медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

емя при таких клинических формах истинной пузырчатки, как

эритематозный и листовидный пемфигус, титры антител менее

высокие [Ежов Н. Я. и др., 1977]. D. Golan и соавт. (1984) при

исследовании 102 сывороток крови от 46 больных вульгарной пузырчаткой выявили отчетливую коррелятивную взаимосвязь между

титром антител к IgG и тяжестью течения заболевания. Авторы

подчеркивают также прогностическое значение титра антител в

крови больных пемфигусом, так как в некоторых случаях он

значительно повышался до начала развития обострения заболевания.

Наиболее надежным диагностическим тестом при истинной пузырчатке является метод прямой иммунофлюоресценции, который, по мнению W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983), позитивен в 100 % случаев, в том числе на очень ранних стадиях развития пемфигуса [Gudd К. P., Lever W. F., 1979; Fitzpatrick R. Е., Newkommer V. D., 1980]. Приблизительно в половине случаев при прямой иммунофлюоресценции в очаге поражения не только при вульгарной, но и при других клинических разновидностях истинной (акантолитической) пузырчатки можно обнаружить и IgA, IgM и Сз-компонент комплемента [Ежов Н. Я., Белецкая Л. В., 1977; Lever W. F., Schaumburg-Lever G., 1983; Gerharz M., Stad-ler R., 19871. Важно отметить, что в отдельных наблюдениях [Amerian М. L., Ahmed A. R., 1984] обнаруживается отложение иммуноглобулинов и комплемента не только в межклеточном пространстве эпидермиса, что характерно для истинной пузырчатки, но и в зоне дермо-эпидермального соединения.

Наряду с В-лимфоцитами, как известно, играющими ведущую роль в продукции иммуноглобулинов класса G [Скрипкин Ю. К. и др., 1975; Петров Р. В., 1976], что является неотъемлемым диагностическим признаком истинной пузырчатки, определенное значение в патогенезе этого заболевания отводится и Т-клеткам. Еще в 70-х годах С. Maszaros, Е. Vadasz (1972), используя реакцию бласттрансформации лимфоцитов, пришли к заключению, что в патогенезе истинной пузырчатки важную роль играют не только гуморальные, но и клеточные иммунопатологические процессы.

H. А. Машкиллейсон (1980) при исследовании количества Т-лимфоцитов методом спонтанного розеткообразования (Е-РОК) у больных вульгарной пузырчаткой до начала лечения, в период обострения на фоне кортикостероидной терапии и через 7 — 10 дней после наступления ремиссии пришел к заключению, что Т-лимфоциты сохраняют свой рецепторный аппарат и хорошо выполняют информационную функцию, однако митотическая активность их несколько подавлена. Вследствие этого, по мнению автора, центр тяжести в популяции лимфоцитов перемещен на В-клетки. В период прогрессирования заболевания происходит увеличение в крови содержания Т- и В-лимфоцитов, исчезают О-клетки, повышается активность Т-лимфоцитов, резко снижается бласттрансформация лимфоцитов на ФГА и утрачивается под влиянием левамизола способность популяции Т- и В-лимфоцитов образовывать розетки [Машкиллейсон Н. А., 1981]. В более поздней своей работе N. Mashkilleyson (1987) выявил, что способность лимфоцитов у больных вульгарной пузырчаткой к спонтанному розеткообразованию повышена в активной фазе заболевания и постепенно нормализуется при наступлении клинической ремиссии. Число В-лимфоцитов в активной фазе заболевания также было увеличено, но возвращалось к норме сразу же после наступления клинической ремиссии. При изучении субпопуляций Т-клеток у 10 больных пемфигусом с помощью моноклональных антител серии ОКТ N. Maskilleyson (1987) обнаружил увеличение содержания ОКТ-3 (общее число Т-лимфоцитов) и ОКТ-4 (общее число Т-хелперов) по сравнению с показателями контрольной группы. При этом констатировано увеличение коэффициента отношения хелперов-индукторов к супрессорным цитотоксическим клеткам, а способность лимфоцитов к пролиферативному ответу была сниженной, что, по мнению автора, может подтверждать точку зрения об иммунной природе заболевания. Н. В. Шатилова и соавт. (1980), выясняя значение клеточного иммунитета у больных с так называемым сильным иммунологическим реагированием, в том числе и пузырными дерматозами, отмечают у них комбинированные расстройства иммунологической реактивности, которая наряду со снижением числа и функциональной активности Т-лимфоцитов и А-клеток проявляется сильным реагированием В-клеточной системы, что, по мнению авторов, сопровождается интенсивным антителообразованием. Как указывают J. R. Schiltz и соавт. (1978), в условиях активного иммунологического взаимодействия, обусловленного развитием реакции антиген—антитело, иммунные комплексы оказывают повреждающее действие на клетки организма вообще и на эпидермальные клетки при истинной пузырчатке в частности.

Механизмы развития акантолиза при истинной пузырчатке являются сложными, до конца не изучены. А. Л. Машкиллейсон, С. А. Кутин (1978) при изучении акантолитических клеток у больных истинной пузырчаткой в сканирующем электронном микроскопе при торпидных тяжелых формах заболевания выявили в процессе лизиса акантолитических клеток (плазмолиз) на их поверхности неидентифицированные микроорганизмы, а также Т-и В-лимфоциты. По мнению авторов, эти неидентифицированные микроорганизмы могут изменять антигенные свойства акантоли-тических клеток, выработку на них антител, которые дополнительно атакуют акантолитические клетки. Авторы считают также, что скопление Т- и В-лимфоцитов на поверхности акантолитиче-ских клеток при истинной пузырчатке позволит предположить наличие специфического для данного заболевания антигена, локализующегося на поверхности акантолитических клеток.

По данным А. Г. Автандилова, Н. А. Машкиллейсона (1980), при истинной пузырчатке происходит накопление ядерной ДНК в акантолитических клетках, что позволяет авторам предположить действие неизвестного пока фактора (вирус или ферментативные процессы) непосредственно на шиповатые клетки эпидермиса, индуцирующего синтез ядерной ДНК. Последнее обстоятельство влечет за собой изменение антигенной структуры поверхности этих клеток с последующей выработкой специфических антител. Возникший впоследствии комплекс антиген—антитело оседает на поверхность мембран шиповатых клеток и повреждает их. А. Г. Ав-тандилов, Н. А. Машкиллейсон (1980) предполагают, что под влиянием действия комплексов антиген—антитело нарушается проницаемость мембран шиповатых клеток, из которых выходят лизосомальные ферменты. Последние, по-видимому, расплавляют цементирующее межклеточное вещество, что и способствует отторжению клеток.

С. А. Грандо и соавт. (1987) указывают на повышение активности плазменных протеиназ и их ингибиторов в крови больных вульгарной пузырчаткой, что коррелирует с клиническим статусом больных. Авторы обнаружили во всех пробах пузырной жидкости протеолитическую и протеазную активность. По их мнению, эти данные позволяют предположить наличие прямой зависимости активации протеолиза и акантолиза от дефицита ингибиторов протеаз в организме.

P. Fabbri и соавт. (1985) подчеркивают важное значение в механизмах акантолиза действия протеолитических ферментов, в частности активаторов плазминогена. Анализируя результаты исследований в этом направлении, авторы считают, что, по-видимому, пемфигусные антитела вызывают акантолиз путем стимуляции эпидермоцитов, которые стимулируют в свою очередь активаторы плазминогена. Об этом свидетельствует также обнаружение активаторов плазминогена при изучении фибринолитиче-ской активности у больных вульгарной пузырчаткой. По мнению L. P. Philbois и соавт. (1984), причиной акантолиза является клеточный фермент, высвобождающийся в ходе реакции антиген— антитело и участвующий в разрушении межклеточного склеивающего вещества. К. Haschimoto, W. F. Lever (1967) установили с помощью электронной микроскопии склонность к растворению межклеточного цементирующего вещества на начальных этапах акантолиза. W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) подчеркивают, что влияние этого феномена лучше наблюдается на слизистой оболочке рта, где эпителиальные клетки имеют меньшее количество десмосом. В эпидермисе, так же как и в слизистой оболочке, наблюдаются процессы растворения межклеточного вещества, когда десмосомы еще интактны. В развитии акантолитиче-ского процесса десмосомы разрушаются, при этом с помощью иммуноэлектронной микроскопии с использованием пероксидазы можно выявить в межклеточном веществе наличие пемфигоидных антител. G. Heitanen и соавт. (1983) при изучении ультраструктуры непораженной слизистой оболочки полости рта у больных пузырчаткой в 5 из 7 случаев обнаружили расширение межклеточных пространств, особенно в базальном слое по сравнению с контролем.

Таким образом, в настоящее время можно считать доказанным ведущее значение аутоиммунных нарушений в патогенезе истинной (акантолитической) пузырчатки, о чем свидетельствуют, во-первых, образование у этих больных антител к межклеточному склеивающему веществу под влиянием антигенной стимуляции последнего, во-вторых, фиксация комплекса антиген—антитело в межклеточном веществе, что обусловливает разрушение десмосом эпидермоцитов или эпителия слизистых оболочек, в-третьих, потеря способности клеток к сцеплению друг с другом, развитие акан-толиза. С помощью непрямой реакции иммунофлюоресценции в сыворотке крови и пузырной жидкости больных можно обнаружить антитела, относящиеся к иммуноглобулинам класса G (что не исключает возможности образования антител, соответствующих иммуноглобулинам классов М, А), а при прямой иммунофлюоресценции во всех случаях выявляются иммуноглобулины класса G в межклеточном веществе пораженной и клинически не измененной коже больных.

Данная концепция не противоречит обменной, вирусной, невро-генной и другим теориям возникновения акантолитической пузырчатки, так как в ходе развития патологического процесса у больных могут развиться разнообразные нервно-сосудистые расстройства, нарушения водно-солевого обмена (задержка хлоридов), активация протеолитических ферментов, участвующих в механизмах развития акантолиза, изменение реактивности организма, снижение функции коры надпочечников, в том числе резервной функции, что в конечном итоге способствует углублению развития патологического процесса.

ОБЫКНОВЕННАЯ ПУЗЫРЧАТКА (PEMPHIGUS VULGARIS)

Син.: pemphigus vulgaris malignus (Hebra—Kaposi) хроническая вульгарная пузырчатка.

История развития учения о пузырчатке уходит в глубь веков. Н. Д. Шеклаков (1961) приводит сведения о том, что еще Авиценна в 1020 г. описывал высыпания на коже в виде «водяных прыщей». В 1760 г. Sauwges применил термин pemphigus для обозначения заболеваний, сопровождающихся развитием пузырей, а в 1791 г. G. Е. Wichman употребил этот термин для обозначения вульгарной пузырчатки, хотя, по мнению W. F. Lever, G. Н. Tal-bott (1942), описание первого случая вульгарной пузырчатки принадлежит Koenig (1681).

Большой вклад в изучение клиники, патогенеза, диагностики и лечения вульгарной пузырчатки внесли П. В. Никольский (1896), А. И. Картамышев (1925, 1949), С. Т. Павлов (1933, 1945), С. Т. Павлов, В. И. Самцов (1959), Б. М. Пашков (1958), Н. Д. Шеклаков (1961, 1964), О. К.Шапошников (1958), А. Л. Машкиллейсон (1960, 1965), Н. А. Торсуев и соавт. (1970, 1979), Ю. К. Скрипкин и соавт. (1975), В. И. Самцов и соавт. (1980), Б. Т. Глухенький, С. А. Грандо (1990), A. Civatte (1943), A. Tzank (1948), W. J. Lever (1953, 1965), W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983), E. Bentner, R. Jordan (1964), S. Jablonska, T. Chorzelski (1972) и др.

Вульгарная пузырчатка не так уж редко встречающееся заболевание. В. И. Самцов и соавт. (1980) указывают, что истинная пузырчатка составляет около 1 % среди всех кожных заболеваний, при этом наибольший удельный вес в этой группе заболеваний падает на вульгарную пузырчатку. Н. Д. Шеклаков (1961) приводит сведения о том, что в клинике А. Г. Полотебнова с 1872 по 1885 г. из 9402 больных различными дерматозами было всего 3 больных пузырчаткой. При разработке архивных материалов дерматологических стационаров Москвы за период с 1953 по 1960 г. Н. Д. Шеклаков (1961) установил, что из 22 965 больных истинная пузырчатка была диагностирована у 181 больного (0,74%), в том числе вульгарная пузырчатка — у 142 больных (0,62 % по отношению ко всем больным и 78,4 % по отношению к больным всеми формами истинной пузырчатки).

Н. А. Торсуев и соавт. (1979) приводят наблюдения Г. С. Це-раидиса, свидетельствующие о том, что на Украине в течение 1960— 1964 гг. отмечался повсеместно рост больных истинной пузырчаткой, который за указанный период составил 0,028 на 100 000 населения (против 0,016 на 100 000 населения в предыдущем пятилетии). По данным автора, из общего числа больных истинной пузырчаткой больные вульгарной пузырчаткой составили 64— 82 %. При анализе 217 историй болезни больных истинной пузырчаткой Н. Д. Шеклаков (1961) установил следующее процентное соотношение отдельных клинических форм этого заболевания: вульгарная пузырчатка — 74,65 %, листовидная — 18,4 %, вегетирующая — 3,69 %, себорейная — 3,23 %.

В отделе дерматологии МОНИКИ им. М. В. Владимирского за период с 1983 по 1987 г. наблюдали 109 больных пузырчаткой, что составляло приблизительно 2,8 % по отношению ко всем госпитализированным больным за это время. Среди больных пузырчаткой больные вульгарной пузырчаткой составили 67,9 %, эритематозной (себорейная) пузырчаткой — 21,1 %, вегетирующей — 6,4 % и листовидной пузырчаткой — 4,5 %.

Приведенные данные, хотя и не отражают истинную картину заболеваемости пузырчаткой, однако свидетельствуют об имеющейся тенденции к увеличению числа этих больных в крупных дерматологических центрах, что, с одной стороны, по-видимому, связано с повышением качества диагностирования заболевания, а с другой — объективно свидетельствует об общей тенденции увеличения числа больных этим дерматозом.

Большинство авторов в настоящее время указывают на то, что среди больных пузырчаткой, в частности вульгарной, преобладают женщины. Женщины среди больных вульгарной пузырчаткой, по данным Н. А. Торсуева и соавт. (1979), составляют 57 — 62 %, по данным Н. Д. Шеклакова (1967) — 67,93 %. Среди наблюдаемых нами 74 больных вульгарной пузырчаткой женщин было 54 (72,9 %).

Вульгарная пузырчатка чаще возникает в возрасте 40 — 60 лет. По нашим данным, из 74 больных вульгарной пузырчаткой в возрасте 40 — 60 лет было 37 человек (т. е. 50 %). Среди лиц в возрасте старше 60 лет больные вульгарной пузырчаткой составили более '/з (22 человека), а больные в возрасте до 30 лет — около 10 % (7 человек). Подобную же закономерность распределения больных по возрасту мы находим в работах Н. Д. Шеклакова} (1964), Н. А. Торсуева, В. Н. Романенко (1970). Е. И. Абрамова и соавт. (1986) приходят к заключению об «омоложении» пузырчатки в связи с увеличением в последнее десятилетие числа больных этим дерматозом в возрасте 18 — 25 лет. Авторы наблюдали 3 больных (одну девочку и двух мальчиков) вульгарной пузырчаткой в возрасте 5, 6 и 9 лет соответственно.

В детском и юношеском возрасте вульгарной пузырчаткой

заболевают исключительно редко. П. Попхристов (1963) считает,'

что в случае заболевания детей у них наблюдается только вульгар-:

ная форма пузырчатки,

страница 40
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(10.12.2018)