медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ский И. М., 1986]. Имеются сообщения о положительном эффекте трансфузий аутокрови, облученной ультрафиолетовыми лучами, через 1—2 дня, на курс 8— 12 процедур [Бочкарев Ю. М. и др. 1983]. Кортикостероидные препараты при обычном псориазе назначать нецелесообразно. Они дают недостаточный или временный эффект; лечение даже в относительно небольших дозах сопровождается побочными явлениями; рецидивы после отмены препаратов нередко протекают более тяжело, иногда с развитием эритродермии и пустулезных высыпаний.

Лечебная тактика при псориатической эритродермии та же, что и при прогрессирующем распространенном псориазе. В. М. Кипнис (1980) рекомендует применение подсолнечного масла, облученного ультрафиолетовыми лучами. Более широко назначают терапию, направленную на устранение нарушений в различных органах и системах. При летнем типе псориаза ранней весной и летом проводят повторные курсы лечения никотиновой кислотой (никотин-амид), резорцином (по 0,25—0,3 г 2—3 раза в день в капсулах после еды). Длинноволновые ультрафиолетовые лучи процесс, как правило, не обостряют. Ю. К. Скрипкин и соавт. (1982) с успехом применили ПУВА-терапию при эритродермии, развившейся в результате нерационального применения ультрафиолетовых лучей в прогрессирующей стадии.

Лечение детей проводится особенно осторожно с применением медикаментов в дозах, соответствующих возрасту. Необходима санация очагов хронической инфекции, важна коррекция питания с ограничением углеводов, назначение ферментных препаратов (фестал, панзинорм форте и др.), исключение заведомых аллергенов. Большую осторожность необходимо соблюдать при лечении беременных; им не следует назначать активные препараты, в том числе для наружного применения.

При артропатическом псориазе назначают нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин (метиндол), вольта-рен (по 0,025—0,05 г 3 раза в день); напросин (0,5—0,75 г 2 раза в сутки), мефенамовая кислота (0,5 г 3—4 раза в день); бутадион

(по 0,1—0,15 г 3—4 раза в день); бруфен (по 0,2 г 3—4 раза в день). Суточные дозы и продолжительность лечения зависят от интенсивности боли, воспалительных изменений, переносимости препаратов. Вначале даются более высокие дозировки, снижаемые после наступления улучшения во второй половине курса, продолжающегося обычно 4—6 нед. Показаны массаж, гимнастика, физиотерапевтические процедуры: УВЧ, диатермия, магнитотера-пия, ультразвук, индуктотермия [Брайцев А. В. и др., 1975; Map* зеева Г. И., Брайцев А. В., 1975; Антоньев А. А. и др., 1976], грязелечение [Смирнов Л. Д., 1976; Милитенко С. А., 1985]. Могут быть полезны препараты железа (например, оксиферрискорбон натрия) и цинка, в частности сульфат цинка. Имеются данные о положительном влиянии длительного применения купренила (по 450—600 мг в сутки); заметное улучшение достигается приблизительно через 6 мес [Приваленко С. В., 1984]. Хорошие результаты отмечают при применении нестероидного противовоспалительного препарата ренгазила, а также ароматического ретиноида тигазона, особенно в сочетании с ПУВА-терапией [Шах-тмейстер И. Я. и др., 1986], амниоцена, вводимого 1 раз в неделю, на курс 5—6 инъекций [Мушет Г. В., 1987], гепарин-фибри-нолизин-электрофореза на пораженные суставы, 20 процедур на курс [Никулин Н. И., 1983]. Г. М. Беляев, Л. П. Ющенко (1984) рекомендуют комплексное применение малых доз кортикостерои-дов внутрь (по 1—2 таблетки в сутки), инъекции 2 раза в неделю по 1 мл 0,1 % масляного раствора эстрадиола бензоата и 1 % масляного раствора тестостерона пропионата на протяжении месяца, одновременно с хлоридом кальция подкожно по 2 мл 0,25 % раствора и теониколом. В ранней стадии псориатического артрита могут быть применены и хинолиновые препараты (дела-гил, плаквенил и др.), но с большой осторожностью, так как они нередко вызывают ухудшение кожного процесса. В качестве одного из средств «базисной» терапии может быть применен кри-занол. Первая доза 1 мл 5 % раствора, затем через 1 нед (при отсутствии изменений в моче, формуле крови, аллергических реакций) препарат вводят по 2 мл 5 % раствора с недельным интервалом в течение l'/г—2 мес и более, после чего (при достижении клинического улучшения) интервалы между инъекциями удлиняют до 10 дней, а затем до 3—4 нед. После каждой инъекции производят общий анализ мочи и крови. Если появляются изменения в них, делают перерыв. После нормализации показателей лечение может быть продолжено, но в меньших дозах, с большими интервалами. Если в течение 3—4 мес эффекта не отмечается, лечение продолжать не следует. На ограниченное время могут быть применены указанные выше цитостатические препараты в сочетании с кортикостероидами (16—20 мг триамцинолона). Имеются данные о положительном влиянии фторафура, назначаемого внутривенно 1 раз в сутки по 10 мл 4 % раствора, на курс 10—12 вливаний [Довжанский С. И., Суворов А. П., 1977]. Значительны трудности и при лечении больных пустулезным псориазом, особенно генерализованным. Следует избегать назначения кортикастероидных препаратов. Назначают противовоспалительную, дезинтоксикационную терапию, при бактериальном осложнении — антибиотики широкого спектра действия, при тяже-* лом течении — метотрексат. Лучшее средство лечения — рети~ ноиды.

Значительное место в лечении больных псориазом, в том числе

артропатическим и пустулезным, принадлежит физическим методам и прежде всего длинноволновому ультрафиолетовому излучению в комбинации с фотосенсибилизаторами (ПУВА-терапия) и

селективной фототерапии. Показано, что ПУВА-терапия является

эффективным методом лечения больных [Каламкарян А. А. и др.,.

1979; Кирсанова М. М., 1979; Бабаянц Р. С. и др., 1980; Шахтмейстер И. Я. и др., 1980; Parrish J. А., 1974]. Однако ее следует

применять по строгим показаниям, преимущественно при тяжело протекающем, резистентном псориазе, поскольку недостаточна

ясны отдаленные последствия ПУВА-терапии, прежде всего ка-*

сающиеся риска канцерогенеза, повреждения органов зрения, воз-^

можности дистрофических изменений кожи. Лечение должно

быть курсовым, а не непрерывным (поддерживающим). Не сле-1

дует назначать ПУВА-терапию лицам молодого возраста, а также^

больным, которые длительное время принимали препараты, обла-^

дающие канцерогенным эффектом (метотрексат, мышьяк и др.),|

при повышенной чувствительности к ультрафиолетовым лучаЦ|

(рыжеволосые, белокурые), наличии в анамнезе опухолей, в том]

числе кожи, при семейной онкологической отягощенности, нару-0

шении репарации ДНК. |

Фотохимиотерапия заключается в сочетании применении фото-1 сенсибилизирующих фурокумариновых препаратов из группы псо-| раленов и длинноволнового ультрафиолетового излучения в об-] ласти УФА с длиной волны от 320 до 400 нм. Дозировка фото-1 сенсибилизирующего препарата для перорального применения оп-| ределяется в зависимости от массы тела больного. Аммифурин,| псоберан, псорален назначают из расчета 0,8 мг на 1 кг массц! тела больного, пувален — 0,6 мг на 1 кг массы тела. Прием препа-г| ратов производят только однократно, за 2 ч до облучения. При! локальной фотохимиотерапии растворы или мази фотосенсибили-j затора наносят наружно на очаги поражения за 30—40 мин до! воздействия УФА. Процедуры проводят 3 или 4 раза в течение!

1 нед. Начальную дозу облучения выбирают в зависимости от| указаний в анамнезе на реакцию к солнечным или ультрафиоле- ^ товым лучам, типа кожи и результатов определения биодозы.4 Лечение начинают с минимальных субэритемных доз 11 /2—|

2 Дж/см2, постепенно увеличивая дозу облучения на 1' /2—I 2 Дж/см2 через каждые 2—3 процедуры до 10—15 Дж/см2, что! соответствует времени пребывания больного в кабине от 3—5| до 15—20 мин. На курс лечения в среднем требуется 15—20 про-1 цедур. Повторные курсы лечения проводятся при необходимости! 1—2 раза в год. Для уменьшения побочных явлений, снижения!

дозы ультрафиолетовых лучей предложены различные комбинации ПУВА-терапии: с аевитом [Шахтмейстер И. Я. и др., 1982], ретиноидами [Машкиллейсон А. Л., Машкиллейсон Н. А., 1982; Каламкарян А. А. и др., 1985, и др.], теониколом [Якубович А. И., 1986], этимизолом [Русак Ю. Э., 1982], эссенциале [Пагава Г. И., 1984], пиридоксальфосфатом и оксикобаламином [Главинская Т. И. и др., 1987], гипербарической оксигенацией [Федорова Е. Г., Баталина С. К., 1987], селективной фототерапией [Владимиров В. В. и др., 1987] и другими средствами и методами. Разработаны методики локальной фотохимиотерапии [Тимошин Г. Г., Мошнин М. В., 1982; Шахтмейстер И. Я. и др., 1982], в том числе с применением фотосенсибилизаторов в сочетании с антиоксидантом ионолом [Тимошин Г. Г., 1983], дифференцированные методики с учетом пигментации кожи [Владимиров В. В., 1983, и др.]. Преимущество селективной фототерапии заключается в том, что не требуется прием фотосенсибилизаторов [Марзеева Г. И. и др., 1983; Олисова М. О., 1983; Владимиров В. В. и др., 1985]. Перед началом лечения определяют биодозу. Процедуры проводят ежедневно, начиная с '/г—1У4 биодозы, и далее время облучения постепенно увеличивают на !/г—1Д биодозы через каждые 2—3 процедуры. Максимальная экспозиция составляет 5—7 биодоз. На курс у большинства больных требуется 20—25 процедур.

Используются для лечения больных псориазом, в том числе артропатическим, лазерные лучи, включая лазерную акупунктуру, лазерофототерапию, лазерное излучение в комбинации с постоянным магнитным полем, селективной фототерапией [Волошин Р. Н., 1985; Каламкарян А. А. и др., 1986; Мандель А. М., 1985].

Целесообразны повторные, в течение нескольких лет, курсы санаторно-курортной терапии, особенно после предварительного лечения в стационаре. Не следует направлять на курорты больных в прогрессирующей стадии. Рентгенотерапия при псориазе не показана. Помимо традиционных курортов (Сочи—Мацеста, Пятигорск, Нафталан, Цхалтубо и др.), следует шире использовать местные, об эффективности которых свидетельствуют исследования, проведенные в последние годы [Зоиров П. Т., 1982; Ветчин-кин В. Д., 1983; Касимов Н., 1983]. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении, в процессе которого решаются вопросы лабораторного обследования, консультаций терапевта, эндокринолога, психоневролога и других специалистов, стационарного, курортного и особенно противорецидивного лечения, в первую очередь направленного на устранение факторов, провоцирующих развитие псориаза, применение фитовитаминных [Тищенко Л. Д., 1980], пирогенных средств [Зенин Б. А., Рассказов Н. И., 1977], адаптогенов [Беляев Г. М. и др., 1982], разработки комплекса реабилитационных мероприятий. Считаем необходимым подчеркнуть, что имеющиеся в распоряжении врача методы терапии эффективны у большинства больных для устранения или значительного уменьшения кожных проявлений и восстановления трудоспособности. Однако нецелесообразно проводить интенсивное лечение при ограниченном псориазе, так как это нередко ведет

к обострению процесса. Важны проведение психотерапии не

только больных, но и родственников первой степени родства, широкая разъяснительная работа среди лиц, которые находятся с

больными в производственном контакте, правильная профессиональная ориентация больных псориазом. Им не следует рекомендовать профессии, связанные с травматизацией кожи, воздействием аллергизирующих факторов, нервно-психических перегрузок.

Диспансерное наблюдение желательно и за родственниками больных первой степени родства, особенно имеющих повышенный риск!

развития псориаза (нарушения липидного, углеводного обмена,'

микроциркуляции, иммунитета, очаги хронической инфекции, указанные ранее антигены тканевой совместимости и другие гене-,

тические маркеры). При клиническом обследовании обращается;

внимание на такие признаки, как очаговое серебристо-белое ше-1

лушение на волосистой части головы и изменения ногтей. При.'

прогнозе развития заболевания среди родственников в процессе^

медико-генетического консультирования должны учитываться пе-^

речисленные выше факторы и таблицы эмпирического рискам

[Мордовцев В. Н., Сергеев А. С, 1977]. !

\ 1

?J

Глава 9

ПАРАПСОРИАЗЫ

В 1902 г. Брок (L. Brocq) под названием «парапсориазы» (les parapsoriasis) объединил несколько в то время мало еще изученных заболеваний кожи на основании наличия у них «общих признаков» и существования между ними «смешанных» или «переходных» форм. Из этой группы заболеваний Брок выделил три варианта, или объективные формы, парапсориазов: каплевидный, бляшеч-ный и лихеноидный.

Вместе с тем Брок не исключал возможной самостоятельности каждого из парапсориазов, что нашло подтверждение при дальнейшем изучении этих заболеваний дерматологами разных стран [Разнатовский И. М., 1976; Kahn М. et al., 1974; Bonvalet D., 1977; Heid E. et al., 1977, и др.]. Как самостоятельные, эти дерматозы и рассматриваются в современных специальных руководствах за рубежом JKorting G. W., 1980; Pinkus Н., Mehregan Н., 1981; Lever W. F., Schaumburg-Lever G., 1983, и др.].

Недостаточное знание этиологии и патогенеза заболеваний, названных Броком парапсориазами, несовершенство их первоначальных названий является причиной того, что они до сих пор описываются вместе и под одним групповым названием.

Что касается связи этих заболеваний с лимфомами кожи и, в частности, возможности трансформации их в лимфому кожи, то такая возможность в настоящее время отвергается на основании обстоятельных работ, посвященных этому вопросу [Разнатовский И. М., 1982; Samman Р., 1972; Brehmer-Andersson Е., 1976; Goos М. et al., 1983], и допускается лишь немногими современными дерматологами [Нечипуренко Н. П., Короткая О. Л., 1975; Каламкарян А. А. и др., 1981].

КАПЛЕВИДНЫЙ парапсориаз

(PARAPSORIASIS GUTTATA)

Син.: Parapsoriasis en gouttes, Dermatitis psoriasiformis nodularis, Pityriasis lichenoides chronica, morbus Jadassohni.

Впервые заболевание было описано Ядассоном в 1894 г. под названием Dermatitis psoriasiformis nodularis, но чаще оно известно под названием Pityriasis lichenoides chronica, данным ему Юлиус-бергом в 1899 г.

Острую форму заболевания впервые наблюдали в 1904 г. Мёллер (МбПег) и Афцелиус (Afzelius).

Син.: Pityriasis lichenoides acuta, Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta, parapsoriasis varioliformis, morbus Mucha-Habermann.

Этиология и патогенез. Предполагается инфекционная природа заболевания. Возбудитель неизвестен. Болезни нередко предшествуют ангина, грипп, обострение хронического тонзиллита.

В патогенезе заболевания большое значение придают сосудистым изменениям. Сосуды поверхностной сети кожи поражаются по типу инфекционно-токсического васкулита [Шапошников О. К., 1966]. Инициальная роль в этих изменениях иммунных реакций не нашла подтверждения [Разнатовский И. М., Домасева Т. В., 1978].

При остром течении болезни патологический процесс имеет характер гиперергической реакции.

Классификация. В зависимости от остроты течения заболевания различают 3 клинические его формы: хроническую, подострую и острую.

Клиника. Каплевидный парапсориаз чаще встречается в возрасте 20—30 лет, но могут болеть как дети, так и люди преклонного возраста.

страница 36
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.08.2018)