оксолиновая, 1 % хелепиновая, 1 % флори-налевая мази, рибовирин, виразол. При лечении острого герпетического стоматита у детей эффективна 0,5 % теброфеновая мазь. Средние сроки эпителизации эрозий составляют 4—5 дней. Лечение 1 % теброфеновой мазью больных острым и рецидивирующим герпетическим стоматитом и рецидивирующим герпесом губ, лица, ягодиц, гениталий ускоряет эпителизацию эрозий, прекращает субъективные ощущения в очагах поражения. Применение 1 % флориналевой мази при лечении герпетического стоматита и простого герпеса в течение 5—7 дней укорачивает сроки регрессирования, уменьшает болезненные ощущения и может предупреждать повторные высыпания.

Ингибирующее действие на ВПГ оказывают интерферон и его индукторы (3 % линимент госсипола и мегасина), которые наносят на кожу и легко втирают в течение 4—7 дней. В процессе лечения противовирусные препараты целесообразно чередовать при каждом рецидиве. Человеческий и свиной лейкоцитарные интерфероны эффективны при лечении рецидивирующего герпеса в продромальный период и при появлении первых признаков рецидивов. Мазь наносится на очаги поражения 2—4 раза в день и легко втирается. Применение интерф>ероновой мази в межрецидивный период удлиняет ремиссии, прерывает развитие рецидивов. Мегасин, синтетический аналог госсипола, в качестве 3 % мази при аналогичном применении способствует увеличению ремиссий, разрешению рецидивов и их абортивному течению. Отмечают также тенденцию к уменьшению площади очагов поражения и размера везикул.

Левамизол благоприятно действует у части больных на течение рецидивирующих форм простого герпеса, сокращая продолжительность рецидивов и уменьшая болезненность высыпаний. Назначается препарат по 50—150 мг в первые 3 дня каждой недели в течение 6 нед. Аналогичное лечение рецидивирующих афт приносит кратковременное улучшение [Luderchmidt Ch., 1979].

С целью профилактики рецидивов при часто рецидивирующих формах герпеса больным, у которых проводимое ранее лечение малоэффективно, назначают герпетическую вакцину. Противопоказанием к лечению вакциной служат поражения паренхиматозных органов, сахарный диабет, гипертоническая болезнь II и III стадии, декомпенсированная сердечная деятельность, острые инфекции и аллергические заболевания, беременность.

Препарат вводят в межрецидивный период внутрикожно по 0,3 мл в область сгибательной поверхности одного из предплечий. Первые 5 инъекций делают через 3—4 дня, последующие 5 доз — после 2-недельного перерыва (1 раз в 5—7 дней). Эти 10 инъекций составляют основной курс лечения. Через 3—6 мес после его окончания проводят 1 —2 цикла ревакцинации, каждый из 5 инъекций с интервалом между инъекциями 7—14 дней и между циклами 6— 8 мес. В течение последующих двух лет дополнительно проводят по 1 циклу ревакцинации из 5 инъекций каждые 8—12 мес. В месте введения препарата спустя 18—24 ч развивается локальная реакция, выражающаяся развитием эритемы диаметром 2—5 см с папулой в центре, сопровождающаяся жжением. Во время вакцинации может наблюдаться очаговая реакция по типу абортивных рецидивов. При этом в лечении делают перерыв на 2—3 дня, затем его продолжают.

Специфическая вакцинотерапия приводит к увеличению р

страница 76
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(27.04.2018)