медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

сориати ческие, нередко пузырьковидны, запавшие. В отличие от роговой экземы для псориаза (помимо триады феноменов) более характерны переход воспалительного процесса на тыл кистей или стоп, отсутствие или незначительная выраженность зуда, мокнутия.

Кератодермия отличается от псориаза гиперкератотическим характером шелушения, как правило, отсутствием воспаления и обильного шелушения.

В отличие от хронического акродерматита Аллопо высыпания при пустулезном псориазе располагаются преимущественно в проксимальных отделах ладоней, в области тенара, на внутренней поверхности стоп, нехарактерны атрофические изменения. Гистологически обнаруживаются характерные для псориаза признаки.

Бактерид Эндрюса, или пустулез ладоней и подошв, возникает чаще в средней части ладоней, характеризуется появлением пустул на клинически не измененной коже, отчетлива связь высыпаний с обострением в очагах хронической инфекции, особенно хронического тонзиллита, гистологически обнаруживается крупная пустула без значительных изменений вне ее.

Эритродермическая форма грибовидного микоза в отличие от псориатической эритродермии характеризуется, как правило, более поздним началом, большей стойкостью и большей инфильтрацией, выпадением волос, генерализованной лимфадено-патией, интенсивным постоянным зудом, частым ладонно-подош-венным гиперкератозом, иной гистологической картиной.

Эритродермическая форма болезни Девержи отличается желтовато-коричневатым оттенком очагов, наличием типичных фолликулярных конических узелков с шипиком на поверхности, располагающихся на коже кистей, в области крупных суставов.

Артропатический псориаз в отличие от ревматоидного артрита протекает менее тяжело. Несколько чаще встречается у мужчин. Для него более характерно наличие изменений в концевых фалангах, изменение ногтевых пластинок, преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов, более частое вовлечение в процесс межпозвоночных и крестцово-подвздошных сочленений, асимметричность поражения (длительно может быть олигоартрит), атрофические изменения мышц; не столь рано, как при ревматоидном артрите, развивается деформация суставов. Ревматоидные пробы отрицательны. Н. М. Мылов, С. И. Шахмейстер (1987) обращают внимание на то, что остеолиз неблюдался только в группе больных псориатическим артритом. Для болезни Рейтера характерны полиартрит с неодновременным асимметричным вовлечением в процесс периферических крупных суставов, особенно коленных и голеностопных, а не мелких, как при псориазе, меньшая продолжительность суставного синдрома.

Лечение псориаза проводится с учетом формы, стадии, степени распространенности высыпаний и их характера, общего состояния организма (нарушение обмена, функции нервной, иммунной и других систем), с обращением особого внимания на факторы, способствовавшие развитию или обострению заболевания. Как правило, лечение комплексное.

Показана диета с ограничением поваренной соли, экстрактивных веществ, жиров, углеводов; разгрузочные дни: 1—2-дневное голодание с интервалом в 3—4 дня при интенсивном прогресси-ровании процесса. Запрещаются любые виды алкоголя.

Из общих средств в прогрессирующей стадии благоприятное воздействие оказывает внутривенное вливание 30 % тиосульфата натрия, 10 % раствора хлористого кальция, внутримышечное введение 10 % раствора глюконата кальция по 5—10 мл ежедневно или через день, на курс в среднем 10 вливаний. Эти препараты могут быть применены и внутрь, что предпочтительно в детском и пожилом возрасте, при плохих венах и нерезко выраженной воспалительной реакции. При повышенном артериальном давлении целесообразно назначение магния сульфата (25 % раствор, по 5—10 мл внутримышечно, в среднем 10 инъекций на курс). При экссудативных высыпаниях, склонности к задержке жидкости показан гипотиазид в небольших дозах (0,025—0,05 г в сутки, цик-ламин по 3—4 дня с 2—3-дневными перерывами одновременно с препаратами калия). Иногда прервать обострение удается однократным внутримышечным введением 5—7 мл свежепрокипячен-ного коровьего молока. Р. С. Бабаянц, И. А. Матвеева (1978) отмечают довольно быстрое купирование остроты процесса и переход прогрессирующей стадии в стационарную под влиянием гипербарической оксигенации. Благоприятное воздействие оказывают пирогенные препараты [Алчангян Л. В., 1965]. Начальные дозы пирогенала 25—50 МПД постепенно увеличивают в зависимости от температурной реакции и самочувствия больного на 25— 50 МПД до 1000 МПД. Инъекции проводятся через 1 — 2 дня (на курс в среднем 20 инъекций). Продигиозан вводят в начальной дозе 15 мкг, затем постепенно повышают дозу на 25 мкг 2 раза в неделю. При выраженной реакции интервалы могут быть увеличены до 7 дней (на курс в среднем 6 инъекций до 100 мкг в сутки). В особо тяжелых случаях при резко выраженных явлениях воспаления, отсутствии терапевтического эффекта от других средств и методов лечения можно кратковременно назначить кортикостероидные препараты, лучше триамцинолон по 16—20 мг в сутки. После стабилизации процесса дозу постепенно снижают и препарат отменяют (лечение кортикостероидами желательно проводить в условиях стационара). Положительный результат дает применение коревой вакцины [Фомин К. Ф. и др., 1977]. Эффективно применение гемодеза по 300—500 мл через день, 4—6 вливаний. При склонности больного к аллергическим реакциям назначаются антигистами новые препараты.

Наружное лечение проводится с осторожностью, особенно (1[)и выраженном воспалении. Чем оно интенсивнее, тем меньшей должна быть концентрация мазей. Назначают ланолиновый крем, кремы «Янтарь», «Восторг», 0,5—2 % салициловую мазь, 5—10 % нафталановую пасту, 2—5 % пасту с АСД, мазь «Календула», ванны с шалфеем, ромашкой, сосновым экстрактом, с заваркой чая (25—50 г на ванну); молочно-масляные ванны (0,5 л молока, 1 столовые ложки оливкового масла). На ограниченные участки кожи с наибольшей остротой воспаления кратковременно, периодически (1—2 раза в неделю) могут быть применены кортикосте-роидные мази. Длительно назначать их при псориазе нецелесообразно во избежание ухудшения течения процесса. Гелиотерапия, ультрафиолетовые облучения, сильно действующие наружные средства не показаны. ПУВА-терапия может быть применена, но с большой осторожностью [Каламкарян А. А. и др., 1980].

В стационарной и регрессирующей стадиях наружное лечение является основным методом терапии. Препараты для наружного применения многочисленны, выбор их зависит от индивидуальной чувствительности, переносимости, клинической картины поражения. В неосложненных случаях при нераспространенных высыпаниях лечение ограничивается применением таких наружных средств, как 1—2 % салициловая мазь, 5—10% мази с нафталаном, 7% ихтиол-нафталан, 1—2% белая ртутная мазь, ванн с отварами шалфея, ромашки, умеренным солнечным облучением н утренние часы или ультрафиолетовыми лучами (зимой). 2 % ртутно-салициловая мазь предпочтительна при локализации процесса на волосистой части головы. При ладонно-подошвенном псориазе эффективны 2 % борно-дегтярная мазь, жидкость Ми-трошина, мази, содержащие 5—10% ихтиола, нафталана. Если имеется повышенная экссудация, можно иногда (1—2 раза в неделю) применять кортикостероидные мази. Для рассасывания ограниченных, резко инфильтрированных бляшек применяются 5 —10 % белая ртутная мазь и салициловые мази. Значительной эффективностью обладают 10—30 % нафталановые мази и пасты, дегтярные мази постепенно возрастающей концентрации (5— 'О % и выше), в том числе в комбинации с серой, салициловой кислотой. Во избежание интоксикации мази, содержащие салициловую кислоту, ртуть, деготь, особенно в высоких концентрациях, не следует назначать на большие участки тела, тем более под ювязку, длительно. Эффективны, но требуют известной осторожности в процессе лечения, псориазин и антипсориатикум, особенно приготовленный на автоле. Лечение этим препаратом назначают осторожно, применяя сначала мази в меньших концентрациях на небольшие очаги поражения один раз в день, затем при хорошей переносимости смазывают кожу два раза в день (первые 5—6 дней без повязки). На 7-й день делается перерыв, больной моется и меняет белье. Со второй недели мазь наносится под вощаную бумагу, фиксируемую бинтами, на 1—4 ч 2 раза в день. Не следует сочетать лечение антипсориатикумом (псориазином) и ультрафиолетовыми лучами, так как возможны буллезные ре-^

акции. И. В. Сизов применил мази, содержащие 3% энтеросеп-;^

тола и 1 % этакридина лактат. В стационарной стадии, как и в)

прогрессирующей, наряду с наружным лечением, особенно при его,

недостаточной эффективности, назначается общая терапия: вита-^

мины Вб, пиридоксальфосфат, витамин В]2 (по 500—1000 мкг в,сутки), аевит внутрь или внутримышечно, никотиновая кислота,}

аскорбиновая кислота. При нарушениях иммунитета и неспецифических факторов защиты в лечебный комплекс включаются им-мунокорригирующие препараты: Т-активин подкожно в область

нижнего угла лопатки по 1 мл (100 мкг) в 1, 3, 6, 13 и 20-й день;

лечения [Скрипкин Ю. К. и др., 1986], взвесь плаценты по 2 мл<

подкожно с интервалами 4—5 дней, на курс 4—6 инъекций [Но-*

викова 3. И., 1985], экстракт плаценты по 1 мл ежедневно в тече-j

ние 3—4 нед, спленин внутримышечно по 1—2 мл ежедневно, на|

курс по 10 инъекций [Васильева Л. Л., Амирова И. А., 1984], ста-j

филококковый анатоксин, у-глобулин, гистаглобулин [Скрипи

кин Ю. К., Борисенко К. К., 1976], левамизол по 0,15 г в CYTKIIJ

2—3 дня в неделю в течение 3—4 нед [Никулин Н. К. и др.^

1982; Рассказов Н. И., Винокуров Ю. Н., 1982; Ляпон А. И.^

19841; диуцифон по 0,1—0,2 г в сутки 5-дневными циклами с од-J

нодневным перерывом, на курс в среднем 5 циклов [Гребе*

нюк В. Н. и др., 1980]; интерферон в виде ингаляций [Иго~

шин Ю. М., 1980]; леакадин в желатиновых капсулах по 0,1

2 раза в день или внутривенно по 0,1 г в течение 10 дней [Рябини*:

на М. Е. и др., 19861. Т<

При нарушениях липидного обмена и микроциркуляции показаны продектин по 0,25 г 3 раза в день в течение 1—l'/г мее [Борисенко К. К., 1983, и др.]; мисклерон по 0,25 г 3—4 раза в день в течение 1!/2—2 мес; трентал по 0,2 г 3 раза в день, 30—| 40 дней; теоникол по 0,15 г 3 раза в день, 35—40 дней [Рахма* тов А. Б., 1983]; компламин по 0,15 г 3 раза в сутки в сочетаний с фонофорезом 3—5 % компламиновой мази [Кривенко 3. 1982]; фосфаден по 3 мл 2 % раствора ежедневно внутримышечно^ одновременно с внутримышечным введением 0,1 г дипромонш! в течение 20—30 дней с последующим применением препаратов внутрь по 0,05 г и 0,02 г соответственно два и один раз в де в течение месяца [Тищенко Е. Л., 1986].

С учетом нарушений в системе циклических нуклеотидов рекомендуют использование ингибиторов фосфодиэстеразы — тесн филлина по 0,2 г, эуфиллина по 0,015 г 3 раза в день [Верен* бейн Б. А. и др., 1979; Шумай Н. И., 1983; Аверкиев В. Л., 1983], *) также кавинтона по 0,01 г 3 раза в день в течение 2 нед, затем еще Щ течение 2 нед по 0,005 г 3 раза в день [Яговдик Н. 3., 1984], целе-» сообразно применение 5 % теофиллиновой мази. Изменения состоя-? ния тиол-дисульфидной и аскорбатной системы послужили основаИ нием для применения комплексного метода лечения, включающего; унитиол (внутримышечно по 5 мл 5 % раствора 1 раз в день, 10 12 инъекций), липоевую кислоту, метионин и аскорбиновую кис;

лоту [Костюшов В. В., 1982]. При нарушениях функционального состояния печени, помимо других средств, направленных на его улучшение, полезно назначение сирепара внутримышечно ежедневно по 2 мл, на курс 60— 80 мл [Дюрдь П. И., 1984]. Если имеются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, целесообразно длительное применение бефунгина. На основании данных об активации холинергических процессов у больных псориазом рекомендуются препараты (амизил, беллоид), нормализующие состояние ацетилхолинэстеразы [Борисенко К. К., 1983]. Рекомендуется применение андекалина внутримышечно по 40 ЕД ежедневно и дилминала Д по 10 ЕД, первые 6—7 инъекций ежедневно, последующие через день, 10 инъекций на цикл, направленное на снижение активности калликреин-кининовой системы [Колосовский Э. Д., 1983]. Изменения в обмене основного вещества соединительной ткани послужили основанием для назначения лидазы [Гуляй П. Д., 1980]. Положительный эффект достигается применением гепарина [Федоровская Р. Ф., 1967; Дюрдь П. И., 1978; Вербенко Е. В. и др., 1982], обладающего наряду с антикоагулянтным противовоспалительным, иммуно-депрессантным и цитостатическим действием. Однако, лечение этим препаратом должно проводиться с большой осторожностью, в небольших дозах в стационарных условиях, под постоянным контролем свертывающей системы крови.

В отдельных особо тяжелых случаях (при артропатическом, пустулезном псориазе, эритродермии) при неэффективности других способов лечения могут быть применены метотрексат, 6-мер-каптопурин. Методики лечения метотрексатом различны. Препарат назначают 5—10-дневными циклами по 2,5—5 мг в день с перерывом в 3—7 дней между ними [Пашков Б. М. и др., 1969; Смелов Н. С. и др., 1971; Скрипкин Ю. К. и др., 1972; Королев Ю. Ф., 1973; Машкиллейсон А. Л. и др., 1973; Шапошников О. К. и др., 1974; Никитин Ф. Н. и др., 1979]. С учетом данных о фармакокинетике препарата, кинетики клеточной пролиферации при псориазе, продолжительности действия метотрексата на клетки в очаге поражения, а также наблюдений о том, что частота побочных реакций меньше при введении препарата с большими перерывами, рекомендуется метотрексат вводить внутрь в дозе 2,5—5 мг троекратно с интервалами в 12 ч или 4-кратно через 8 ч с повторением цикла через 1 нед [Ашмарин Ю. Я. и др., 1973; Левков А. А. и др., 1974; Никулин Н. К., 1974; Weinstein G., Frost P., 1971], назначать в 3 приема внутрь по 2,5—5 мг с 12-часовым интервалом каждую неделю или однократно в дозах 7,5 — 30 мг внутрь или 7,5 — 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю [Roenigk Н. Н. et al., 1988], а также в несколько более высоких дозировках: 10—25 мг, разделенных на 3 равные дозы, с приемом через 12 ч, или однократно 1 раз в неделю, а внутримышечно по 10—50 мг однократно с недельными интервалами [McDonald С. J., 1985]. По нашим совместно с И. В. Старковым наблюдениям, при первичном лечении больных достаточными яв9—1100

225

ляются суточные дозировки метотрексата, равные 25 мг, внутрь или внутримышечно, вводимые однократно 1 раз в неделю (первоначальная доза 10 мг), при повторном — дозы увеличиваются, но не более чем до 50 мг. Дозировки препарата у лиц в возрасте старше 60 лет должны быть снижены. Лечение рекомендуется начинать с небольшой дозы (5—10 мг 1 раз в неделю), постепенно повышая ее до эффективной терапевтической при хорошей переносимости и нормальных показателях лабораторных исследований. Курс продолжают около 4 нед. После достижения клинического эффекта препарат отменяют, 6-меркаптопурин назначается по 0,05 г 2 раза в день в течение 3—4 нед. Лечение цитостатиче-скими препаратами следует проводить только в стационаре. При тяжело протекающем псориазе изучается гемосорбция [Лопухин Ю. М. и др., 1980; Короткий Н. Г. и др., 1982; Нестерен-ко Г. Б. и др., 1985; Разнатов

страница 35
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.01.2018)