медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

наступлении ремиссии констатирована нормализация соотношения количества Т-хелперов и Т-супрессоров. S. A. Buechner (1984) установил, что в свежих очагах поражения у больных красным плоским лишаем имеет место увеличение содержания Т-клеток в дермо-эпидермальной зоне, в том числе Т-супрессоров, что, по мнению автора, предшествует развитию дегенерации базальных клеток. В длительно существующих очагах поражения S. A. Buechner обнаружил в полосовид-ном инфильтрате увеличение Т-хелперов, а также активированные Т-лимфоциты в эпидермисе и в инфильтрате вокруг сосудов, что свидетельствует о цитотоксическом иммунном процессе против базального слоя эпидермиса. В. Giannoti и соавт. (1983) при электронно-микроскопических исследованиях полутонких срезов пораженной кожи 12 больных красным плоским лишаем с длительностью заболевания 3—6 лет обнаружили, что многие Т-лимфоциты в инфильтрате находятся в тесном контакте с макрофагами и клетками Лангерганса, а в эпидермисе — с клетками Лангерганса и кератиноцитами, находящимися в стадии дегенерации, т. е. Т-лимфоциты после взаимодействия с клетками Лангерганса становятся цитотоксичными для кератиноцитов. На основании полученных данных авторы поддерживают гипотезу о том, что красный плоский лишай является иммунологическим по своей природе заболеванием.

Многие исследователи рассматривают красный плоский лишай как иммуноаллергическое заболевание на основании выявления У большинства больных, особенно буллезной формой дерматоза, циркулирующих в крови антител к шиповатым клеткам эпидермиса и базальной мембране [Stingl G., Holubar К., 19751.

R. J. Gorlin, Н. О. Sedako (1978) обращают внимание на то, что в активных высыпаниях на слизистой полости рта всегда при иммунофлюоресцентном исследовании обнаруживаются Ig СВ (глобулиновые и цитоидные отложения) и отложения IgM в со-сочковом слое кожи в области дермо-эпидермального соединения.

6— поо

129

Авторы подчеркивают, что у этих же больных нередко отмечается отложение фибрина в виде тонких гомогенных полос в области дермо-эпидермального соединения. R. G. Oegen и соавт. (1986) обнаружили отложение иммуноглобулинов у 80 % обследованных больных в зернистом слое эпидермиса, что, по мнению авторов, может быть использовано при дифференциальной диагностике красного плоского лишая. С. И. Довжанский и соавт. (1984) также констатировали отложение иммуноглобулинов класса А у больных красным плоским лишаем при нормальном уровне В-клеток в крови и увеличение Т-клеток в дермальном инфильтрате. М. J. Felner (1980) при иммунофлюоресцентных исследованиях выявил иммуноглобулины у 32 из 33 больных красным плоским лишаем. Чаще при этом обнаруживались иммуноглобулины класса G, отложение фибрина в дермо-эпидермальной зоне, реже — IgM и особенно редко — IgA. О том, что у больных красным плоским лишаем имеется недостаточная выработка иммуноглобулинов класса А, отмечает Р. О, Чахкиев (1977). По мнению автора, это может свидетельствовать об инфекционно-токсических процессах в организме больного.

Таким образом, анализируя данные отечественной и зарубежной литературы о механизмах патогенеза красного плоского лишая, можно прийти к заключению, что в основе этого дерматоза лежит взаимодействие сложных нейрогуморальных и иммуно-аллергических изменений. При этом на окончательном этапе формирования патологического процесса исключительно важная (или ведущая) роль принадлежит иммуноаллергическим механизмам и цитохимическим изменениям. W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) рассматривают возможность того, что первичным событием в возникновении красного плоского лишая является не повреждение базальных клеток эпидермиса, а развитие гиперчувствительности замедленного типа, в процессе которой пока еще не идентифицированный антиген после стимуляции им клеток Лангерган-са становится объектом воздействия Т-лимфоцитов. Последние в конечном итоге разрушают базальные кератиноциты. Данное предположение основано на том, что лимфоциты в дермальном инфильтрате при красном плоском лишае представлены главным образом Т-лимфоцитами (в большинстве случаев Т-хелперами-индукторами) и что количество клеток Лангерганса в эпидермисе резко возрастает уже на ранних этапах формирования патологического процесса [Ragaz A., Ackermann А, В., 1981]. Нельзя исключить того, что пока неизвестным антигеном, стимулирующим функции клеток Лангерганса и активирующим функции Т-клеток, может явиться вирус, а цитотоксический эффект действий Т-клеток на базальные кератиноциты тем значительнее, чем больше дефицит глЮкозо-6-фосфатдегидрогеназы имеется в последних. Благоприятной почвой для развития иммунологических реакций в коже, как известно, являются стрессовые ситуации, которые служат пусковым механизмом в возникновении вегетативных, нейроэндокринных и гуморальных нарушений. Таким образом,

иммунологическая природа красного плоского лишая не только не противоречит, но и предполагает комплексное участие инфекционных (вирусных), нервных, гуморальных, интоксикационных, наследственных и других факторов в патогенезе данного дерматоза.

Клиника. Клиническая картина красного плоского лишая подробно описана как в нашей стране, так и за рубежом. Основным клинико-морфологическим элементом сыпи при этом дерматозе является дермо-эпидермальная папула диаметром 1—3 мм, имеющая характерные именно для красного плоского лишая следующие типичные особенности: 1) полигональные очертания; 2) пупкообразное центральное западение; 3) отсутствие тенденции к периферическому росту; 4) наличие так называемой сетки Уикхема, просматриваемой в глубине папул после смазывания их поверхности водой или маслом; 5) характерная синюшно-красная или лиловая, перламутровая окраска папул и полированный их блеск при боковом освещении. Перечисленные клинические признаки характерны лишь для типичных случаев заболевания. Остается неясным вопрос, чем обусловлено полигональное, характерное именно для красного плоского лишая очертание папул (хотя во многих случаях они могут иметь и округлую форму). Еще в 1885 г. Durung предположил, что полигональные очертания элементов красного плоского лишая образуются от пересечения бороздок кожи, формирующих множество замкнутых полей различных очертаний, в том числе и полигональных. Однако следует констатировать, что величина этих полей может быть гораздо больше, чем сами папулы красного плоского лишая. Даже начальные этапы развития заболевания, представленные мелкими (около 0,5—1 мм в диаметре) элементами, которые можно отчетливо различать лишь через лупу, уже имеют полигональные очертания. Кроме того, полигональные папулы нередко располагаются и на слизистых оболочках, где, как известно, кожные борозды отсутствуют.

Обычно, достигнув величины примерно 3—4 мм, папулезные элементы в дальнейшем прекращают увеличиваться в размерах, но имеют выраженную тенденцию к слиянию между собой, образуя более крупные очаги поражения в виде бляшек, различных фигур, колец и т. д. Именно в этот период развития патологического процесса на поверхности бляшек хорошо просматривается так называемая сетка Уикхема в виде мелких беловатых крупинок или линий, что обусловлено неравномерно выраженным гиперкератозом. Характерная для красного плоского лишая синюшно-красная или лиловая окраска элементов также прослеживается лишь в сформированных папулах или бляшках. Во многих случаях при только что возникших высыпаниях их окраска может быть самая разнообразная. Здесь уместно привести данные Ricce об особенностях окраски высыпаний при красном плоском лишае, на которые ссылается П. С. Григорьев (1938). По мнению автора, она может быть желтовато-красной, светло-красной, ярко-красной, ма6*

131

линово-красной, темно-вишнево-красной, медно-красной, фиолетовой, молочно-фиолетовой, сине-фиолетовой, сине-красной (ли-видной), пурпурно-синей, цвета семги, буро-красной, темно-коричневой, или почти черной.

В большинстве случаев свежие папулезные элементы имеют гладкую, приподнятую над уровнем кожи поверхность, но в дальнейшем на ней появляются прозрачные или сероватые чешуйки. Особенно выражены они на поверхности сформированных бляшек, приобретая в ряде случаев характер гиперкератоза (гипертрофированный или бородавчатый красный плоский лишай). В редких случаях уже в момент развития папул на их поверхности появляются конусовидные роговые чешуйки; такие папулы чередуются с типичными для этого заболевания элементами.

По данным С. И. Довжанского и соавт. (1984), в 8 % случаев папулы могут располагаться перифолликулярно.

Сформированные очаги поражения при красном плоском лишае могут быть ограниченными или сыпь приобретает генерализованный характер. Одной из характерных клинических особенностей красного плоского лишая является тенденция к скученному расположению сыпи, их группировке. Преимущественно при ограниченных формах заболевания в результате слияния между собой папулезных элементов образуется анулярное, серпигинизиро-ванное, гирляндоподобное или линейное расположение очагов поражения. Однако во многих случаях имеет место генерализация высыпаний. Так, А. П. Иордан (1931), А. А. Каламкарян и соавт. (1983), С. И. Довжанский и соавт. (1984) и другие указывают, что число больных с распространением высыпаний на кожу туловища, конечностей наблюдается приблизительно в 60—75 % случаев. В то же время О. P. Hornstein и соавт. (1980) только у 44 из 374 больных (т. е. у 10,7 %) наблюдали типичную диссеминацию высыпаний на нескольких участках преимущественной локализации и лишь у 37 больных (т. е. приблизительно в 9 % случаев) высыпания были генерализованными, а у двух больных отмечалась эритродермия.

Скученное расположение сыпи, в том числе в крупных складках и в области гениталий, по данным С. И. Довжанского и соавт. (1984), наблюдалось у 8 %, серпигинизированная сыпь — у 7 %, зостериформная — у 10% больных. Н. Г. Короткий (1977) при обследовании 108 больных локализованные формы красного плоского лишая отметил примерно у 67 %, в том числе линейную форму— у 2% больных. Лишь у 3 из 81 больного Д. А. Базыка (1977) констатировал линейную форму красного плоского лишая, т. е. приблизительно в 0,4 % случаев.

Приведенные данные свидетельствуют об относительно редко встречающихся локализованных формах красного плоского лишая с линейным или зостериформным расположением сыпи.

Разбирая локализацию очагов поражения при красном плоском лишае, следует отметить, что она может быть самая разнообразная. Однако излюбленное расположение сыпи отмечается на коже сгибательной поверхности предплечий, в области запястья, локтевых сгибов, подмышечных складках, подколенных впадинах, на голенях, в области поясницы, на боковой поверхности туловища,, коже нижней части живота, в области половых органов (чаще на головке полового члена). На конечностях, туловище высыпания располагаются симметрично. Очень редко красный плоский лишай локализуется на волосистой части головы, лице, в области ладоней и подошв.

Необходимо также отметить, что характер сыпи может изменяться в зависимости от ее локализации. Например, при локализации очагов поражения на голенях элементы приобретают более насыщенную, застойную окраску; при высыпаниях на головке полового члена чаще наблюдаются анулярные элементы, а в редких случаях поражения ладоней и подошв высыпания приобретают вид ограниченных участков омозолелости, бородавчато-подобных элементов, по периферии которых можно обнаружить фиолетовый или темно-красный ободок. В ряде случаев отдельные папулы красного плоского лишая на ладонях и подошвах расположены в толще рогового слоя и просвечивают сквозь него, напоминая дисгидротические элементы. И совсем уже редко на ладонях и подошвах обнаруживается буллезно-язве иная форма красного плоского лишая, по данным А. М. Ариевича, Е. Б. Рад-ченко (1986), в бывшем СССР всего зарегистрировано 39 таких больных.

Нередко, особенно в остром периоде развития заболевания, при красном плоском лишае можно наблюдать положительную изоморфную реакцию (феномен Кебнера), проявляющаяся возникновением свежих линейно расположенных высыпаний в ответ на механическое раздражение (чаще всего расчесы). Например, С. И. Довжанский и соавт. (1984) констатируют положительную изоморфную реакцию Кебнера у 15 % больных.

Из субъективных симптомов у большинства больных отмечается зуд, нередко больные предъявляют жалобы на головные боли, чувство покалывания, жжение, общее беспокойство. Так, Г. Э. Ши-нский, О. М. Чучалина (1982) обращают внимание, что 49,6% из 125 наблюдаемых ими больных красным плоским лишаем предъявляли жалобы на сильный зуд, 40 % — на умеренный зуд, 5,6 % — на чувство жжения, болезненность. Лишь у 4,8 % больных субъективные ощущения отсутствовали.

Большой интерес представляют данные об особенностях поражения слизистых оболочек при красном плоском лишае. Как известно, еще Wilson, а затем Hebra, Crocker, А. Г. Полотебнов, А. Н. Поспелов и др. описывали морфологические элементы сыпи на слизистых оболочках полости рта в виде перламутровых или беловатых папулезных элементов, формирующих различные фигуры или располагающихся линейно.

А. Г. Полотебнов наблюдал больного, у которого высыпания красного плоского лишая локализовались на слизистой оболочке гортани и в полости носа. За прошедший более чем вековой период с момента описания Вильсоном красного плоского лишая в отечественной и зарубежной литературе накоплен огромный фактический материал, позволяющий более подробно рассмотреть вопрос об особенностях поражения слизистых оболочек полости рта и половых органов при красном плоском лишае. Прежде всего необходимо подчеркнуть, что слизистые оболочки весьма часто вовлекаются в патологический процесс; их поражение может быть изолированным или сочетаться с высыпаниями на коже. Одновременное поражение кожи и слизистых оболочек, по данным различных авторов [Иордан А, Л., 1931; Григорьев П. С, 1938; Пашков Б. М., Беляева Е. Ф., 1961; Абрамова Е. И., 1966; Базы-ка Д. А., 1977; Шинский Г. Э„ Чучалина О. М., 1982; Каламка-рян А. А. и соавт., 1983; Gorlin R. J., Sedano Н. О., 1978; Horn-stein О. P. et al., 19801, встречается у 17—57,7% обследованных больных. Такие колебания в частоте поражения слизистых оболочек и кожи, по-видимому, объясняются различным контингентом обследуемых и их числом. Имеет значение также опыт врача и хорошая документация, так как подробный анализ проводится чаще всего по архивным данным. Более приближенные к истинным данные о частоте одновременного поражения слизистых оболочек и кожи мы находим в работах Е. И. Абрамовой (1966), А. Л. Машкиллейсона (1984), О. P. Hornstein и соавт. (1980). Так, например, Е. И. Абрамова (1966) при обследовании 294 больных красным плоским лишаем слизистой полости рта лишь в 23 % случаев констатировала одновременное поражение кожи и слизистых оболочек полости рта и губ. По данным О. P. Hornstein и соавт. (1980), при обследовании 374 больных этот показатель составил 28,6 %.

Следует подчеркнуть, что нередко поражаются только одни слизистые оболочки полости рта и половых органов без изменений на коже. В одних случаях высыпания на слизистых оболочках задолго предшествуют развитию высыпаний на ко

страница 23
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.01.2018)