медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

е формируется на третьем — шестом месяце.

Микробная экзема у детей отличается от истинной и себорейной экземы выраженной сенсибилизацией к бактериальной инфекции, грибковой флоре или дрожжевым микроорганизмам. Процесс аллергизации и формирования гиперчувствительности замедленного типа к различным микробным факторам совершается на фоне иммунодефицита, нейроэндокринных изменений, висцеральных нарушений и сочетается, как правило, с оча- , гами хронической инфекции типа отита, гайморита, тонзиллита, конъюнктивита, синусита. Состояние сенсибилизации подтверждается повышенными титрами стрепто- и стафилокиназы, стрепто-лизина и стафилолизина, положительными кожными тестами со специфическими антигенами. Способность микробной флоры приобретать активные аллергизирующие свойства на фоне поливалентной аутосенсибилизации была доказана путем обнаружения сывороточных аутоантител к бактериальным антигенам.

Иммунодефицитное состояние способствует персистенции инфекционных антигенов с образованием патологических иммунных комплексов, базирующихся в эпидермисе и в дерме и вызывающих хроническое воспаление без пустулизации. Поэтому микробная экзема по своим клиническим проявлениям отличается от пиодермии и импетигинизации, осложняющих различные дерматозы.

Процесс начинается с образования пустулезных эффлоресценций стрепто- или стафилококкового характера или с царапины, экскориации, быстро превращающихся в отечный гиперемирован-ный очаг с четкими границами, правильно округлых или овальных очертаний. На поверхности поражения очаги мокнутия и серозных «колодцев» чередуются с массивным наслоением серозно-гнойных корок. Границы участков микробной экземы окаймлены характерным подрытым бордюром отслоившегося эпидермиса, представляющего собой остатки стрептококковых фликтен. В окружности на фоне видимо неизмененной кожи можно видеть отдельные пустулы типа остиофолликулитов, стрептогенного импетиго или мелкие красные пятна, представляющие собой воспаленные отверстия волосяных фолликулов в стадии начального формирования стафилококковых остиофолликулитов.

Очаги микробной экземы располагаются несимметрично, не имеют тенденции к слиянию и локализуются на верхних и нижних конечностях, Тыле кистей и стоп, иногда на коже туловища. Для микробной экземы характерно усиление аллергической реактивности при раздражении основного очага. Обычно это происходит под влиянием механического раздражения, а чаще вследствие нерационального лечения с применением согревающих повязок или мазевой терапии.

Для микробной экземы характерны вторичные аллергические высыпания, обильные и рассеянные на местах, отдаленных от основного очага дерматоза. Они манифестируют эритематозно-отечными пятнами без резких, правильных границ. Часто на их поверхности образуются папуло-везикулы или везикулы, превращающиеся в мокнущие эрозивные участки. При прогрессирующем течении болезни аллергические вторичные эффлоресценции, или, как их часто именуют, «микробиды», склонны к слиянию и образованию упорно существующих мокнущих участков, что свидетельствует о трансформации микробной экземы в истинную. Такое же превращение происходит и с себорейной экземой при нерациональном лечении.

При любой клинической форме экземы у детей наблюдается изменение слизистых оболочек. Чаще можно констатировать конъюнктивит или хейлит, а у некоторых больных отмечаются катаральные явления в зеве, носоглотке, у девочек — вульво-вагинит.

У половины больных регистрируется увеличение регионарных лимфатических узлов или полиаденит. В периферической крови у больных истинной экземой преобладает эозинофилия, а у больных микробной экземой выявляется увеличенное количество палочко-ядерных форм.

Диагноз экземы в любой ее разновидности устанавливается на основании острого воспаления участков поражения, полиморфизма высыпаний, характерного течения и наличия мокнутия.

Дифференциальный диагноз проводится с герпетиформной экземой Капоши (вакциниформным пустулезом), диффузным нейродермитом, дерматозом Дюринга и детской почесухой.

У больных герпетиформной экземой Капоши анамнестически выявляется контакт с больным, страдающим простым герпесом. Клинически, помимо резкого ухудшения общего состояния с высоким фебрилитетом, наблюдается появление вариолиформных пустулезных элементов с значительным наслоением геморрагических корок. В морфологии крови исчезает эозинофилия. При нейродермите и детской почесухе выступают четко симпатерги-ческие синдромы: белый, стойкий дерматографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, отмечается преобладание инфильтрации и лихенизации, особенно в локтевых сгибах, на боковых поверхностях шеи или в области лучезапястных суставов. Герпетиформный дерматит Дюринга отличается наличием крупных пузырей, отсутствием спонтанного мокнутия, герпетиформным расположением высыпаний и значительно увеличенным количеством эозинофилов не только в периферической крови, но и в содержимом пузырей. Кожный тест, по Ядассону, с йодидом калия для исключения дерматита Дюринга проводить не рекомендуется, так как в детском возрасте экзематозные высыпания на йодистые препараты реагируют обострением.

Лечение. Желательно у каждого ребенка выявить факторы, способствовавшие развитию дерматоза и поддерживающие его хроническое течение. Разнообразие и множественность этиологических и патогенетических механизмов и причин обусловливают необходимость индивидуального подхода с учетом антенатальных и постнатальных особенностей ребенка. Если раньше основной акцент в терапии производился на устранении воздействия аллергенов, десенсибилизирующем лечении, то в настоящее время в связи с успехами гастроэнтерологии, иммунологии становится очевидным, что на первый план, особенно у детей грудного возраста, выступают ферментопатия и иммунодефицитное состояние. Поэтому лекарственное лечение приходится назначать как второстепенное, отрегулировав на первом этапе желудочно-кишечное переваривание. Иначе даже хорошо действующие антигистаминные и противовоспалительные средства могут дать извращенную или парадоксальную реакцию из-за патологии усвоения. Следовательно, после тщательного обследования основными моментами лечения будут следующие: корректировка питания и общего режима, санация очагов хронической инфекции в комплексе с медикаментозным лечением с применением общих и наружных методов.

Режим питания и диету назначают с учетом возраста, индивидуальных особенностей и способа вскармливания, обеспечивая нормальное физиологическое развитие ребенка. В питании детей уменьшают количество углеводов и сахара, так как они повышают воспалительный потенциал кожи. До '/г суточной потребности в сахаре можно компенсировать сорбитолом или ксилитом, которые улучшают функцию печеночных клеток и усиливают желчеотделение. Несмотря на существующее правило — исключать все аллергизирующие продукты, которые вызывают обострение кожного процесса именно у данного ребенка, необходимо иметь в виду, что аллергическая реакция может быть не только на тот или иной продукт, а на вещества, образующиеся при кулинарной обработке или на конечные шлаковые соединения, формирующиеся в процессе пищеварения при недостаточной активности ферментатов. Поэтому лечение детей, больных любой формой экземы, желательно осуществлять комплексно и направленно на гипосенсибилизацию организма с применением препаратов, нормализующих процессы пищеварения, дезинтоксикацию с санацией очагов хронической инфекции в сочетании с противовоспалительными, зудоутоляющими средствами.

В целях коррекции дисбактериоза любой степени выраженности, наблюдаемого часто у детей с аллергодерматозами, рекомендуется назначение препаратов эубиотиков — бифидумбактерина, лактобактерина или колибактерина. Бифидумбактерин применяют у детей до 6 мес по 1 дозе 3 раза в сутки в течение 2 нед. Детям от б мес до 3 лет препарат назначают по 2—3—5 доз 2 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 2—3 нед. Бификол употребляют с той же целью, что и бифидумбактерин. Дозы варьируют от одной до трех в 1—2 приема в период от 6 мес до 3 лет с последующим увеличением до 5 доз детям от 3 до 5 лет; срок лечения 3—6 нед Лактобактерин назначают по схеме: до 6 мес — 1—2 дозы, от 6 мес до 1 года — 2—3 дозы, от 1 года до 3 лет — 3—4 дозы, а в возрасте старше 3 лет — по 4—6 доз; срок применения препарата 2—3 нед. Колибактерин используется от 6 мес до 1 года по 4 дозы на 2 приема в сутки, после 1 года — по 4—6—8 доз на 2 приема в сутки в виде раствора за 15—20 мин до еды; курс лечения от 3 недель до 2 месяцев.

Восстановление нормальной микрофлоры обычно замедлено даже в условиях применения комплексной терапии. Нарушения функциональной деятельности желудочно-кишечного тракта вызывает дополнительное антигенное раздражение, сопровождается повышением проницаемости эпителиального барьера для пищевых антигенов с выраженной неустойчивостью водно-солевого обмена. Наблюдается повышенное содержание натрия в сыворотке крови и в коже, что значительно увеличивает воспалительный потенциал тканей, в то время как содержание кальция и магния, способствующих десенсибилизации и уменьшению сосудистой проницаемости, резко снижается. Поэтому на первом этапе лечения эубиотики сочетают с препаратами кальция, антигистаминными и противовоспалительными средствами. Кальция глюконат, лактат или глицерофосфат назначают детям до 1 года в виде 1 % раствора по 1 чайной ложке 3 раза с едой. От 1 года до 2 лет применяется 5 % раствор в соответствующих дозах (курс лечения 4—б нед).

Гипосенсибилизирующее и противовоспалительное действия свойственно салицилату натрия, который хорошо переносится и обладает стимулирующим влиянием на функцию надпочечных желез. Натрия салицилат назначают грудным детям из расчета 0,1 г на 1 кг массы тела в сутки, что соответствует 1—2 % раствору по 1 чайной ложке 2—3 раза в день после еды. Детям от 1 года до

2 лет назначается 3 % раствор по 1 чайной ложке 3 раза в сутки, а детям от 2 до 5 лет — 3 % раствор по 1 десертной или столовой ложке 2—3 раза в день (курс лечения 3—4 недели). Натрия тиосульфат характеризуется нежным гипосенсибилизирующим и противовоспалительным влиянием. Он широко используется в лечении аллергодерматозов и как средство, обладающее стимулирующим рассасывающим действием на очаги воспаления [Гурьева И. Г. и др., 1984]. Рекомендуется натрия тиосульфат в виде 5 % раствора по 1 чайной, десертной или столовой ложке 3 раза в сутки в течение 2—3 нед.

Параллельно с одним из названных препаратов целесообразно включать противозудные антигистаминные средства, обладающие и антисеротониновым, антибрадикининовым действием. К ним относятся димедрол, диазолин, супрастин, пипольфен, тавегил, перитол, фенкарол и др. Их применяют циклами по 7—10 дней в дозировках, соответствующих возрасту и массе тела. Весьма целесообразно одновременно назначать аскорбиновую кислоту, что позволяет несколько уменьшить дозу антигистаминных средств, так как витамин С является их сенергистом. Среди противозуд-ных средств выделяется кетотифен (задитен), обладающий активным спазмолитическим влиянием при бронхоспазмах, аллергических бронхитах, бронхиальной астме. Препарат назначают детям из расчета 0,025 мг на 1 кг массы тела 2 раза в день. Ципро-гептадин, или перитол, отличается не только антигистаминной активностью, но и антисеротониновым и антихолинергическим действием. Детям применяется только после 6 мес в дозе 0,4 мг на

1 кг массы тела 2 раза в сутки; в возрасте от 2 до б лет — по 2—4—б мг в сутки ('Д—'/з и '/г таблетки) 3 раза; в возрасте старше 6 лет доза увеличивается до 12 мг в день (по 1 таблетке

3 раза). При выраженных невротических расстройствах, нарушении сна рекомендуются отвары корня валерианы, пустырника, череды, боярышника по 5—10 г на 200 мл воды по 1 десертной или столовой ложке 3—4 раза в день в течение 1 — 2 нед.

Больным микробной экземой или при осложнении импетигини-зацией очагов истинной и себорейной экземы применяют сульфаниламидные препараты или антибиотики. Из сульфаниламидных средств для детей предпочтительно используются в виде гранул этазол-натрия (для детей от 1 года и старше) и септрин в виде педиатрической суспензии (детям от 2 до 6 мес по 10—15 капель

2 раза в день; от 6 мес до 5 лет—по '/2 или 1 чайной ложке 2 раза в сутки в течение 3—5—7 дней). Из антибиотиков наиболее употребимы макролиды (эритромицин) или антибиотики резерва (линкомицин, цефамизин, кефзол, фузидин-натрия и др.). Пенициллин или полусинтетические пенициллины детям с аллерго-дерматозами применять нецелесообразно, так как часто у них выявляется непереносимость или наступает обострение экземы.

У детей с торпидным течением экзематозного процесса используются стимулирующая терапия с назначением у-глобулина, полиглобулина, иммуностимуляторы типа декариса, метилурацила, нуклеината натрия, пентоксила. По показаниям и при необходимости назначаются витамины комплекса В, препараты железа, переливания плазмы, альбумина.

Наружное лечение осуществляют в зависимости от стадии течения процесса и степени воспалительной реакции. При наличии острого воспаления с мокнутием используются примочки с содержанием бактерицидных, противовоспалительных средств в малой концентрации (0,25 % раствор сульфата цинка, 1—2 % раствор амидопирина, 0,5—1 % раствор танина, 0,2 % раствор нитрата серебра). После прекращения мокнутия назначают пасты, мази, комбинируемые с глюкокортикоидными кремами и мазями. Хорошо переносятся и действуют противовоспалительно мази и кремы, не содержащие кортикостероидных гормонов: бутадиеновая мазь, кремы «Dermazin», «Clotrimazol». Для наружной терапии себорейной и микробной экземы в период острого воспаления или явлениях импетигинизации используются противовоспалительные, часто сменяемые примочки: 0,25—0,5 % Sol. Amidopy-rini, 1—2 % Sol. ас. Tannici, 1—2 % раствор жидкости Бурова. Хорошо уменьшают степень отека и гиперемии, ликвидируя ве-зикуляцию, примочки из отвара крепкого чая или корня алтея. Последующим этапом наружного лечения является назначение паст или водных взбалтываемых смесей, действующих противовоспалительно. Для усиления противозудного эффекта к пастам и взбалтываемым смесям добавляют димедрол, нафталанскую нефть. Характерным свойством микробной экземы является успешное разрешение высыпаний при назначении дезинфицирующих антипаразитарных мазей — борно-дегтярной, эритромициновой, неомициновой, гентамициновой или других, содержащих антибиотики и редуцирующие средства.

НЕЙРОДЕРМИТ

Принято считать, что экземой дети болеют до 3 лет, а при упорном торпидном течении экзема трансформируется в нейродермит. Действительно, такое явление имеет место и причиной его чаще всего бывает не только нерациональное лечение, но и своеобразие гомеостаза организма с наследственной отягощенностью. В связи с этим считается, что экзема детей, диссеминирован-ный нейродермит, строфулюс, почесуха вульгарная и почесуха Бенье являются отдельными стадиями единого аллергического измененного конституционального состояния, обусловленного генетическим предрасположением.

Этиология, патогенез. Так же как и у больных экземой, в этиологии и патогенезе нейродермита имеют место фермен

страница 84
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(25.04.2018)