медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

морфологические исследования позволяют выявить ряд закономерностей, характерных для красного плоского лишая и во многом дополняющих приведенную выше картину развития дистрофических процессов в нижних отделах эпидермиса. Так, Е. Abell и соавт. (1975) отмечают, что методом прямой иммунофлюоресценции коллоидные тельца выявляются в 87 % случаев, в то время как при гистохимической окраске — в 37 %. При этом выявляются иммуноглобулины класса М, G, А, СЗ-компонент комплемента и отложение фибрина. Последний выглядит как гранулы или располагается линейно в месте эпидер-мально-дермального соединения с нерегулярным проникновением в дерму. Иногда можно обнаружить отложение IgM в виде гранул в сосочковом слое дермы (рис. 20) или линейное отложение СЗ-компонента или одновременное отложение СЗ-комионента и IgG в зоне базальной мембраны [Baurt de Faille-Knyper Е. Н. et al., 1979; Vareizidis A. et al., 1979; Morell P. et al., 1981).

По данным A. Rogara, A. B. Ackerman (1981), уже на ранней стадии развития красного плоского лишая в эпидермисе значительно возрастает число клеток Лангерганса. Использование моно-клональных антител позволило продемонстрировать повышенное содержание этих клеток не только в эпидермисе, но и в дермальном инфильтрате [Bhan et al., 1981]. Последний состоит главным образом из Т-клеток и, в частности, Т-хелперов. Именно клетками Лангерганса и Т-хелперам принадлежит важная роль в развитии дистрофических процессов в клетках базальных и супра-базальных слоев эпидермиса [Ragez A., Ackerman А. В., 1981].

Диагноз и дифференциальный диагноз красного плоского лишая в типичных случаях не вызывает затруднений. Характерная окраска элементов с сиреневато-перламутровым оттенком, полигональное очертание плоских папул с пупкообразным вдавлением в центре, наличие сетки Уитхема, выявляемой после смазывания элементов водой или вазелиновым маслом, локализация очагов поражения на сгибательной поверхности предплечий и нередко на слизистой полости рта, половых органов—все это почти безошибочно позволяет поставить диагноз красного плоского лишая, даже не прибегая к гистологическому исследованию. Трудности могут возникнуть при диагностике отдельных клинических разновидностей дерматоза. Поэтому дифференциально-диагностические критерии красного плоского лишая удобнее излагать применительно к его клиническим разновидностям и атипичным формам.

Иногда типичную форму красного плоского лишая, особенно в случаях самого начала развития заболевания и огранипулезные высыпания при сифилисе в отличие от элементов красного плоского лишая более инфильтрированы, имеют медно-красную окраску, могут шелушиться (воротничок Биета) или сопровождаться мокнутием, чего никогда не наблюдается при красном плоском лишае. Кроме того, при папулезных сифилидах, располагающихся на половых органах, всегда можно обнаружить и другие проявления инфекции (полиаденит, положительные серологические реакции и др.). Элементы бовеноидного папулеза в отличие от красного плоского лишая имеют округлую, а не полигональную форму, красновато-коричневую, а не сиреневатую окраску, они склонны к самопроизвольному разрешению и реци-дивированию на тех же местах. На поверхности бовеноидных папул, как подчеркивают W. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983), нередко развиваются веррукозные разрастания, а в анамнезе у этих больных можно констатировать вирусные заболевания. При локализации в области вульвы папулы бовеноидного папулеза чаще остаются изолированными, в то время как при красном плоском лишае они сливаются, образуя очертания кружев, папоротника или неопределенные фигуры. Совершенно различны и гистоморфологические признаки красного плоского лишая и бовеноидного папулеза. При последнем наблюдается картина рака in situ, несмотря на доброкачественную клиническую картину, а при красном плоском лишае, как уже указывалось, гиперкератоз, ги-пергранулез, полосовидный инфильтрат, размывающий базальный слой эпителия.

Л. Н. Машкиллейсон (1965), А. А. Студницин, В. Н. Мордовцев (1983) приводят подробные критерии дифференциальной диагностики анулярной формы красного плоского лишая и кольцевидной гранулемы, отмечая разную излюбленную локализацию и различный характер элементов сыпи при указанных дерматозах. К этому следует лишь добавить, что в отличие от красного плоского лишая кольцевидная гранулема чаще встречается у детей и молодых лиц и очаги поражения у них нередко разрешаются после искусственной их травматизации.

Лихеноидный парапсориаз в ряде случаев может иметь большое внешнее сходство с красным плоским лишаем. При одном и другом дерматозе наблюдаются лихеноидные блестящие папулы. Однако элементы при лихеноидном парапсориазе склонны к слиянию между собой с образованием сетевидного пестрого рисунка; они не имеют типичных для красного плоского лишая полигональных очертаний с пупкообразным вдавлением в центре и такой специфической сиреневатой перламутровой окраски, которая наблюдается при красном плоском лишае. Кроме того, в отличие от последнего дерматоза элементы при лихеноидном парапсориазе не располагаются на слизистых оболочках, отличаются исключительно торпидным течением, могут сочетаться с типичными высыпаниями каплевидного парапсориаза, а при разрешении сыпи могут наблюдаться телеангиэктазий с участками поверхностной руб-цовой атрофии, наконец, заболевание может трансформироваться в грибовидный микоз, чего не наблюдается при красном плоском лишае. В сложных случаях диагноз помогает поставить гисто-морфологическое исследование: при лихеноидном парапсориазе отсутствует гипергранулез, инфильтрат не размывает границы базального слоя и может наблюдаться спонгиоз, что не типично для красного плоского лишая.

Лихеноидный туберкулез кожи легко отличить от красного плоского лишая по клинической картине, характеризующейся развитием коричневатых бугорков, а не полигональных папул. Кроме того, лихеноидной формой туберкулеза кожи страдают в основном дети и подростки, у которых имеется туберкулез внутренних органов. Гистоморфологические исследования при лихеноидном туберкулезе позволяют выявить эпителиоидно-клеточ-ный инфильтрат, который не наблюдается при красном плоском лишае.

Блестящий лишай отличается от красного плоского лишая отсутствием типичных для последнего дерматоза полигональных с пупкообразным вдавлением папул, возникновением заболевания у детей, преимущественной локализацией высыпаний на половом члене и гистоморфологическими особенностями — наличием пери-васкулярных гранулем из эпителиоидных клеток, что нехарактерно для красного плоского лишая.

Гипертрофическая или веррукозная форма красного плоского лишая может напоминать амилоидный и микседематозный лихен, бородавчатый туберкулез кожи, хромомикоз, узловатую почесуху Гайда, бородавчатую форму нейродермита, а при наличии гиперке-ратотических псориазоподобных элементов — псориаз. Первичный амилоидный лихен в отличие от бородавчатого красного лишая характеризуется развитием не полигональных, а округлых, уплощенных, блестящих папул застойно-розовой или коричневатой окраски с желтоватым оттенком, имеющих тенденцию к слиянию между собой с образованием плотных ограниченных бляшек, сопровождающихся интенсивным, иногда мучительным зудом. При этом отсутствуют высыпания на других участках кожного покрова и на слизистых оболочках. В сомнительных случаях правильной постановке диагноза помогает реакция на амилоид с конго красным и результаты гистологического исследования, позволяющие выявить амилоид. Необходимо также помнить, что амилоидоз может быть вторичным, т. е. отложение амилоида может возникнуть в уже существующих очагах поражения красного плоского лишая. В подобных случаях типичная клиническая картина дерматоза изменяется: появляется плотность в области очагов поражения, могут формироваться шагреневоподобные бляшки, сопровождающиеся интенсивным зудом. Постановке правильного диагноза способствует выявление типичных элементов красного плоского лишая на других участках кожного покрова или на слизистых оболочках.

Микседематозный лихен или узелковая микседема отличается от бородавчатого красного лишая возникновением заболевания у женщин среднего и пожилого возраста, в анамнезе у которых имеются указания на гипофункцию щитовидной железы, хотя в ряде I случаев она может быть не изменена [А. А. Антоньев, М. В. Шапо- j ренко, 1989], а также характером морфологических элементов сыпи. Последние при микседематозном лихене в отличие от боро-давчатого красного лишая имеют тестоватую или мягкую консистенцию, полушаровидную форму и слабо-розовую или не отличающуюся от нормальной кожи окраску. При слиянии элементов между собой образуются отечные склеродермоподобные бляшки, чего не наблюдается при веррукозном красном лишае. При этих дерматозах совершенно различна гистологическая картина.

Бородавчатый туберкулез кожи отличается от бородавчатого красного плоского лишая особенностью клинической картины, в которой принято различать три зоны — центральную, бородавчатую, среднюю — гладкую синевато-красной окраски в виде пояса, окружающую бородавчатый центр, и периферическую, в виде вое- * палительного ореола окружающую очаг поражения. Кроме того, в отличие от красного плоского лишая при бородавчатом туберкулезе кожи очаги поражения локализованы преимущественно на тыле кистей, стоп и процесс заканчивается образованием гладких поверхностных рубцов, чего не наблюдается при красном веррукозном лихене.

Хромомикоз может иметь сходство с бородавчатым красным лишаем в связи с локализацией очагов поражения преимуществен- i но на нижних конечностях у мужчин. Однако в отличие от боро- ? давчатого красного лишая очаги хромомикоза имеют буроватую :. окраску, медленно и неуклонно увеличиваются в размере, образуя опухолевидную бляшку с вегетациями на поверхности и воспали- ! тельным инфильтратом по периферии, имеющую склонность к изъ-язвлению, формированию рубцов и развитию фиброза жировой клетчатки. При хромомикозе в отделяемом из очага поражения и j в гистологическом препарате можно обнаружить возбудителя заболевания — элемент гриба, что никогда не наблюдается при боро- i давчатом красном лишае.

Узловатая почесуха Гайда отличается от бородавчатого красно- ; го лишая и lichen ruber obtusus более интенсивным и иногда биопсирующим зудом. Очаги поражения при этом дерматозе пред- I ставлены четко ограниченными выпуклыми крупными папулами, ? поверхность которых покрыта кровянистыми корками. При этом в j отличие от бородавчатого и обтузного красного лишая отсутствуют Бородавчатая форма ограниченного нейродермита [Kreibich, 1915] имеет сходство с бородавчатым красным лишаем. Однако в отличие от бородавчатого красного лишая очаги бородавчатого нейродермита единичные, отличаются большими размерами, участками лихенизации кожи по периферии бородавчатых образований и не имеют такой характерной окраски, как это свойственно бородавчатому красному лишаю. Кроме того, при бородавчатом нейродермите нельзя обнаружить полигональные папулы на коже и слизистых оболочках.

Близко к бородавчатому нейродермиту примыкает псориази-формный нейродермит, представленный крупной бляшкой, поверхность которой покрыта серебристыми сероватыми чешуйко-корка-ми. Псориазиформный или гиперкератотический красный лишай отличается от этой разновидности ограниченного нейродермита множественностью очагов поражения, отсутствием лихенизации и наличием типичных элементов красного плоского лишая на других участках кожи и/или на слизистых оболочках. Последние признаки помогают отличить псориазиформный красный лишай и от псориаза, элементы которого обычно более многочисленны и среди них можно обнаружить папулы с типичной триадой симптомов, характерных для псориаза (стеариновое пятно, феномен терминальной пленки и кровяной росы), чего обычно не наблюдается при красном плоском лишае. Кроме того, гиперкератотические, псориазиформные очаги при красном плоском лишае локализуются преимущественно на конечностях и редко встречаются на волосистой части головы, в то время как псориаз нередко локализуется на волосистой части головы.

Атрофическую форму красного плоского лишая практически следует лишь отличать от первичного склероатрофи-ческого лихена Цумбуша или каплевидной склеродермии. Обычно это не вызывает затруднений, так как атрофия при красном плоском лишае развивается вторично, в пределах существующих первичных элементов, отпечатки клинической картины которых лежат и на атрофических очагах (застойно-розовая или сиреневатая окраска, сохраняющаяся местами по периферии зона легкой инфильтрации, иногда белесоватые вкрапления на поверхности атрофической зоны и др.). Кроме того, при этой форме красного плоского лишая могут наблюдаться типичные элементы на коже и слизистых. При первичном склероатрофическом лихене очаги поражения представлены более выраженными, четко отграниченными от окружающей неизмененной кожи участками белесовато-розовой атрофии, напоминающей склеродермию. При первичном склероатрофическом лихене не бывает высыпаний на слизистых оболочках, а при гистологическом исследовании не наблюдается поло-совидного инфильтрата и других изменений, характерных для атрофической формы красного плоского лишая.

Фолликулярную и перифолл и кул ярную форму красного плоского лишая необходимо в ряде случаев дифференцировать с болезнью Дарье, красным отрубевидным лишаем Девержи, болезнью Кирле, шиловидным лишаем, а синдром Литтла—Лассюэра — с фолликулярным муцинозом, синдромом Сименса, синдромом Лютца.

Болезнь Дарье в отличие от красного плоского лишая является наследственным заболеванием. Папулы при этом заболевании имеют совершенно иную окраску, чем при красном плоском лишае, — они сероватого или серовато-желтого, буроватого цвета, располагаются на боковой поверхности шеи, в межлопаточной области, в области грудины, а не на сгибательной поверхности предплечий. Элементы склонны к развитию вегетации, мокнутию, что практически не наблюдается при фолликулярной форме красного плоского лишая. Элементы при болезни Дарье в отличие от красного плоского лишая не локализуются на слизистых оболочках, при высыпаниях на волосистой части головы не приводят к рубцо-вой атрофии и имеют специфическую, отличную от красного плоского лишая гистологическую картину (явления дискератоза).

При pityriasis rubra pilaris Devergi в отличие от фолликулярной формы красного плоского лишая часто наблюдаются фолликулярные элементы на тыле пальцев кистей, в области локтевых и коленных суставов (конусы Besnier), элементы не имеют характерной для фолликулярной формы красного плоского лишая окраски, часто высыпания сопровождаются диффузной кератодермией ладоней и подошв с типичной для этого дерматоза розовато-желтоватой окраской, диффузной эритемой лица и других участков кожи с мелким отрубевидным шелушением, что не встречается при фолликулярной форме красного плоского лишая. Кроме того, поражение волосистой части головы при болезни Девержи характеризуется диффузным мелкопластинчатым шелушением, а при редких случаях подобной локализации фо

страница 27
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.06.2018)