медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ют в течение 1—2 мес. Прекращение высыпаний обычно наблюдается лишь после устранения инфекционного очага. Если это не удается, процесс может стать затяжным, но атрофических изменений не наблюдается. Согласно G. С. Andrews (1954), бактерид характеризуется следующими признаками: связь с фокальной инфекцией, повышенная чувствительность к стрепто- и стафилококку, стерильность пустул, регрессирование после устранения очага хронической инфекции; гистологически наличием в нижних слоях эпидермиса больших пустул, окруженных нерезко выраженной воспалительной инфильтрацией. Существование этой формы признается не всеми [Каламкарян А. А. и др., 1982]. Мы наблюдали несколько таких больных. Особенность иммунных нарушений по сравнению с пустулезным ладонно-подошвенным псориазом заключается в снижении показателей фагоцитоза, уменьшении количества спонтанных розеткообразующих популяций нейтрофилов [Новикова 3. И., 1985].

Псориаз развивается примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин. По нашим данным, большинство лиц заболевают до 30-летнего возраста со следующим примерным распределением по десятилетиям: до 10 лет—11,6%, до 20 лет — 46%, до 30 лёт—61,6%. G. К. Steigleder (1975) выделяет 2 пика заболеваемости: для мужчин 27'/г и 54'/г; Для женщин— 15'/г и 54'/2-Для первого пика, по предположению автора, большее значение имеет предрасположенность, для второго — экзогенные факторы. По данным Е. М. Farber и соавт. (1968), средний возраст начала заболевания не зависит от пола и составляет в среднем 27,3 года. Е. Д. Марьясис и соавт. (1979) отмечают, что у жителей юга нашей страны псориаз возникает чаще, чем у жителей других" регионов, либо в возрасте до 15, либо после 50 лет. Не является редкостью появление первых высыпаний у детей или у лиц пожилого возраста. Об этом свидетельствуют, например, наблюдения Г. Э. Шинского (1978), показавшие, что почти у 9 % больных псориаз развился до 4-летнего возраста. В этих случаях имеются определенные клинические особенности заболевания. Так, псориаз у детей отличается нетипичностью первоначальных проявлений, особенно у детей раннего и младшего возраста; высыпания нередко располагаются в складках, на лице, половых органах (рис. 41, а, б). При необычной локализации псориаз может напоминать опрелость, экзематиды, сопровождается зудом, часто протекает с островоспалительной реакцией. У многих детей первые высыпания появляются на волосистой части головы в виде обильного отру-бевидного шелушения без четких границ. Высыпания на гладкой

высыпания развились лишь у 2 из 18 больных. Для диагностики важно наличие в семье больных псориазом.

При фолликулярном псориазе первоначальные элементы возникают в устьях волосяных фолликулов в виде мелких узелков с ороговением (рис. 42), располагающихся преимущественно на передней поверхности голеней или бедер, или бляшек из сгруппированных фолликулярных элементов [Stankler L., Ewen S. W. В., 1981]. Разновидностью этой формы является шиловидный фолликулярный псориаз, для которого характерно наличие роговых ши-пиков на поверхности папулы. Элементы могут быть настолько мелкими, что отчетливо выявляются лишь при расчесывании. Они могут существовать длительное время, не обращая на себя внимания, пока на других участках не появятся типичные псориати-ческие высыпания. У пожилых псориаз нередко располагается в складках, сопровождается зудом, выраженной инфильтрацией в области бляшек.

В течении псориаза различают три стадии: прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Наиболее характерные признаки прогрессирующей стадии — рост по периферии и появление новых высыпаний, особенно на местах травматизации (феномен Кебнера). Определенное значение может иметь и характер шелушения. В то время как в стационарной стадии чешуйки занимают всю поверхность папул или бляшек, в прогрессирующей — вокруг них имеется узкий венчик нешелушащейся эритемы. В регрессирующей стадии наряду с уменьшением инфильтрации вокруг высыпаний часто обнаруживается псевдоатрофический ободок Воронова в виде узкого нежноскладчатого, как бы' атрофического кольца.

Течение псориаза у разных больных неодинаково. Высыпания могут существовать длительно, многие годы, но чаще периоды обострения чередуются с периодами улучшения и клинического выздоровления. У многих больных имеется связь обострений с временем года, чаще это наблюдается в холодное время года (зимний псориаз), значительно реже — летом (летний псориаз). С течением времени эта зависимость может изменяться в ту или иную сторону. У больных обнаруживаются различные нарушения обмена [Я го в дик Н. 3., 1984], микроциркуляции и гемостаза [Досычев Е. А. и др., 1977; Коляденко В. Г. и др., 1981; Каухо-ва О. Я., 1986]; функции почек [Шинский Г. Э. и др., 1975; Якубович А. И., 1986], печени, щитовидной железы [Сивченко Т. П. и др., 1985]; не исключена закономерность учащения сосудистых заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца [Алиева М. М., 1980; McDonald С. J., Calabresi Р., 1978]; имеются сообщения о псориатической миопатии [Chase W. F. et al., 1984], разнообразных изменениях глаз, наиболее тяжелым из которых является иридо-Циклит [Catsaron-Catsari A. et al., 1984]. И хотя эти данные требуют Дополнительного изучения, они свидетельствуют о системном характере псориатического процесса. На вопрос о закономерности сочетания рака и псориаза пока ответить не представляется возРи*. 47, Фолл; к-, -.яр

|'Ыг У ч 'ЛИШНИ.

>е сходство патогенетических межа|

енилатциклаза, роль ретровирусоЦ ;редств» часть из которых — потещ| вития кожного ржжа у больных жЩ популяции [Meffert Ml et at** If 8|| взгляд, tребуется специальное isjlf о в связи с расширением примени

степени родства вылм выявден||

них органов. я

'.ол;о F;j>> ;. ИГМ дермт* годами,

ндромом Вернера [Бутов Ю. С Щ гжш (Roenigk 1. Ж.» Manick Ж. |1 привлекает сочетание псориаза щ

I, Мщ 1983J и буллезным пемфигв|1 , ЮШ; Cretan С Е. В„, 1985: Grniil

wald M. H. et al., 19851. Мы наблюдали у больного псориазом оба этих заболевания (рис. 43). В. К. Коляденко (1980) наблюдал у больного раком желудка псориаз и герпетиформный дерматит Дюринга.

Прогноз для жизни при обычном псориазе благоприятный, неопределенный в отношении продолжительности заболевания, сроков клинического выздоровления, рецидивов и обострения. У значительной части больных, особенно не подвергавшихся интенсивному лечению, в первую очередь такими как кортикостероиды и цито-статики, возможны многолетние, в том числе самопроизвольные, периоды клинического выздоровления. Нерациональное лечение и особенно самолечение нередко ухудшает течение заболевания. Обострению заболевания нередко способствуют различные инфекции, в первую очередь ангина, грипп. Менее благоприятен прогноз при эритродермии, артропатическом и генерализованном пустулезном псориазе, так как возможны инвалйдизация, а иногда и летальный исход в результате истощения и тяжелых инфекций, в основном при генерализованных и пустулезных процессах.

Гистопатология. Гистологически при обычном псориазе выявляют значительный акантоз с удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов и истончением надсосочковой зоны эпидермиса, гиперкератоз с очаговым или диффузным паракерато-зом. Зернистый слой в один ряд клеток или полностью отсутствует. В шиповатом слое часто нерезко выраженный отек, проявляющийся в расширении межклеточных промежутков, экзоцитоз лимфоцитов и нейтральных гранулоцитов. Очаговые скопления последних образуют субкорнеально микроабсцессы Мунро. В ба-зальном слое часто встречаются митозы. Сосочковый слой дермы отечен, сосуды его расширены, извитые, эндотелий набухший, по ходу сосудов скопления лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток, единичные нейтрофильные гранулоциты. В сетчатом слое морфологические изменения выражены слабее, сосуды расширены, окружены инфильтратами того же состава.

Диагноз обычного псориаза ставится на основании эритема-тосквамозных папулезно-бляшечных высыпаний, положительных псориатических феноменов. Постановка диагноза артропатиче-ского и пустулезного псориаза несколько упрощается, если имеются типичные псориатические высыпания. Если их нет, диагноз определяет комплекс анамнестических, гистологических, рентгенологических, иммунологических исследований, включая антигены тканевой совместимости, исследований показателей ревматоидных проб. В. В. Бадокин (1977) к характерным признакам псо-риатического артрита относит наличие моно- и олигоартрита дистальных межфаланговых суставов, мутилирующий артрит, асимметричность поражения, синюшно-багровую окраску кожи над пораженными суставами, периартикулярные явления, частое вовлечение в процесс позвоночника, отсутствие подкожных узелков. L. Molin (1976) к критериям псориатического артрита относит суставные боли с поражением 3 и более периферических

В&'Я

^ЛЛ*-.'!!"!; ПСОРИАЗ, Р^ГИЛИГО II ТТЕ\МН|111011ДА. V?

/7Е Г ' 'ЗНОНПЧН*"': *• ТЕЧЕНИЕ ;Е МЕНЕЕ

:-. "I ",7'\; МО; ' -!,5 СМ И,- В,Д>.»ЛЕ; CEMRE?.!!»•" ;;P -ШБШ; ?" i -?МСНЕШ1М .RIT'<33I>FFT И

•" С - -ГШ"*-. ' *МОЙКС< >; АЛЛОЙ С- НАИБОЛЕЕ ХАР-^К' И ' I : _ -"'А Т " ' Y'FT'.W**- • . :ЛР: ?

,-"?'71' '!-/,?? У, 9 ~\»1^1тт ,''4'" Г 1 I

?» • , У ?? ? „ИРГ (VК- Г- Р ;Ь,: •: , ^ W •. <,;;, S - Д Т ; ;-'<Е? *• I Г ГТ. .-и - •...«!• и.«, - Ч те-рида 'Н-'дрюса

Р4ЛЬН'»« ЛАДО?«Г« и свод* tonw, гмчеч-. Л!.''.' ГЯ-,"Г.;>.;.,Г IF^TH'KM-; * '[И; 7 „.И - Г?.»1

S I ~' " ? -О, TIS« ':7-7 ОНИ 'Ь>-"ЧС ИМ1Н..! Г

ную морфологическую картину, наиболее характерной чертой которой является спонгиоформная пустула.

Дифференциальная диагностика. Обычный псориаз надо отличать от парапсориаза, папулезного сифилида, красного плоского лишая, стойкого лентикулярного кератоза Флегеля, преми-котической стадии грибовидного микоза, дискоидной красной волчанки, эритрокератодермйи, болезни Рейтера и других дерматозов.

От вторичного папулезного сифилиса псориаз отличается более яркой окраской, поверхностным расположением папул, обильным шелушением, склонностью к периферическому росту и слиянию в бляшки, наличием трех характерных псориатических феноменов, отсутствием положительных серологических реакций на сифилис. Псориазиформные высыпания ранних стадий грибовидного микоза отличаются более поздним началом, интенсивным постоянным зудом, полиморфизмом высыпаний, буроватым оттенком, отсутствием склонности к ремиссиям, упорством к обычным противовоспалительным средствам, гистологически наличием микроабсцессов Потрие, полиморфного инфильтрата в дерме с атипи-ей клеток, эозинофилами. В отличие от плоского лишая высыпания при псориазе розовато-красноватого, а не сиреневатого цвета, очертания не полигональные, а округлые, овальные или неправильные, шелушение обильное, слизистые оболочки поражаются очень редко, предпочтительная локализация не на сгибатель-ных, а на разгибательных поверхностях конечностей. В затруднительных случаях следует произвести гистологическое исследование.

При синдроме Рейтера основными симптомами являются негонококковый уретрит, поражение глаз и суставов. Псориазиформные высыпания преимущественно располагаются на подошвах (keratodermia blenorrhagica), головке полового члена (balano-postitis circinata), а также в полости рта. Отчетлива тенденция к экссудации и пустулизации и периферическому росту с образованием резко очерченных поли циклических очагов поражения, покрытых экссудативными чешуйками или чешуйко-корочками.

В отличие от себорейной экземы при псориазе характерны изменения кожи на границе с волосистой частью головы («псориа-тическая корона»), отсутствие выпадения волос, хотя некоторые авторы и признают возможность развития псориатической алопеции [Shuster S., 1972], большую сухость чешуек. При локализации псориаза на волосистой части головы необходимо дифференцировать от дискоидной красной волчанки. Однако очаги красной волчанки немногочисленны, обычно располагаются в лобной или теменной области, четко очерчены, характерно наличие эритемы, фолликулярного гиперкератоза и выраженной атрофии со стойким облысением. В отличие от tinea amiantacea очаги псориаза более отграничены, имеют воспалительный характер, муфтообраз-ные наслоения чешуек на проксимальных концах волос отсутствуют.

Рупиноидный псориаз следует отличать от пиококко-вых и сифилитических рупий. В отличие от гнойничкового поражения при псориазе очаг имеет четкие границы, после снятия чешуйко-корочек обнажается не гнойная, а влажная, резко покрасневшая с синюшным оттенком поверхность, на которой возможен феномен точечного кровотечения. Сифилитические рупии обычно немногочисленны, часто располагаются асимметрично. Для них характерно наличие плотного инфильтрата, окружающего по периферии наслоения корок. Положительны серологические реакции. Экзематоидные высыпания при псориазе отличаются от микробной экземы большей инфильтрацией, более четкими границами; вокруг них нет везикулезных элементов, которые часто выявляются при экзематозных поражениях.

Псориаз в складках надо отличать от кандидоза, рубро-микоза, паховой эпидермофитии. Кандидоз крупных складок протекает острее, поверхность очагов более яркая, границы их менее четкие. По краю наблюдается отслойка мацерированного слоя, многочисленные мелкие очажки пятнисто-везикулезного характера (так называемые отсевы). От рубромикоза псориаз складок отличается отсутствием прерывистого периферического валика по периферии очагов, грибов, несколько иным характером поражения ногтей.

Паховая эпидермофития протекает острее, особенно вначале, обычно сопровождается зудом, границы очагов поражения чаще полициклические. Микроскопически и культурально обнаруживаются грибы. При псориазе в отличие от обычного баланопостита (вульвита) имеются более резкие границы очага поражения, процесс более стойкий.

Эритроплазия Кейра отличается от псориаза, располагающегося на головке полового члена или в области вульвы, как правило, значительно более поздним развитием, более резкой от-граниченностью очага, отсутствием шелушения, постепенно усиливающейся и распространяющейся инфильтрацией, развитием спи-налиомы.

От бовеноидных папул половых органов псориаз отличается более ярким цветом, более выраженным шелушением, менее резкими границами, большими размерами бляшек, отсутствием верру-козности поверхности, гистологических признаков шиповиднокле-точной эпителиомы in situ.

Псориаз ладоней и подошв следует отличать от вторичных сифилидов, красного плоского лишая, роговой экземы, пустулезные высыпания — от хронического акродерматита Аллопо, пустулеза ладоней и подошв, дисгротической экземы.

При сифилисе папулезные элементы располагаются обычно изолированно, более четко очерчены, не склонны к слиянию, как при псориазе, они плотнее, чем псориатические. Размеры их чаще лентикулярные, в то время как при псориазе папулы почти всегда разной величины. Феномены псориаза отсутствуют, положительны серологические реакции.

При красном плоском лишае папулы редко располагаются на ладонях и подошвах, слабо шелушатся (чешуйки плотные, соскабливаются с трудом), имеют более четкие границы, чем п

страница 34
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)