медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

емиссий, сокращению сроков рецидивов, исчезновению субъективных ощущений.

В целях вторичной профилактики рецидивов генитального герпеса обращается внимание на факторы, провоцирующие заболевание. Важное значение придается санации организма и оздоровительным мероприятиям в процессе диспансеризации. Обмывание половых органов водой с мылом устраняет раздражающее и провоцирующее воздействие смегмы и уменьшает частоту вторичной инфекции. Воздержание от половой жизни до полного разрешения герпетических высыпаний значительно уменьшает риск заражения полового партнера.

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ЛИШАИ (HERPES ZOSTER)

Это вирусное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы и кожи. Чаще наблюдается в весенний и осенний период; с увеличением возраста протекает тяжелее. Подвержены заболеванию преимущественно люди в возрасте 40—70 лет, мужчины болеют несколько чаще женщин. У пожилых больных основным осложнением является постгерпетическая невралгия.

Этиология и патогенез. Заболевание вызывается вирусом Varicella-zoster, который является одновременно и возбудителем ветряной оспы. Принято считать, что ветряная оспа — заболевание детского, а опоясывающий лишай — болезнь зрелого и старческого возраста, что определяется реактивностью макроорганизма. Зрелые вирусные частицы, обнаруживаемые как в цитоплазме, так и вне клетки, имеют диаметр 150—200 нм.

При морфологическом исследовании содержимого везикул и со-скобов со дна эрозий, окрашенных по методу Романовского — Гимзы, обнаруживают гигантские клетки и эозинофильные внутриядерные включения.

Развитие опоясывающего лишая является результатом реактивации латентного вируса, находящегося в организме после перенесенной в детстве ветряной оспы. Причинами этого могут быть различные эндогенные и экзогенные факторы, снижающие сопротивление организма: соматические заболевания, инфекции, переохлаждение, лучевое воздействие и др.

Клиника. Поражению кожи нередко предшествуют продромальные явления, характерные для общего инфекционного заболевания, — повышение температуры тела, чувство недомогания, общая слабость, головная боль, нередко с тошнотой и рвотой. Параллельно с этим развивается чаще односторонняя невралгия определенной зоны иннервации. Продолжительность инкубационного периода не установлена. Клиническая картина заболевания отличается выраженным полиморфизмом. В течение первых суток после возникновения невралгии на гиперемированной и несколько отечной коже по ходу чувствительного нерва и его ветвей появляются единичные везикулы.

Локализация поражений может быть самая разнообразная. Высыпания располагаются на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек: на туловище в зоне межреберных нервов, на конечностях, по ходу ветвей тройничного нерва, на голове, лице и т. д. Они, как правило, носят односторонний характер. Эритематозные пятнисто-папулезные бляшки имеют полосовидное расположение (рис. 107). Вскоре содержимое появившихся везикул мутнеет, образуются пустулы, а после их разрушения — эрозии и корки. Часто процесс на коже заканчивается в течение 1—3 нед, проявляясь отечными эритематозными и папулезными высыпаниями (абортивная форма заболевания).

В тяжелых случаях образуются язвенные и язвенно-некротические поражения, покрываются плотными корками. Разрешение высыпаний наступает в сроки 1 — 11 /г мес [Каламкарян А. А., Кочетков В. Д., 1973].

У небольшой части (2—4 % больных) опоясывающий лишай вначале протекает как локализованная форма, но в дальнейшем процесс на коже приобретает диссеминированный характер (генерализованная форма). При этом отмечаются увеличение размеров регио-;

нарных лимфатических узлов, их болезненность. Распространенные варицеллоподобные высыпания не сопровождаются сильными болями, которые часто возникают по ходу пораженного нерва.

Генерализованная форма опоясывающего лишая обычно возникает у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: лимфолей-козом, лимфомой, злокачественными новообразованиями внутренних органов, а также у больных, получающих иммуносупрессивные препараты: цитостатики, кортикостероиды, рентенотерапию и др.

Наиболее тяжелая форма зостера — гангренозная, наблюдается у ослабленных и пожилых больных, страдающих сопутствующими заболеваниями — сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и др. Эта форма характеризуется возникновением пузырьков с геморрагическим содержимым и развитием долго незаживающих глубоких гангренозных язв, оставляющих после себя рубцы.

Болевой синдром, связанный с вовлечением в патологический процесс симпатической нервной системы, является характерной клинической особенностью опоясывающего лишая, что в определенной степени обусловлено нейротропностью вируса. Невралгические парестетические симптомы, патоморфологическую основу которых составляет поражение того или иного ганглия, нередко возникают в продромальном периоде, сопутствуют в дальнейшем поражению кожи, слизистых оболочек и нередко остаются длительное время после разрешения высыпаний.

Боли тупые, стреляющие или жгучие различной продолжительности могут быть локализованными в области вовлечения в процесс ганглиев или распространенными. Интенсивность и длительность болевого синдрома в некоторой степени зависят от возраста больных, а также от наличия сопутствующих заболеваний. Постгерпес-зостерная симпаталгия обычно начинается с болей в местах разрешения пузырьковых высыпаний. В дальнейшем она может проявляться тахикардией, склонностью к спазмам гладкой мускулатуры кишечника, желчных путей, коронарных сосудов. Наблюдающаяся разнообразная неврологическая симптоматика обусловлена вовлечением в патологический процесс различных структур центральной и периферической нервной системы, черепных нервов и их ганглиев, а также многочисленных образований вегетативной нервной системы. При ганглионитах грудных и поясничных узлов обычно поражаются пограничные симпатические узлы и чревные нервы, солнечное сплетение, что приводит к дисфункции желудочно-кишечного тракта, задержке мочеиспускания и другим расстройствам.

Резкими стреляющими болями по ходу высыпаний отличается офтальмологическая разновидность опоясывающего лишая. Она характеризуется клиническим многообразием и тяжестью, что определяется анатомическими особенностями глазной ветви тройничного нерва. Кроме кожи, первая ветвь тройничного нерва иннервирует глазное яблоко, слизистые оболочки верхней части носовой полости, лобной и решетчатой пазухи.

При опоясывающем глазном герпесе довольно часто патологический процесс с кожи переходит на глаз, поражая роговицу, конъюнктиву, склеру, радужную оболочку, цилиарное тело. Клиническая картина характеризуется светобоязнью, блефароспазмом, слезотечением, болями и рядом других симптомов. Возникновение синдрома Бернара — Хорнера (энофтальм, миоз, сужение глазной щели) связывают с поражением цилиоспинального центра. Возникающие первоначально по ходу глазного нерва боли в дальнейшем распространяются по всему лицу, шее и волосистой части головы. Подобная локализация невралгии объясняется сопутствующими опоясывающему лишаю явлениями верхнешейного ганглионита и шейного симпатического трункулита.

Вирус — варицеллазостер, проникая из глаза в субарахноидаль-ные пространства и различные образования головного мозга, может вызывать картину менингоэнцефалита. При этом наряду с головной болью, тошнотой, рвотой, симптомом Кернига — Брудзинского отмечается рассеянная микроорганическая симптоматика.

Поражение клеток коленчатого ганглия характеризуется триадой Хунта — парез лицевого нерва, боли в ухе и пузырьковые высыпания по ходу пораженного нерва. При поражении узлов блуждающего и языкоглоточного нервов наблюдаются односторонние герпетические высыпания на слизистых оболочках твердого и мягкого неба, зева, задней трети языка и глотки. Покрышки пузырьков быстро разрываются, при этом образуются мелкие болезненные эрозии с микрофестончатыми краями. Нередко наблюдается конъюнктивит, реже — менингеальные явления, вероятно, являющиеся следствием распространения воспалительного процесса по ходу арнольдова нерва, иннервирующего мозговые оболочки.

Герпесзостерное воспаление мозга и мозговых оболочек отличается тяжелым продолжительным течением. У большинства таких

больных отмечаются также разнообразные вегетативные расстройства: повышенная потливость, слюнотечение, тошнота и рвота, тахи- 1

кардия, лабильность пульса и пр. j

В ряде случаев у больных опоясывающим лишаем вдали от ос-; новного очага поражения наблюдаются единичные блуждающие \ (аберрирующие) пузырьки, реже — пузыри величиной с грецкий орех. При тяжелых сопутствующих заболеваниях могут развиться -геморрагические пузыри, при подсыхании которых образуются тем-^ но-коричневые кровянистые корки.

Гистопатология, Патоморфологические изменения ко-j

жи при опоясывающем герпесе напоминают таковые при простом

герпесе; внутриклеточный и межклеточный отек в эпидермисе с образованием пузырьков в верхних отделах росткового слоя, балони-^

рующая дегенерация и дистрофия цитоплазмы клеток, наличие гигантских клеток, содержащих по нескольку ядер и ядер с эозинофильными включениями. В дерме обнаруживается слабовыраженная-\

инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами, которые имеют тен- \

денцию к миграции в эпидермис. Аналогичные поражения обнару-^

живаются в клетках различных структур головного, спинного мозга^

а также в печени, селезенке, надпочечниках при генерализованном:

опоясывающем лишае. 1

Обычно выраженных изменений в анализах крови и мочи не наблюдается, кроме сдвига лейкоцитарной формулы влево (6— 34 % палочкоядерных лейкоцитов).

Диагноз опоясывающего лишая труден в продромальном периоде. В общемедицинской практике ранние проявления герпеса зостера ошибочно расцениваются как буллезная форма рожистого воспаления, грипп, гепатохолецистит, пищевая интоксикация и другие болезни. В отличие от опоясывающего лишая рожа характеризуется более яркой краснотой, большей отграниченностью отека от здоровой кожи, валикообразными, неровными краями. При этом очаги поражения сплошные, кожа более плотная и высыпания располагаются не по ходу нервов.

Начальные и абортивные проявления опоясывающего лишая, когда отсутствуют пузырьковые высыпания и на первый план выступают болевой синдром, также представляют определенные диагностические трудности. Нередко подобные случаи при локализации в переднелевой части грудной клетки следует дифференцировать от стенокардии, в связи с чем больным необходимо проводить ЭКГ. Единственным критерием различия опоясывающего лишая от зосте-риформного простого герпеса, клинически мало отличимого, являются данные вирусологического обследования.

Лечение. Учитывая этиологию, сложные патогенетические механизмы, характер поражения кожи, нервной системы и других органов и тканей, лечение опоясывающего лишая должно быть комплексным. В качестве этиотропных средств применяются антибиотики широкого спектра действия (рондомицин, метациклин, тетрациклин и др.), которые оказывают определенное вирусстатическое действие и сдерживают сопутствующую очаговую инфекцию. Их назначают в течение 7—10 дней. Эффективен метисазон из расчета 20 мг на 1 кг массы тела больного в 3 приема после еды в течение 6—7 дней [Беляев Н. В. и др., 1984].

Патогенетическую основу герпесзостерных невралгий составляют набухание нервных стволов и ущемление их в узких костных пространствах. С целью устранения отека нервов назначают салицилаты (аспирин, натрий салициловый по 0,5 г 1 — 3 раза в день), диакарб, гипертонический раствор глюкозы (40 %, 20 мл), сернокислую магнезию (25 %, 5—12 мл). Своевременное проведение дегидратацион-ной терапии уже в первые сутки, а иногда и часы снимает острый болевой синдром, способствует более быстрому купированию воспалительного процесса или развитию абортивных форм заболевания без последующего осложнения постгерпесзостерной невралгией, а также предупреждает ущемление нервных стволов в костных каналах позвоночника и черепа.

В ранние сроки заболевания применяют курантил (коррекция микроциркуляторных нарушений и внутрисосудистой коагуляции) по 0,025—0,05 г 3 раза в день в течение 5—7 дней [Шишов А. С, Уманский К, Т., 1981].

В целях купирования симптомов симпатальгии назначают ган-глиоблокаторы — ганглерон по 1 мл внутримышечно (6—8 инъекций), пахикарпин по 0,05 г 3 раза в день.

Обезболивающий эффект оказывают новокаиновая блокада, электрофорез с новокаином по ходу распространения болей, анальгетики. Для уменьшения раздражения симпатических узлов пограничного ствола проводятся 6—10 сеансов диатермии (сила тока l'/s—11 /2 А, продолжительность до 20 мин). Для стимуляции защитных сил организма и повышения его сопротивляемости применяются также иммуноглобулин, витамины (В[ 6 % — 1,0—2,0 № 15; В|2 500 мкг № 10—15; аскорбиновая кислота 0,3—0,5), биогенные стимуляторы (ФИБС, спленин, стекловидное тело), адаптогены (препараты женьшеня, элеутерококка, аралии манчжурской).

При генерализованной и гангренозной формах опоясывающего лишая, развивающихся у соматически отягощенных лиц пожилого возраста, показано применение иммуноглобулина, противокоревого 7-глобулина (по 3 мл внутримышечно 3 дня, № 6—10).

При поражении глаза (иридоциклит, кератит и др.) и явлениях менингоэнцефалита назначается 40 % раствор уротропина по 5— 10 мл внутривенно ежедневно (5—8 инъекций), обладающего противовирусным и противовоспалительным действием.

Наружное лечение включает противовирусные, антимикробные и кератопластические средства: анилиновые краски, фукорцин, раствор бриллиантовой зелени, интерфероновую, гелиомициновую мази, синтомициновую эмульсию; при некротической и гангренозной формах заболевания — кортикостероидные мази.

В отдельных случаях на заключительном этапе лечения больным рекомендуются различные виды курортной терапии — грязелечение, сероводородные и радоновые ванны.

В процессе обследования и лечения больных опоясывающим лишаем, особенно у лиц пожилого возраста при упорном течении заболевания и при выраженной невралгической симптоматике, обязательно всестороннее обследование у терапевта, невропатолога, других специалистов на предмет выявления онкологического заболевания.

БОРОДАВКИ (VERRUCAE)

Различают несколько их клинических разновидностей: обычные (вульгарные) бородавки, плоские (юношеские), подошвенные, нитевидные, остроконечные кондиломы.

Этиология. Возбудитель бородавки ДНК-содержащий вирус, представитель группы папоьанируса, передается при прямом и непрямом контакте.

Типы папилломавируса человека четко различаются по последовательности нуклеотидов и антигенности капсидов. Эти различия коррелируют с наличием различных типов бородавок: ПВЧ, тип 1, вызывает подошвенные бородавки, ПВЧ, тип 2, — обычные бородавки, ПВЧ, тип 3, ?— плоские, ПВЧ, тип 4, — верруциформную эпидермодисплазию. Предполагают, что пятый тип ПВЧ индуцирует остроконечные кондиломы. У больных бородавками специфичес кие противовирусные антитела, по данным разных авторов, выявляются в 21—66% случаев [Krogh G., 1982; Pfister Н., Haneke Е 1984].

В формировании резистентности к бородавкам важное значение имеет клеточный иммунитет. Та

страница 77
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.04.2018)