медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

м дерматологическом обществе выделенная форма стала называться в литературе «диатезическим пруриго Бенье». Наряду с этим сохранялась тенденция рассматривать эти поражения в рамках симптоматических кожных проявлений детских диатезов, а позже — аллергических состояний. Однако в работах советских педиатров диатезы всегда рассматривались как аномалии конституции, а не нозологические формы болезней [Маслов М. С, 1939, 1949; Ахмина Н. И. и др., 1983, и др.].

В 20—30-х годах XX века появилась концепция об атопиче-ском диатезе, «странной» семейной гиперчувствительности, отличавшейся от приобретенной аллергии отсутствием обязательной зависимости от сенсибилизации, реакцией на множество безвредных для других лиц провоцирующих факторов. Кожная болезнь такого типа была названа «атопическим дерматитом» [Weis Т., Sulzberger М., 1933; Hill L., Sulzberger М., 19351, атопическим нейродермитом, атопической экземой. Представленные описания атопического дерматита соответствовали изложению клинической картины диатезического пруриго Бенье. Однако если раньше эта болезнь считалась редкой, то с 40—50-х годов нашего столетия атопический дерматит считается во многих странах одним из самых частых дерматозов. По сводным данным Б. Т. Глухенького, С. А. Грандо (1985), он составляет 5—30 % от числа всех кожных заболеваний. По мнению В. А. Гребенникова, М. В. Христюка (1980), на атопический дерматит приходится 20 % среди детских кожных болезней. С возрастными различиями заболеваемости, по-видимому, связаны и разные цифры популяционной частоты атопического дерматита в обследованных контингентах — от 0,5 до 7 %.

За последние 50 лет нозологическое уточнение атопического дерматита дополнялось многочисленными исследованиями его патогенеза, обсуждением его диагностических критериев. В процессе клинического изучения атопический дерматит был отграничен от себорейного дерматита, хронического простого лишая Видаля (ограниченного нейродермита), нуммулярной экземы, стро-фулюса, пеленочного дерматита и других дерматозов. Несмотря на неполноту современных знаний о патогенезе, накопленные наблюдения о его симптоматике, течении, эпидемиологии считаются достаточным основанием для интерпретации его как вполне очерченной нозологической формы. Не исключается генетическая гетерогенность атопического дерматита, хотя разнообразие его клинических форм не противоречит общей закономерности клинического полиморфизма мультифакториальных заболеваний.

Этиология и патогенез. Согласно генеалогическим исследованиям, атопический дерматит относят к мультифакториальной патологии, которая рассматривается с позиции гипотезы полигенного аддитивного наследования с пороговым эффектом [Vogel F., 1970; Rajka G., 1975]. Выявление отягощенного семейного анамнеза достигает 70% [Leung D., Geha R., 1981]. Б. Т. Глухенький, С. А. Грандо (1985) отметили атопические заболевания у 38,9% пробандов с атопическим дерматитом, Т. А. Гарина (1979) — у 53,7 %. Чаще всего активный атопический дерматит выявляется у сибсов больных детей. Среди родителей тоже значительно семейное накопление, но атопический дерматит регистрируется у них больше по анамнестическим данным. У родтсвенников II степени родства частота заболевания мало отличается от популя-ционной. Т. А. Гарина (1979) установила по строгим критериям активные проявления атопического дерматита у 37,5 % сибсов пораженных детей (в 7 раз чаще, чем в контрольной группе), у 5,26 % матерей и лишь у 0,5 % родственников II степени родства.

Генетическая компонента в этиологии атопического дерматита велика, о чем свидетельствует значительное превышение кон-кордантности по атопическому дерматиту у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными — соответственно 0,86 и 0,21 [Schultz F. et al., 1985].

В полигенной системе предполагается наличие главного гена, детерминирующего поражение кожных структур, и дополнительных генов. Пороговый эффект, приводящий к манифестации болезни, достигается при их аддитивном действии, а также дополнительном влиянии средовых факторов риска. Экзогенные факторы, участвующие в реализации генетической информации в фенотипе больного, провоцируют обострения и способствуют хроническому течению болезни. Восприимчивость к средовым воздействиям зависит от возраста больного, его эндогенных конституциональных особенностей, таких как морфофункциональные характеристики желудочно-кишечного тракта, эндокринной, нервной системы и т. д. В грудном и раннем детском возрасте преобладают нарушения в питании, пищеварении и всасывании. Важная роль принадлежит избытку продуктов, богатых гистаминолибераторами, пищевой аллергии, незрелости ферментных систем, стафилококковой инфекции кишечника, заболеваниям печени, нарушениям обмена витаминов, что детально отражено во многих работах [Зверькова Ф. А., 1974; Торопова Н. П., 1979, 1981, 1983; Зелен-цова В. Л., 1982, и др.]. В более старшем возрасте все большее место занимают психоэмоциональные нагрузки, переутомление, нерациональный режим. Их действие усиливается при постинфекционной астенизации, неврозах, у детей на фоне остаточной микросимптоматики врожденного характера, гидроцефального синдрома, диэнцефальной патологии. Значение нейрогенных факторов всегда подчеркивалось в работах отечественных исследователей. Глубокий теоретический базис для этих исследований был создан учением о рефлексах головного мозга И. М. Сеченова, рефлекторной теорией патологии И. П. Павлова, отражением идей нервизма в работах выдающихся клиницистов. Во многих работах советских [Скрипкин Ю. К., 1965, 1967; Беренбейн Б. А., 1971; Чеботарев К. С, 1975; Машкиллейсон А. Л. и др., 1976, и др.] и зарубежных авторов представлена роль нарушений центральной и вегетативной нервной системы, изменений обмена медиаторов нервных процессов, нейроциркуляторных расстройств.

Развитию атопического дерматита способствуют и конституциональные особенности иммунитета, иммунодефицитные состояния, хронические фокальные инфекции, конституциональные обменные нарушения.

Несмотря на многостороннее изучение факторов, способствующих развитию атопического дерматита, начальные звенья его патогенеза не вполне ясны, а первичные продукты генов не определены. Были попытки рассматривать как первичные поражения дефект супрессорных Т-лимфоцитов [Jensen J. et al., 1981], повышенную активность цАМФ-зависимой фосфодиэстеразы [Hani-fin J. М. et al., 1985], аномалию энзима, катализирующего деса-турацию линолевой кислоты [Whright St., 1985], дефекты, вызывающие генерализованную дисфункцию вазоактивных медиаторов [Ring J., 1979], нарушения протеинкиназ. Но ни одно из предположений не имеет всеобщего признания и окончательных доказательств.

Предполагают, что к базисным дефектам близки выявленные при атопии функциональные нарушения циклических нуклеотидов и активации мембран. За последние 20 лет опубликовано много работ о нарушениях мембранной рецепции и внутриклеточной регуляции. Это было отражено в теории блокады р-адренорецеп-торов [Szentivanyi А., 1968], основывавшейся на доказательствах ослабления активации 0-адренорецепторов с пониженным уровнем циклического аденозинмонофосфата (цАМФ),

При изучении мембранной рецепции выяснилось, что у больных атопическим дерматитом неполноценны клеточные реакции на стимуляцию гистаминовых рецепторов Нг и рецепторов про-стагландинов EI, осуществляющих свои функции через систему аденилатциклазы и цАМФ. Таким образом, возникло представление о более общем дефекте мембранной рецепции с супрессией не только ft-адренорецепторов, но и других рецепторов, активация которых стабилизирует клетку [Parker С. W. et al., 1977; Bus-se W., Lantis S., 1979; Kragballe K., Herlin Т., 1981]. Кроме того, появились данные, указывающие на гиперчувствительность <х-ад-ренорецепторов и холинергических рецепторов [Ring J. et aL, 198Ц.

На этой основе стало возможным объяснить гиперчувствительность больных атопическим дерматитом ко многим раздражителям как результат повышенной реактивности кожи, инфильтрирующих ее базофилов и тучных клеток при избыточной чувствительности к сигнальным веществам, вызывающим дестабилизацию клеток, и пониженной активности в ответ на сигналы, необходимые для их стабилизации. При такой ситуации понятно, что различные факторы, меняющие кинетику нейромедиаторов, адреналина и других гормонов, могут способствовать вспышкам атопического дерматита. В этом же ряду раздражителей находятся аллергены, токсины, реагины, биологически активные вещества, высвобождающиеся из клеток в ответ на иммунные и неиммунные стимулы, направленные на клетки-мишени.

Последующие звенья патогенеза атопического дерматита, вытекающие из нарушенной мембранной рецепции, многообразны и включают прежде всего функциональные изменения кожных сосудов на основе дисфункции вазоактивных медиаторов, функциональные нарушения клеток, участвующих в иммунологических реакциях, нарушения холинергического и а-адренергического тонуса.

Уже давно было замечено, что проявления атопического дерматита, помимо эритемы и повышенной проницаемости сосудов кожи, включают ряд других сосудистых изменений, таких как белый дермографизм, бледность лица или его застойную гиперемию, акроцианоз и пролонгированную холодовую эритему, замедленный белый феномен с парадоксальной вазоконстрикцией на введение ацетил холи на, аномальный сосудосуживающий эффект при введении эфиров никотиновой кислоты. Подчеркивалась тенденция к высвобождению вазоактивных медиаторов как на иммунную, так и неиммунную стимуляцию [Ring J., O'Connor R., 1979].

С повышенным а-адренергическим и холинергическим тонусом можно связать и ряд других вегетативных нарушений у больных атопическим дерматитом; усиленный пиломоторный рефлекс, гиперестезию, пароксизмальность зуда, нарушения моторики гладкомышечных органов, плохой сон, двигательное беспокойство, навязчивость и т. д. Такие связи, возможно, облегчают условно-рефлекторное закрепление болезненных реакций на фоне патологической инертности нервных процессов. Поэтому при невротических реакциях на травмирующую ситуацию возникают приступы зуда и эритемы без участия иммунных стимулов. В. Д. Тополян-ский и М. В. Струковская (1986), подчеркивая псевдоаллергические проявления, относят атопический дерматит к психосоматическим расстройствам.

У многих больных атопическим дерматитом выявляется ряд нарушений клеточного и гуморального иммунитета, в том числе снижение реакции бласттрансформации лимфоцитов на растительные митогены, кожной реакции на ДНХБ, некоторые бактериальные антигены, снижение хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, цитотоксичности моноцитов, нарушение фагоцитоза, уменьшение субпопуляции Т-лимфоцитов-супрессоров, тенденция к транзиторному уменьшению IgA (нейтрализующего пищевые аллергены), повышенный уровень lgE у 50—80 % больных, наличие специфических IgE к пищевым, грибковым, пыльцевым, бытовым аллергенам, понижение активности естественных киллеров и т. д. [Скрипкин Ю. К. и др., 1975; Кочергин Н. Г. и др., 1977; Шатилова Н. В. и др., 1979; Шуцкий И. В. и др., 1980; Шахтмейс-тер И. Я. и др., 1983; Горланов И. А., 1985; Потекаев Н. С, Сергеев Ю. В., 1985; Turner М. W. et al., 1980; Leung D., Geha R., 1981; WUthrich В., 1983, 1984; Kurz K., 1984; Klene U. et al., 1986]. Повышение уровня IgE связывают не только с сильной и ранней антигенной стимуляцией, но и с дефектом регулирующей функции Т-лимфоцитов-супрессоров [Горланов И. А., 1980; Armitste-ad J. et al., 1983; Chandra R., Baker M., 1983]. Иммунологические дисфункции способствуют также снижению резистентности к кожной инфекции, усиленной колонизации золотистых стафилококков на коже и дрожжевых форм Pityrosporon orbiculare [Glo-or M. et al., 1982; Amblard P. et al., 1985; Waersted A., Hjorth N., 1985; White M. S., Nobel W. C, 1986, и др.], вызывающих воспалительные поражения и усиление зуда. При осложненном тяжелой вторичной инфекцией атопическом дерматите особенно выражено снижение хемотаксиса нейтрофилов и моноцитов, что связывается со стимуляцией гистамином (при высоком его уровне) мембранных Но-рецепторов. У некоторых больных отмечена пониженная продукция интерферона и лизоцима.

Многогранность патогенетического спектра атопического дерматита, по-видимому, является основой его столь сложного симп-томокомплекса. Нарушения мембранной рецепции являются не полными, а частичными блоками и усугубляются под влиянием интеркуррентных факторов. Этим можно объяснить длительные ремиссии или ослабление манифестации патологического процесса с возрастом больных.

Гистопатология атопического дерматита не отличается патогномоничными чертами. Помимо обычных воспалительных изменений, отмечается высокая пролиферативная активность эпи-дермоцитов и круглых клеток в дермальных инфильтратах. В эпидермисе биоптатов из хронических очагов обнаруживаются скопления клеток Лангерганса, которые, как полагают, участвуют в иммунологических реакциях и ингибировании пролиферации эпи-дермальных клеток. Около адвентициальных клеток сосудов много тучных клеток, а в дерме — дегранулированных базофилов. Выявлены расширение поверхностных венозных сосудов, демиелиниза-ция нервных волокон, пери не врал ьный фиброз, небольшой отек коллагеновых волокон, пролиферативные и экссудативные изменения в области волосяных фолликулов.

Клиника. Начинается заболевание чаще на 3-м месяце, никогда не бывает врожденным. Нередки случаи и более позднего начала, но всегда в детском возрасте. Обычно в детстве поражения более распространенные и рецидивы чаще: многие взрослые имеют локальную форму на кистях или излечиваются. Однако последние работы по изучению катамнеза и долгосрочного наблюдения показывают, что заболевание продолжается у взрослых в 80% [Van Hecke Е., Leyes G., 1981] —40% случаев [Rystedt I., 1985]. При многолетних ремиссиях не исключается возможность рецидива даже в пожилом возрасте. Рецидивы часто приурочены к периодам физиологического и эмоционального напряжения: к 7-летнему возрасту, окончанию школы, наступлению менструаций, беременности и пр. В детстве обычно летнее улучшение, у многих взрослых сезонность теряется. Прогностически для ребенка с атопическим дерматитом считаются неблагоприятным раннее начало, женский пол, сочетание с респираторной атопией, другой наследственной патологией, ранняя аллергизация, упорные заболевания желудочно-кишечного тракта, фокальные инфекции.

Различают 3 возрастные фазы заболевания: первая — до двух лет, вторая — от 2 лет до подросткового возраста, третья — юношеский и зрелый возраст. Основные различия клиники по возрастным фазам заключаются в локализации очагов поражения и соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов.

В первой возрастной фазе очаги поражения более экссуда-тивны, а локализация их приурочена к участкам кожи, в которых отмечается накопление гистамина. Начальные поражения представлены эритемой, нарастающим отеком, нередко везикуляцией, мокутием с образованием массивных серозных корок. Лихеноид-ные поражения, трофические изменения кожи с выраженной сухостью появляются позже (спустя несколько недель). На этом фоне у некоторых детей в последующем появляются мелкие пру-ригинозные папулы. Локал

страница 86
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 1" (7.42Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.10.2018)