медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

Мужчины болеют чаще женщин. Возникает заболевание обычно весной или осенью. Хронический каплевидный парапсориаз, наиболее часто встречающийся в практике, характеризуется высыпанием уплощенных полусферических папул диаметром 3—4 мм, первоначально розовых, затем красных, слегка плотноватых на ощупь.

Высыпания на верхних конечностях располагаются преимущественно на внутренней поверхности плеч и предплечий; в области туловища — на боковой поверхности грудной клетки и на груди, особенно около сосков, а также в нижней части живота, верхней части спины и в области крестца; на нижних конечностях — в области бедер и в подколенных ямках. В указанных местах элементы сыпи располагаются то более, то менее густо, не группируясь и не сливаясь (рис. 44, а). Волосистая часть головы, лицо, ладони и подошвы обычно не поражаются.

Сформировавшаяся папула окрашена в красный цвет и имеет гладкую поверхность. При поскабливании на ее поверхности возникает отрубевидное шелушение (симптом скрытого шелушения), при более интенсивном поскабливании возникают точечные кровоизлияния (симптом пурпуры). По мере разрешения папулы в ее окраске появляется буроватый оттенок, а на поверхности выявляется видимая глазом чешуйка, которая при осторожном снятии отделяется целиком (симптом «облатки»). Под чешуйкой в этом периоде еще можно пальпировать незначительный инфильтрат. После полного резрешения папулы на ее месте остается матово-белая чешуйка в виде тонкой пластинки, прикрепленной в центре и отстающей по краям (симптом «коллодийной пленки»). Этот симптом наиболее наглядно выявляется на внутренней поверхности плеч. После разрешения папул у некоторых больных может оставаться лейкодерма.

На высоте развития заболевания обнаруживают элементы, находящиеся на разных стадиях развития.

Иногда в процесс вовлекаются слизистые оболочки, где развиваются единичные мелкие папулы серовато-белого цвета.

Зуда обычно не бывает, общее состояние не нарушается. Заболевание может длиться долго, иногда годами, с улучшениями в летнее время.

Подострый каплевидный парапсориаз характеризуется наряду с элементами, типичными для хронического каплевидного парапсориаза, геморрагическими папулами синюшного цвета. Количество таких папул может быть различным, как и степень выраженности в них геморрагического компонента. После разрешения геморрагических папул остается выраженная пигментация, реже лейкодерма. Субъективные ощущения отсутствуют. Общее состояние на нарушается.

Острый каплевидный парапсориаз чаще всего возникает внезапно. Локализация такая же, как и при хронической форме. Высыпания имеют полиморфный характер. Преобладают отечные геморрагические и некротизированные в центре папулы диаметром до 1 см, а иногда и больше. В некоторых случаях возникают оспенноподобные пустулы и нередко папулезные элементы, характерные для хронической формы каплевидного парапсориаза (рис. 44,6). Последние чаще всего можно обнаружить на внутренней поверхности плеч. Иногда поражаются слизистые оболочки полости рта и половых органов в форме беловатых, резко очерченных папул. После разрешения высыпаний обычно остается пигментация и нередко — оспенноподобные рубчики. В некоторых случаях высыпания сопровождаются недомоганием и увеличением лимфатических узлов, иногда может повышаться температура.

Заболевание протекает циклически и продолжается в течение нескольких недель, реже месяцев, возможны рецидивы.

Гистопатология. В области папулы, типичной для хронической формы заболевания, на высоте ее развития, в эпидермисе обнаруживается паракератоз, умеренный и неравномерный акантоз, умеренная отечность клеток шиповатого слоя с признаками вакуолизации некоторых из них; незначительный диффузный межклеточный отек, умеренный экзоцитоз. В дерме отек сосочков и ее подсосочковый части. В пределах поверхностной сосудистой сети встречаются как суженные, так и расширенные сосуды с рыхлыми и отечными стенками. Лимфогистиоцитарный инфильтрат заполняет сосочки, в подсосочковой части дермы имеет периваскулярный характер, в центральной части папулы спускается по сосудам в глубь дермы.

В области папул, характерных для подострого течения заболевания, наряду с паракератозом и акантозом, обнаруживается нарушение обычного строения шиповатого слоя — следствие выраженного отека и экзоцитоза. Вакуолизация выражена значительно и во многих шиповатых клетках, нередко встречаются мелкие интроэпидермальные полости. Граница между эпидермисом и

дермой нечеткая. В верхней части дермы выраженный отек. Сосуды поверхностной сети расширены, стенки их отечны, рыхлы, эндотелий гипертрофирован. Лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью эритроцитов заполняет сосочки дермы, под ними располагается периваскулярно. В области папулы, типичной для острой формы болезни, характерны выраженные изменения в эпидермисе: резкий отек, выраженная вакуолизация, ретикулярная дистрофия, некробиоз шиповатых и базальных клеток; значительный экзоцитоз лимфоцитами, эозинофилами и эритроцитами. В верхней части дермы резкий отек и кровоизлияния. Ниже этой зоны кровеносные сосуды расширены, эндотелий их находится в состоянии -резкого набухания, вплоть до закрытия просветов. Вокруг сосудов инфильтрация из лимфоцитов, гистиоцитов и фибробластов, с крупными светлыми ядрами; интерстициальные геморрагии.

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, лишь иногда возникает необходимость прибегнуть к дополнительным лабораторным и гистологическому методам обследования.

Дифференциальная диагностика. Хронически и подостро протекающие формы заболевания следует дифференцировать от псориаза и папулезного сифилиса. Псориатические папулы отличаются различной величиной, большей выраженностью инфильтрации, шелушением серебристыми чешуйками, характерной триадой симптомов, последовательно возникающих при поскабливании папул: феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения. Типичная локализация высыпаний при псориазе на разгибательных поверхностях конечностей и на голове не характерна для каплевидного парапсориаза. Для сифилитических папул характерна синюшно-красная окраска, выраженная инфильтрация в области узелков, более резкая их очерченность и плотность, а также центральное шелушение с образованием периферического венчика из рогового слоя (воротничок Биетта). При папулезном сифилисе обычно выявляется специфический полиаденит. В сомнительных случаях необходимо ставить серологические реакции на сифилис.

Острую форму заболевания следует дифференцировать от вас-кулита, узелковой лимфомы, оспенновидного пустулезного сифи-лида и ветряной оспы.

Для узелковой лимфомы нехарактерно острое начало, обильные и распространенные высыпания, выраженный полиморфизм. Узелковые элементы при лимфоме имеют отчетливо дермальный характер и полушаровидную форму, четко очерчены и окрашены в застойно-красный цвет. Высыпания обычно вначале появляются на конечностях, нередко группируясь. После разрешения оставляют рубчики.

В сомнительных случаях необходимо делать гистологические исследования, которые позволяют обнаружить в области узелков пролиферацию незрелых лимфоидных элементов.

Для ветряной оспы характерны в отличие от острого парапсориаза наличие продрома, нарушение общего состояния больных, начало высыпаний с лица и волосистой части головы, отсутствие среди высыпаний папул, геморрагических узелков и папулонекротиче-ских элементов, свойственных острому парапсориазу; вовлечение в процесс слизистой оболочки полости рта, быстрая эволюция высыпаний с полным их разрешением.

Пустулезный варицеллиформный сифилид отличается от острого каплевидного парапсориаза одновременным существованием у больного оспенноподобных пустул и типичных для сифилиса розеол или папул. Количество пустулезных высыпаний в этих случаях обычно не бывает большим и не превышает одного — двух десятков.

Пустулы располагаются на плотном, резко очерченном застойно-красного цвета инфильтрате. Обычно в процесс вовлекается кожа лица и лба, что нехарактерно для острого парапсориаза. Нередко у больного обнаруживается первичная сифилома, в отделяемом которой можно обнаружить бледную трепонему.

Помогают в дифференциальной диагностике серологические реакции на сифилис.

При узелковом васкулите в отличие от острого парапсориаза узелки имеют отчетливо дермальный характер, полушаровидную форму, хорошо контурируются, имеют застойно-красный цвет с выраженным геморрагическим компонентом. Характерен умеренно выраженный центральный некроз при незначительных явлениях отека. Типична локализация вокруг крупных суставов.

Лечение. Санация очаговой инфекции. Антибиотики широкого спектра действия: олететрин, олеандомицин — на курс 12 ООО ООО— 15 000 000 ЕД. Вливания 10% раствора хлорида кальция внутривенно по 10 мл через день, 10—12 вливаний. Внутрь рутин с аскорбиновой и никотиновой кислотой в обычных дозах. Хороший эффект отмечен от теоникола и компламина [Вербенко Е. В. и др., 1975; Каламкарян А. А. и др., 1980].

При хронической и подострой форме в стадии разрешения целесообразно назначать УФО и ПУВА-терапию [Довжанский С. И., Шеретнева В. Н., 1983J. Больным хронической формой заболевания показано санаторно-курортное лечение в условиях юга.

При остром течении заболевания, когда терапия перечисленными средствами оказывается недостаточно эффективной, показаны небольшие дозы глюкокортикостероидных гормонов (20— 30 мг преднизолона в сутки) с постепенным снижением дозы после достижения эффекта.

Профилактика. Предупреждение простудных заболеваний. Санация хронических очагов инфекции в организме. Хронически и подостро протекающие формы заболевания лечатся амбулаторно, острая — в стационаре. Вопросы диспансеризации не разработаны.

БЛЯШЕЧНЫЙ ПАРАПСОРИАЗ PARAPSORIASIS EN PLAQUES

CHH.:Erythrodermie pityriasique en plaques disseminees, Pityriasis maculosa chronica, Erythrodermia maculosa perstans chronica, Erythrodermia maculosquamosa persistent, Xanthoerythrodermia perstans, Brocqsch Krankheit, Chronic superficial dermatitis Dowling.

Впервые это заболевание под названием Erythrodermie pityriasique en plaques disseminees выделил и описал в 1897 г. Ёрок. В 1902 г. он включил его в группу парапсориазов и назвал бляшечным парапсориазом, после чего оно как самостоятельное заболевание фактически перестало существовать. Это привело к тому, что бля-шечный парапсориаз, не являясь редким заболеванием, редко правильно диагностируется, так как мало знаком практическим врачам. С другой стороны, диагнозом «бляшечный парапсориаз» пользуются довольно широко и нередко в случаях, не имеющих

никакого отношения к описанному Броком заболеванию. Чтобы подчеркнуть самостоятельность заболевания и выделить его из группы парапсориазов, было предложено название «болезнь Брока».

Этиология и патогенез. До сих пор окончательно не выяснены. Брок рассматривал бляшечный парапсориаз как «реакцию кожи на разнообразные случайные причины».

Выявление у большинства больных бляшечным парапсориазом хронических заболеваний внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта (запоры, гастрит, колит, язвенная болезнь, хронический холецистит) и мочеполовых органов (мочекаменная болезнь, хронический гломерулонефрит, аденома предстательной железы), иногда обнаруживаемые только при целенаправленном обследовании больных, и отчетливая зависимость улучшения кожного процесса от успеха терапии перечисленных заболеваний дают известные основания рассматривать этот дерматоз как реакцию кожи на эндогенную интоксикацию, обусловленную хроническими заболеваниями внутренних органов [Разнатовский И. М., 1976].

Изучение иммунного статуса больных бляшечным парапсориазом выявило изменения клеточного и некоторых показателей гуморального иммунитета [Захарова О. Ю., 1986]. Однако причинная роль этих изменений в возникновении заболевания не нашла подтверждения [Разнатовский И. М., Домасева Т. В., 1978].

Патогенез изучен недостаточно. Клинические наблюдения и гистологические исследования дают основания предполагать, что в патогенезе заболевания существенную роль играют нервно-сосудистые механизмы, в частности вегетативная нервная система, через которую и осуществляют свое действие токсические факторы [Разнатовский И. М., 1977].

Клиника. Начинается заболевание в подавляющем большинстве случаев в возрасте после тридцати лет, причем приблизительно у трети больных начало заболевания падает на возраст между 60 и 70 годами. Болеют в основном мужчины (отношение к заболеваемости женщин 8:1).

Заболевание обычно начинается одним или несколькими пятнами, которые затем, существенно не меняясь, лишь несколько увеличиваясь в размерах, существуют от нескольких недель до нескольких лет, чаще 1—3 года, после чего начинают распространяться. По убывающей частоте первые проявления заболевания возникают в области предплечий, бедер, плеч, голеней. Распространение высыпаний происходит обычно медленно и нередко почти незаметно для больного, в течение нескольких месяцев и даже лет.

При распространенной форме на верхних конечностях высыпания располагаются на их внутренней поверхности, в области плеч, выходя на заднюю поверхность; на туловище они располагаются в эпигастральной области, на боковых поверхностях грудной клетки (рис. 44, в), переднебоковых поверхностях живота и по обе стороны от позвоночника в области поясницы; на нижних конечностях высыпания обычно располагаются на внутреннеперед-неЙ поверхности бедер, иногда выходя на заднюю их поверхность, на голенях — на передней и задней поверхностях. Характерна выраженная симметричность расположения сыпи. Кожа головы, лица, ладоней и подошв обычно не поражается.

У некоторых больных высыпания имеют ограниченный характер. В этих случаях пятна обычно располагаются либо на внутренней поверхности плеч, либо на боковых поверхностях туловища, либо на внутренних поверхностях бедер или указанные области бывают поражены в различных сочетаниях. Как правило, количество элементов сыпи в таких случаях бывает небольшим, а их окраска неяркой.

Процесс формирования клинической картины заболевания выражается возникновением новых элементов, увеличением их площади, усилением яркости окраски, а в ряде случаев и некотором их возвышением над уровнем кожи и появлением временного умеренного зуда. Подобные признаки обострения процесса наблюдаются также у больных, получающих нерациональную наружную терапию или страдающих повышенной потливостью. Общее состояние обычно не нарушается.

Сформировавшись в типичных местах локализации и достигнув определенной величины, элементы сыпи существуют затем месяцами и годами; причем зимой процесс несколько усиливается, а летом частично разрешается, маскируется загаром. Возможны неполные спонтанные ремиссии, в редких случаях — полное разрешение высыпаний. На месте исчезнувших элементов кожа остается совершенно нормальной. Исхода в атрофию или развития явлений пойкилодермии не бывает.

Основной морфологический элемент заболевания отчетливо мономорфен и представляет собой пятно, величина, форма, цвет и поверхность которого варьируют, что связано с локализацией и длительностью существования элем

страница 37
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)