медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

к, бородавки часто появляются при иммуносупрессивной терапии и у лиц с дефектами клеточного иммунитета [Krogh С, 1982].

Обычные (вульгарные) бородавки представляют собой ограниченные безболезненные гиперкератотические папулы различного размера (от булавочной головки до крупных конгломератных образований). Обычно они располагаются на кистях (рис. 108) и пальцах у детей и юношей, но могут встречаться в любом возрасте. Обычно бородавки на пальцах, приобретая крупные размеры, легко травмируются, кровоточат, инфицируются, а в отдельных случаях могут привести к развитию карциномы.

Часто дочерние бородавки возникают вокруг первичного элемента сыпи, могут раполагаться вокруг ногтей, а также под ногтями. Подногтевые бородавки деформируют ногти. Последние становятся плотными и болезненными.

Бородавки плоские (юношеские) чаще располагаются на лице, груди, шее и тыльной поверхности кистей у детей, юношей и молодых людей. Эти дискретные поражения почти всегда множественные, слегка возвышающиеся, с гладкой поверхностью, округлые или полигональной формы папулы различного размера от булавочной головки до небольшой горошины (рис. 109). Они часто линейно сгруппированы и большими гроздьями иногда поражают обширные поверхности. Цвет их телесный или слегка желтоватый. При рассмотрении бородавок через увеличительное стекло обнаруживается типичная зернистость.

Состояние, известное как верруциформная эпидер-модисплазия Левандовского — Лютца, является генерализованной вирусной инфекцией, обусловлено вирусом папилломы человека, характеризуется высыпанием плоских бородавок, которые могут сливаться, приобретая характер крупных бляшек на кистях или стопах. Заболевание часто семейное и рассматривается как генодерматоз предположительно аутосомно-рецессивного характера. Этот редкий вариант имеет тенденцию к злокачественному перерождению. Поэтому больные данным дерматозом должны быть более тщательно обследованы и находиться под диспансерным наблюдением [Каламкарян А. А., Самсонов В. А., 1977].

Клиническая картина и течение верруциформной эпидермо-дисплазии варьирует в зависимости от типа папиллома-вируса человека. Тип 3 ПВЧ находят при долго существующих плоских бородавках. Для инфекции, вызванной типом 4 ПВЧ, характерны плоская красноватая верру ко подобная сыпь, бляшки красного цвета, красновато-коричневые и депигментные пятна [Jablonska S. et al., 1979]. Дифференциальную диагностику проводят с красным плоским лишаем, акрокератозом верруциформным Гопфа, болезнью Дарье.

Бородавки нитевидные характеризуются удлиненными нежными остроконечными частично ороговевающими отростками, которые обычно располагаются на лице в области подбородка, на веках, вокруг ноздрей и рта. Иногда они появляются на шее и реже на туловище, конечностях и в подмышечной области. Нитевидные бородавки могут ороговевать, но они никогда не становятся такими плотными, как кожный рог.

Подошвенные бородавки — плоские твердые гипер-кератотические разрастания, единичные или множественные. В некоторых случаях группа поражений образует «мозаику» подошвенных бородавок, затрудняющих ходьбу, особенно когда они располагаются на местах давления, в области пятки, подушечки плюсневой кости. Эти бородавки встречаются во всех возрастных группах, но чаще бывают у юношей.

При тщательном исследовании обнаруживается точечная поверхность подошвенных бородавок. Края их четко отграничены от окружающей нормальной кожи. Подошвенные бородавки имеют коническую структуру с верхушкой конуса, направленного внутрь, и широкое основание на поверхности кожи. Эта особенная конфигурация связана с быстрым ростом бородавки в результате постоянного давления при ходьбе.

Дифференцированный диагноз подошвенной бородавки следует проводить с подошвенными мозолями. Последние имеют выраженный кожный рисунок, кожные гребни, которые пересекают центр мозоли, что не наблюдается при подошвенных бородавках. При срезывании подошвенных бородавок обнаруживается черно-точечная поверхность, которая отсутствует при мозолях. Подошвенные бородавки чувствительны к давлению. Сжатие их между пальцами вызывает сильную боль, в то время как мозоли обычно безболезненны или малоболезненны.

Гистопатология. Гистопатологическая картина бородавок включает четко ограниченную локализированную гиперплазию эпителия. Слой базальных клеток остается интактным. Клетки мальпигиева слоя с заметным акантозом. Зернистый слой значительно утолщен, как и роговой слой. Дермальные сосочки, тонкие и продолговатые, содержат кровеносные сосуды. Эти сосуды кровоточат, когда бородавку срезают, и при тромбировании напоминают темные точки. Шиловидные клетки претерпевают «балонирую-щую дегенерацию» и напоминают «птичий глаз». Цитоплазма их становится отечной, ядра удлиняются и наполняются включениями (они Фельген-положительные, окрашиваются толуидиновым синим). При электронно-микроскопическом исследовании выявляется, что ядра наполнены вирусными частицами.

Лечение. Бородавки без лечения могут существовать неопределенно долго, но иногда они регрессируют спонтанно, не оставляя рубцов. Подошвенные бородавки без лечения склонны увеличиваться в размере и в количестве.

При лечении бородавок используются различные виды терапии. У части больных эффективна гипнотерапия. Применяют цитотоксические препараты — подофиллин, 5-фторурацил; деструктивное лечение с помощью физических и химических средств: кюре-таж, криотерапия, электрокоагуляция [Felman Y„ Nikitas J., 1979]. Эффективно срезание бородавки острым ножом с последующей аппликацией каустического (прижигающего) вещества: 50 % насыщенные растворы однохлоруксусной или трихлоруксусной кислоты. Особенно трудно лечить околоногтевые бородавки. Не следует разрушать или уничтожать ногтевое ложе и матрикс, что приводит к стойкой деформации. Проводится осторожная электрокаутери-зация.

При подошвенных бородавках важно следить, 'чтобы на подошве не образовалась фиброма, которая часто возникает после диа-термокоагуляции бородавок, особенно в местах костных выступов. Кератолитическое действие 40 % салициловой кислоты под лейкопластырь еженедельно смягчает бородавки и облегчает процедуру их срезания с последующим нанесением 50 % растворов однохлоруксусной или трихлоруксусной кислоты. Хотя этот метод требует повторного лечения, но он предотвращает развитие болезненных остаточных рубцов. Часто полезны резиновые кольца, закрепленные лейкопластырем вокруг бородавки: они уменьшают давление и боль при ходьбе во время лечения.

Наиболее эффективны еженедельные аппликации 25 % раствором подофиллина. Через 4 ч после аппликации больному следует обмыть обработанный участок, а при перианальных кондиломах рекомендуется сидячая ванна.

Плоские бородавки обычно трудны для лечения, так как поражения часто многочисленные. Еженедельные аппликации 30 % раствора трихлоруксусной кислоты, 5 % мази аммонийной ртути, раствора. Флеминга могут быть полезны при длительном их использовании. Лечение должно быть мягким и нетравмирующим из косметических соображений. Эффективно лечение бородавок на руках и ногах углекислым лазером (1—3 сеанса).

Бородавки после хирургического удаления или диатермокоагу-ляции могут рецидивировать на прежнем месте.

ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫ (CONDILOMA ACAIMINATAE)

Син.: бородавки остроконечные, влажные бородавки, венерические бородавки, генитальные бородавки

Опухолеподобные образования, обычно возникающие в возрасте 20—40 лет, могут наблюдаться и у детей. Часто располагаются на влажных местах, особенно при переходе слизистой оболочки в кожу (гениталии, слизистая уретры и прямой кишки, перианаль-ная область, слизистая полости рта, конъюнктива), а также межпальцевых складках. Остроконечные кондиломы обычно множественные и, сливаясь, могут образовывать очаги поражения, напоминающие цветную капусту. При распространении со слизистой

на кожу OK не отличаются от обычных бородавок, потому что приобретают роговую поверхность.

Этиология. Возбудитель заболевания вирус папилломы человека.

Генитальные кондиломы вызываются человеческим папиллома-вирусом VI и XI типа. Вирус папилломы, ДНК-содержащий вирус, с которым связывают возможность возникновения рака гениталий: болезнь Бовена, цервикальной дисплазии и карциномы шейки матки [BellinaJ., 1983; Fenenczy А., 1984; Gross G. et al., 1985].

Вирус передается путем прямого, преимущественно полового, контакта. Однако инфицирование человека после контакта с больным наступает далеко не всегда, что объясняется повышенной сопротивляемостью организма к этой инфекции. О довольно выраженной противовирусной резистентности к вирусу ОК свидетельствует также длительный инкубационный период — от 1 до 9 мес.

Факторами, предрасполагающими к возникновению остроконечных кондилом, являются имму но дефицитные состояния организма, влажность и мацерация кожи, ее повреждение, выделения из уретры и вагины при гонорее, трихомониазе и др. и плохой гигиенический уход за анально-генитальной областью.

Клиника. Излюбленным местом поражения является область наружных половых органов и заднего прохода (рис. ПО). В редких случаях высыпания располагаются в углах рта, на красной кайме губ (рис. 111), на веках, конъюнктиве глаз, в межпальцевых складках. У мужчин высыпания располагаются преимущественно в области заголовочной бороздки, уздечки, наружного отверстия мочеиспускательного канала, края и внутреннего листка препуциального мешка, головки полового члена, реже — прилежащей к гениталиям бедренно-мошоночной складки и области ануса. У женщин поражения локализуются главным образом вокруг входа во влагалище, на малых половых губах, клиторе и внутренней поверхности больших половых губ, а также вокруг ануса. Поражаются также паховые, межъягодичные складки, крайне редко — другие участки тела.

Заболевание начинается с единичных мельчайших узелков розоватой или серовато-красной окраски. Постепенно число элементов увеличивается. Возникающие множественные сосочковые высыпания разрастаются, сливаясь между собой. Образующиеся обширные вегетации принимают формы петушиного гребня или цветной капусты. У остроконечных кондилом суженное в виде ножки основание и дольчатое строение, что легко обнаруживается с помощью зонда. Раздвигая дольки, можно определить, что они отделены друг от друга на различную глубину и имеют мягкую консистенцию. Окружающая кожа может быть внешне не измененной или при постоянном механическом раздражении быть воспаленной, приобретает ярко-красную окраску и мокнущую поверхность. Иногда, обычно у неопрятных больных, остроконечные кондиломы могут достигать больших размеров, превращаясь в розово-красные дольчатые образования, напоминающие опухоль.

500 1

При отсутствии надлежащего ухода остроконечные кондиломы мацерируются, при этом отделяется гной с неприятным запахом; сосочковые образования могут эрозироваться и даже изъязвляться.

Остроконечные кондиломы аногенитальной области часто рецидивируют после хирургического иссечения или лазерного разрушения, что связывают с латентными папиллома-вирусами, располагающимися на границе с нормальной кожей в зоне около 15 мм.

Гистопатология. Патогистологически структура ОК аналогична обычной бородавке, но папилломатоз и акантоз выражены гораздо резче; картина может напоминать псевдоэпителиоматоз-ную гиперплазию с многочисленными митозами. Роговой слой истончен или обычной толщины с участками паракератоза. Клетки эпидермиса вакуолизированы, их ядра пикнотичны. В дерме — резко выраженный отек, капилляры расширены, очаговая или диффузная инфильтрация преимущественно лимфоидными клетками, с примесью плазмоцитов. В сосочках — расширение кровеносных и лимфатических сосудов и хронический воспалительный инфильтрат. При присоединении вторичной инфекции в составе инфильтрата много полинуклеаров.

Диагноз не вызывает затруднений.

Дифференциальный диагноз. Остроконечные кондиломы внешне могут напоминать широкие кондиломы при вторичном рецидивном сифилисе. В отличие от ОК широкие кондиломы медно-красного цвета располагаются на широком инфильтрированном основании, у них отсутствует дольчатость. Кроме этого, в отделяемом широких кондилом в большом количестве обнаруживаются бледные трепонемы, что не наблюдается при ОК. При наличии аноге-нитальных ОК всегда нужно исключить злокачественные новообразования.

Лечение ОК хирургическое (иссечение) и консервативное (наружное). Оно проводится у дерматолога, уролога, хирурга, гинеколога. При ОК небольших размеров полезны присыпки из резорцина пополам с дерматолом, эффективен 20 % спиртовой раствор подофиллина, который наносят на каждый элемент.

Лечебные мероприятия при более крупных образованиях заключаются в хирургическом удалении кондилом острой ложкой или с помощью электрокоагуляции или криотерапии с последующим прижиганием раневой поверхности палочкой ляписа. В отдельных случаях требуется более широкое хирургическое лечение, вплоть до иссечения крайней плоти при расположении на ней множественных крупных кондилом, не поддающихся консервативной терапии.

Вместе с этим возможно спонтанное исчезновение сосочковых разрастаний через несколько месяцев после их появления. Это встречается у беременных, что, вероятно, обусловлено гормональной перестройкой организма. Иногда эффективна психотерапия.

Наружно может быть использована 0,5 % омаиновая (колхами-новая) мазь, подофиллин (0,5, 1, 10 или 25%), 5-флюоурацил и противовирусные химиопрепараты: риодоксоловая, бонафтоновая, оксолиновая мази.

У части больных эффективно пероральное применение декари-са (левамизола) по 0,05—0,15 1 раз в день 3-дневным циклом с 4-дневными перерывами (на курс лечения 5—6 циклов).

В тяжелых случаях и при рецидивах заболевания целесообразно комбинировать хирургический и консервативный метод [Krogh G., 1982; Cap J. et al., 1984]. Эффективен карбондиоксид-ный лазер, позволяющий получить терапевтический эффект у 97 % больных при длительности наблюдения до 1 года [Bellina J., 1983].

Недопустимо бесконтрольное самостоятельное лечение ОК без наблюдения врача.

Профилактика заключается в гигиеническом уходе за анально-генитальной областью.

КОНТАГИОЗНЫЙ МОЛЛЮСК (MOLLUSCUM CONTAGIOSUM)

Сии.: эпителиальный моллюск, бородавчатый моллюск, заразная эпителиома

Это доброкачественное вирусное заболевание, характеризующееся высыпанием на коже и слизистых оболочках полушаровидных узелков величиной от булавочной головки до горошины с центральным пупковидным углублением.

Заболевание впервые описано в 1817 г. (Beterman), а его инфекционная природа доказана в 1841 г. (Paterson).

Этиология. Возбудитель заболевания — ДНК-содержащий вирус группы оспы, размножается в цитоплазме инфицированных клеток [Juliusberg М., 1905].

Человек, по-видимому, является единственным естественным хозяином этого вируса. Инфекция передается при непосредственном контакте с больным, через инфицированные предметы обихода, ванну, при пользовании одним полотенцем, мочалкой. Заразительный моллюск встречается в любом возрасте, но чаще им болеют дети; в детских коллективах иногда наблюдаются эпидемические вспышки. У взрослых при локализации высыпаний на гениталиях возможен половой

страница 78
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.01.2018)