медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

ента.

Пятна могут быть округлыми, овальными, удлиненно-овальными, полосовидными и иметь неправильные очертания. Особенно характерны для этого заболевания полосовидные пятна нередко с заостренными концами. Такие пятна, располагаясь симметрично на конечностях, своей длинной осью параллельны длине конечности, а на туловище — параллельны ребрам; они придают клинической картине заболевания очень своеобразный и характерный вид. Центральное рассасывание нехарактерно и несвойственно этому заболеванию.

Размеры пятен различны, что в известной степени связано с их очертаниями. Округлые пятна обычно не превышают 2—3 см в диаметре, удлиненно-овальные — 4—5 см в длину при ширине 2—3 см. Полосовидные пятна в среднем имеют длину 7—8 см при ширине около 3 см, У отдельных больных длина пятен достигает 12—15 см.

На внутренних поверхностях конечностей пятна могут сливаться, вследствие чего образуются обширные очаги поражения неправильных очертаний. Однако слияние элементов нехарактерно для этого заболевания и возникает лишь при раздражении элементов сыпи трением (одеждой) или в результате нерациональной наружной терапии.

Окраска пятен неодинакова как у разных больных, так и у одного и того же больного на различных участках тела, однако наиболее характерным является бледный желтовато-розовый и желтовато-коричневатый оттенок — при спокойном течении заболевания, розовый или красный — в период обострения. В дисталь-ных отделах конечностей пятна нередко имеют синюшный оттенок. В период обострения заболевания в области пятен иногда обнаруживается своеобразная крапчатость, зависящая от более интенсивного окрашивания кожи в области волосяных фолликулов.

Поверхность пятен тоже может быть неодинаковой как у разных больных, так и у одного и того же больного на различных участках кожи. Она может быть гладкой, морщинистой и слегка лихенизированной. В последнем случае элементы сыпи несколько выстоят над уровнем кожи.

Шелушение не является признаком этого заболевания. Оно либо отсутствует, либо бывает невыраженным, и поверхность пятен в таких случаях скорее производит впечатление шероховатой, чем шелушащейся.

Гистопатология. В области пятен с гладкой и морщинистой поверхностью отростки эпидермиса уплощены или сглажены. Роговой слой нормальный, зернистый истончен и состоит из одного ряда клеток. Шиповатый слой умеренно отечен с очагами слабо выраженного межклеточного отека и экзоцитозом одиночными клетками. В стадии обострения процесса эпидермис незначительно утолщен и в нем могут обнаруживаться мелкие интра-эпидермальные полости с клетками воспалительного инфильтрата.

В верхней части дермы выраженный отек и умеренная пролиферация фибробластов. Кровеносные сосуды поверхностной сети кожи расширены и выполнены эритроцитами. Вокруг сосудов умеренно выраженная инфильтрация преимущественно из лимфоцитов, небольшого количества гистиоцитов и тучных клеток, а при обострении процесса — и единичных эозинофилов. Характерно расширение лимфатических капилляров в сочетании с умеренно выраженной клеточной инфильтрацией вокруг сосудов. Эта деталь весьма типична для гистологической картины заболевания.

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений болезни и результатов гистологического исследования кожи.

Дифференциальная диагностика. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике бляшечного парапсориаза от начинающихся шелушащимися пятнами полиморфно-клеточной (грибовидный микоз) и мономорфно-клеточной лим-фом кожи.

В отличие от бляшечного парапсориаза первые высыпания полиморфно-клеточной лимфомы возникают на туловище и нередко на спине. Они представляют собой четко очерченные, сочные, красновато-застойного цвета умеренно шелушащиеся очаги поражения, беспокоящие выраженным зудом. Количество очагов обычно небольшое. В течение нескольких месяцев они частично или полностью разрешаются, затем вновь возникают в тех же или иных местах; спустя еще несколько месяцев высыпания становятся распространенными.

Отличить бляшечный парапсориаз в период его полного развития от полиморфно-клеточной лимфомы значительно легче. Для бляшечного парапсориаза на высоте его развития характерна мономорфность высыпаний, симметричность их расположения в типичных местах и ориентация к оси конечностей и туловища, отсутствие расчесов и выраженной тенденции к слиянию элементов. При полиморфно-клеточной лимфоме кожи обращают на себя внимание пестрота клинических проявлений как за счет разных очертаний, величины, степени инфильтрации и яркости окраски очагов поражения, так и за счет возникновения уртикароподобных, экземоподобных высыпаний, многочисленных экскориаций, отсутствие определенного порядка в расположении очагов поражения, отчетливая тенденция их к слиянию; сильный, навязчивый зуд.

В подавляющем большинстве случаев правильной диагностике помогает тщательное гистологическое исследование, которое должно быть обязательным при дифференциальной диагностике рассматриваемых заболеваний. Участие эпидермиса в патологическом процессе при полиморфно-клеточной лимфоме всегда более значительно, чем при бляшечном парапсориазе. Он пролифериро-ван, отечен, пронизан клетками пролиферата, местами образующими скопления в интраэпидермальных полостях (абсцессы Потрие). Следует иметь в виду, что в период обострения бляшечного парапсориаза, когда экссудативно-пролиферативные изменения эпидермиса и экзоцитоз бывают выраженными вплоть до образования мелких интраэпителиальных полостей с клетками воспалительного инфильтрата в них, имеется определенное сходство с абсцессами Потрие. Чтобы избежать диагностической ошибки, эти изменения следует оценивать не изолированно, а с учетом других гистологических признаков.

В собственно коже определенное дифференциально-диагностическое значение имеет уровень, на котором обнаруживаются основные патологические изменения. При бляшечном парапсориазе они локализуются на уровне субкапиллярных кровеносных сосудов, а при рассматриваемой лимфоме они уже с самого начала обнаруживаются вокруг сосудов придатков кожи. Кроме того, при полиморфно-клеточной лимфоме для клеточной пролиферации характерен выраженный эпидермотропизм.

Однако при оценке изменений в дерме при дифференциальной диагностике рассматриваемых заболеваний не столько важны выраженность клеточной реакции и ее топография, сколько клеточный состав. При бляшечном парапсориазе инфильтрация состоит преимущественно из лимфоцитов и небольшого количества гистиоцитов и тучных клеток. Одиночные эозинофилы могут обнаруживаться только в период обострения процесса. При полиморфно-клеточной лимфоме уже с самого начала заболевания, когда клеточная реакция выражена еще весьма умеренно, в проли-ферате всегда, кроме лимфоцитов и гистиоцитов, обнаруживают эозинофилы и плазматические клетки, гистиоциты, которые имеют крупные и светлые ядра, нередко образующие очень характерные скопления. Позднее обнаруживаются атипичные лимфоидные клетки («микозные»).

Значительные трудности возникают при дифференциальной диагностике бляшечного парапсориаза от мономорфно-клеточной лимфомы кожи, начинающейся с шелушащихся эритем. Клинические особенности этой формы лимфомы кожи полностью соответствуют «общим признакам», которые Брок считал присущими парапсориазу, а именно пятнисто-шелушащийся характер высыпаний, невыраженность инфильтрации в их области, длительность течения без существенных изменений их внешнего вида, выра?-женная резистентность к различным видам наружной терапии, отсутствие или слабая выраженность субъективных ощущений, отсутствие общих расстройств.

В период возникновения первых высыпаний клиническая дифференциальная диагностика этих двух заболеваний чрезвычайно трудна, если вообще возможна. Характер начальных изменений кожи сходен. Первичная локализация лимфомы кожи может быть самой разнообразной, включая те места, где начинается бляшечный парапсориаз. Отсутствуют существенные различия и в субъективной симптоматике.

Для эволюции высыпаний мономорфно-клеточной лимфомы характерны несвойственные бляшечному парапсориазу последовательное нарастание инфильтрации или развитие явлений пойки-; лодермии. Однако эти изменения развиваются через годы, поэто-J му клиническая дифференциальная диагностика должна всегда подкрепляться гистологическим исследованием.

В отличие от бляшечного парапсориаза при мономорфно-кле-точной лимфоме в большинстве случаев обнаруживают подэпи-дермальный полосовидный инфильтрат с четкой нижней границей, отделенный от умеренно пролиферированного без выраженных отростков эпидермиса зоной малоинфильтрированного коллагена.

Реже пролиферация начинается в сосочках и вокруг сосудов непосредственно под ними.

До образования полосовидного инфильтрата общая топография патологического процесса и степень выраженности клеточной реакции в коже при обоих заболеваниях очень сходны. Поэтому в этот период основное значение для гистологической дифференциальной диагностики приобретают состав клеток и особенности их строения. При бляшечном парапсориазе инфильтрат состоит из лимфоцитов и небольшого количества гистиоцитов. В инфильтрате при мономорфно-клеточной лимфоме над лимфоцитами отчетливо преобладают клетки гистиоцитарного типа с крупными светлыми ядрами и, кроме обычного строения лимфоцитов, обнаруживаются лимфоидные клетки с ядрами разной величины, формы и степени выраженности базофилии, нередко пикнотизирован-ные, а также лимфоциты с выраженной цитоплазмой. Все эти признаки нарушения созревания лимфоидных клеток отличают гистологическую картину лимфомы уже в начале ее развития от таковой при хронических воспалительных дерматозах, в том числе бляшечном парапсориазе, для которых характерно хроническое неспецифическое воспаление.

Во всех сомнительных случаях за больным необходимо установить динамическое наблюдение с повторными гистблогическими исследованиями до тех пор, пока диагноз не прояснится окончательно.

Облегчают дифференциальную диагностику и современные морфологические методы диагностики: электронная микроскопия и цитофотометрия ДНК ядер лимфоидных клеток в коже [Селиванова Г. В. и др., 1984].

Экзематид от бляшечного парапсориаза отличается острым возникновением розовых пятен, шелушащихся по всей поверхности или окаймленных венчиком отслаивающегося рогового слоя. При поскабливании в области пятен выявляются точечные эрозии, отделяющие капельки серозного экссудата; характерен зуд. Экзематид чаще возникает вторично у больных, страдающих хроническими инфекционными дерматозами, наличие клинических проявлений которых облегчает дифференциальную диагностику.

Распространенный фолликулярный муциноз в отличие от бляшечного парапсориаза характеризуется бледно-розовыми незначительно шелушащимися пятнами или очагами поражения, состоящими из мелких телесного цвета фолликулярных узелков, дающих при пальпации легкое ощущение терки. Кардинальным клиническим признаком является отсутствие в очагах поражения волос. При гистологическом исследовании обнаруживают признаки слизистой дистрофии эпителия сальных желез и волосяных фолликулов.

Лечение бляшечного парапсориаза представляет значительные трудности. Основное внимание должно быть обращено на обследование больных с целью выявления у них хронических заболеваний внутренних органов и прежде всего желудочно-кишечного тракта. Это выявление должно быть активным, так как в части случаев патологические изменения имеют функциональный характер, клинически не проявляются и не обращают на себя внимание больных. Для коррекции выявленных во внутренних органах нарушений следует применять соответствующую медикаментозную и диетотерапию, использовать санаторно-курортное лечение. Существенное значение в терапии бляшечного парапсориаза имеют также средства, нормализующие тонус сосудов кожи и процессы метаболизма в ней. С этой целью назначают повторные курсы инъекций витаминов В| (5 % — 1 мл), В6 (5 % — 1 г), В12 (200-у) по 20 — 30 инъекций каждого препарата на курс. Одновременно внутрь назначается аскорбиновая и никотиновая кислота в обычных дозах, а также компламин или теоникол. Последний препарат более эффективен при парентеральном введении [Каламкарян А. А. и др., 1980].

Наружная терапия показана только в период обострения процесса в виде охлаждающих кремов или кратковременного применения м!зей, содержащих глюкокортикостероиды. В период спокойного течения процесса хороший эффект дает терапия ультрафиолетовыми лучами в субэритемных и слабых эритемных дозах. В последние годы получен хороший эффект от ПУВА-терапии [Довжанский С. И., Шерстнева В. Н., 1983; Захарова О. Ю., Владимиров В. В., 1986].

Профилактика основывается на предупреждении и своевременном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, почек.

ЛИХЕНОИДНЫЙ ПАРАПСОРИАЗ (PARAPSORIASIS LICHENOIDES)

Син.: Lichen variegatus, Dermatitis variegata, Parapsoriasis variegata, seu reticularis, Dermatitis lichenoides reticularis et striata partium haemorrhagica, пестрый лишай.

Заболевание впервые описано Крокером (Crocker) в 1901 г. под названием lichen variegatus.

Хроническое заболевание кожи, сущность которого и место среди других дерматозов неясны. Сведения общего характера о нем отсутствуют вследствие редкости встречаемости дерматоза. Обычно подчеркивают длительность течения болезни, резистентность к терапии.

Этиология и патогенез не изучены.

Клиника. Первые проявления болезни могут возникать на различных участках кожи. Последовательно и постепенно заболевание становится распространенным, иногда через несколько лет, после чего процесс как бы стабилизируется, обостряясь весной. Субъективные ощущения отсутствуют.

На высоте своего развития болезнь проявляется генерализованными высыпаниями, основным элементом которых являются папулы неправильных, реже округлых очертаний, диаметром 1 — 2 мм, напоминающие папулу красного плоского лишая. Окраска узелков — розовато-красная и вишнево-красная с буроватым оттенком. При диаскопии вишневый оттенок почти полностью исчезает. Поверхность папул либо гладкая, слегка блестящая при боковом освещении, либо покрыта плотно сидящей белесоватой чешуйкой. При пальпации в ее области улавливают лишь минимальное уплотнение. Сформировавшаяся папула отчетливо выступает над уровнем кожи. После ее разрешения длительное время остается слегка вдавленное буроватое пятно, кожа в области которого представляется слегка атрофичной. На лице высыпания располагаются преимущественно в области выступающих частей (надбровные дуги, хрящевая часть носа, скулы, верхняя губа, подбородок) рассеянно или группами, местами — в виде полос, которые, соединяясь, образуют рисунок, напоминающий разорванную мелкопетлистую сеть. На туловище элементы сыпи формируют перекрещивающиеся в разных направлениях полоски 2 — 3 мм шириной, которые, соединяясь, образуют густую сеть, заключающую в себе очень мелкие островки неизмененной или слегка буроватой кожи. В местах наибольшего трения одеждой (в области плечевых суставов и около подмышечных впадин) высыпания имеют отчетливо папулезный характер и интенсивную окраску. На боковой поверхности туловища, над крыльями подвздошных костей,

страница 38
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.10.2018)