медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

яет получить положительный терапевтический эффект при активном течении патологического процесса с генерализацией высыпаний.

Исключительно важное значение приобретает форма введения выбранной дозы преднизолона: пероральное назначение таблетиро-ванного препарата или парентеральное его введение. Обычно при активном распространенном патологическом процессе адекватная доза препарата, по нашим данным, составляет 12 таблеток (60 мг преднизолона в сутки) и 60 мг преднизолона (2 ампулы), вводимого ^парентерально.

При назначении кортикостероидной терапии необходимо помнить, что эффективность вводимых препаратов значительно повышается, если суточная доза преднизолона (или другого глю-кокортикостероидного гормона) распределяется в соответствии с физиологическим ритмом секреции кортикостероидов [Воробьев А. И., Милевская Ю. Л., 1979]. Поэтому максимальную суточную дозу преднизолона вводят в утренние часы, что в какой-то мере ослабляет отрицательное воздействие препарата на функцию коркового вещества надпочечников. Следует еще раз подчеркнуть, что методика постепенного наращивания дозы кортикостероидов, имевшая место 15 — 20 лет назад при лечении пузырчатки, в настоящее время неприемлема. В литературе обсуждается также вопрос о целесообразности замены одного глюкокортикостероид-ного препарата другим в процессе лечения больных пемфигусом. Так, например, V. Vegulis С. О., J. Porojan (1965) отмечали, что при медленном развитии терапевтического эффекта у больных вульгарной пузырчаткой замена одного препарата другим позволяет добиться клинического улучшения. Мы также неоднократно прибегали к замене, например, таблетированного преднизолона триамцинолоном или кенакортом в случаях очень медленного развития положительной клинической динамики. В подобных случаях в целях предотвращения возможного обострения процесса доза вновь назначаемого препарата, по нашим наблюдениям, должна быть выше предыдущей на 5 — 10 мг (в пересчете на пред-низолон), однако этот вопрос нуждается в специальном исследовании.

Исключительно важное значение в кортикостероидной терапии больных пузырчаткой принадлежит продолжительности применения максимальных суточных доз глюкокортикостероидных препаратов и тактике их снижения. Большинство авторов единодушны в том, что первично избранная максимальная суточная доза препарата должна сохраняться до наступления выраженного терапевтического эффекта и эпителизации эрозий. Длительность назначения максимальных суточных доз глюкокортикостероидных препаратов, в частности преднизолона, определяется преимущественно тяжестью заболевания, ибо переносимость кортикостероидов и противопоказания против их применения при пузырчатке имеют лишь относительное значение, так как их назначают по витальным показаниям. А. Л. Машкиллейсон (1965) отмечал, что сроки применения высоких доз глюкокортикоидов составляют в среднем 10—15 дней. По данным Л. Я. Трофимовой, В. И. X а лиловой (1978), проанализировавших 205 историй болезни больных акантолитической пузырчаткой за 15 лет, средние сроки продолжительности назначения максимальных суточных доз глюкокортикостероидных гормонов составляет 20 — 40 дней, а оттитровка препарата до поддерживающей дозы осуществляется в течение 1 — 1 /2 лет. Приблизительно такие же сроки применения кортикостероидов до наступления морбидостатического эффекта (3 — 6 нед) приводят Н, А. Торсуев и соавт. (1979). G. Schaumburg-Lever (1986) считает необходимым применять максимальные суточные дозы преднизолона при вульгарной пузарчатке в течение 6 — 10 нед. При этом автор подчеркивает, что если в течение первой недели терапевтический эффект отсутствует, то суточную дозу препарата следует увеличить примерно на {/А от первоначальной общей дозы. После достижения выраженного клинического улучшения и эпителизации эрозий дозу кортикостероидов снижают: в течение 1-й недели приблизительно на 13 %, 2-й — на 10 % и 3-й — на 8 % от первоначальной максимальной дозы. Дальнейшее же снижение препарата, по мнению G. Schaumburg-Lever (1986), осуществляется на фоне комбинированного лечения с применением одного из цитостатиков (азатиоприн, метотрексат или цикло-фосфамид) очень медленно: снижение дозы преднизолона в течение 1 года — 2 лет, а цитостатиков — около 6 мес. В легких случаях при пузырчатке преднизолон назначается, по мнению автора, в дозе 40 мг через 1 день в сочетании с иммунодепрессан-тами: азатиоприном (по 100 мг в день), метотрексатом (20 мг в течение 1 нед) или циклофосфамидом (по 100 мг в день).

По данным P. Н. Magnfn (1982), проанализировавшего результаты лечения метилпреднизолоном 160 больных пемфигусом, наиболее адекватная максимальная доза препарата была 180 — 360 мг в сутки в течение 6 — 10 нед с последующим медленным снижением дозы до 40 мг в сутки. После достижения указанной дозы препарат стремились назначать через день, однако это удавалось только на фоне присоединения к гормональной терапии цитостатиков (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид) или препаратов золота. J. Heitanen, О. Salo (1982) подчеркивают, что минимальная поддерживающая доза преднизолона при полной ремиссии составляла в среднем 5,2 мг в течение 6 мес.

Л. Дьекарев (1979) выделяет в лечении вульгарной пузырчатки два этапа: начальный период в стадии активного генерализованного процесса и период стабилизации клинических проявлений. При начальном периоде генерализации пемфигуса доза кортикостероидов должна составлять 180 — 360 мг в сутки преднизолона. Если в течение 5 дней не наблюдается улучшения, дозу увеличивают на 60 мг в сутки. При достижении клинического эффекта автор считает целесообразным дозу кортикостероидов снижать следующим образом: в течение 1-й недели на 40 мг, в течение 2-й недели на 30 мг, 3-й недели — на 25 мг. Таким образом, по мнению Л. Дьекарева, следует подойти к дозе, которая составляла бы не менее 40 мг преднизолона в сутки. С этого второго периода в лечении пузырчатки дальнейшее снижение дозы кортикостероидов должно осуществляться только на фоне цитостатиков: метотрексата (по 20 мг в неделю), циклофосфамида (по 100 мг в сутки) или азатиоприна (по 150 мг в сутки). Автор подчеркивает, что при необходимости доза метотрексата может быть увеличена до 30 мг в неделю, циклофосфамида — до 150 мг в сутки, азатиоприна — до 200 мг в сутки. На этом фоне суточную дозу преднизолона Л. Дьекарев рекомендует снижать на 5 мг в течение месяца, а при дозе 15 мг в сутки — на 5 мг каждые 2 мес. W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1984) считают, что при тяжелых формах вульгарной пузырчатки максимальная суточная доза преднизолона должна составлять не менее 200 мг в сутки, а при особенно тяжелом течении — 400 мг в сутки в течение 6 — 10 нед. После развития стабильного улучшения авторы предлагают проводить перемежающий метод лечения преднизолоном: каждый второй день назначать 40 мг в сутки этого препарата, но обязательно на фоне иммунодепрессантов, в частности азатиоприна (по 100 мг в сутки). При легких, относительно стабильных формах пузырчатки перемежающий метод применения кортикостероидов, по мнению W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever, может осуществляться с самого начала лечения, хотя авторы считают, что назначение преднизолона в дозе 40 мг в сутки через день и 200 мг в сутки через день является потенциально рискованным.

В. И. Самцов и соавт. (1983) подчеркивают, что избранную ударную дозу кортикостероидов независимо от формы акантолитической пузырчатки и локализации патологического процесса необходимо сохранять в течение 1 нед после ликвидации патологического процесса, после ликвидации всех высыпаний и заживления эрозий. Только после этого можно приступить к снижению суточной дозы кортикостероидов.

Н. А. Торсуев и соавт. (1979) считают, что длительность приема максимальной суточной дозы кортикостероидов в среднем составляет 3 — 6 нед; по достижении морбидостатического эффекта дозу гормонов снижают каждые 5— 10 дней на 5 — 2,5 мг в пересчете на преднизолон, а начиная с общей суточной дозы 30 — 25 мг — еще медленнее.

Поддерживающую кортикостероидную терапию необходимо проводить перманентно годами даже при развитии осложнений, вызванных применением кортикостероидов. К сожалению, каких-либо объективных критериев, позволяющих контролировать дозу снижения кортикостероидных гормонов при вульгарной пузырчатке, не существует. Приходится ориентироваться лишь на клинические данные. Поэтому дозу снижения кортикостероидов подбирают эмпирически, а прекращение лечения, несмотря на то что подобные случаи встречаются нечасто, вызывает у врача тревогу за дальнейшую судьбу больного. Поэтому представляют большой интерес исследования, проведеннные N. Mashkillеуson, A. Eskalinen (1986), показавшие, что спонтанное образование розеток Т-лимфоцитов под влиянием левамизола in vitro можно использовать как критерий для возможности прекращения лечения, ибо возврат к стимуляции Т-клеток левамизолом развивается гораздо позже, чем нормализация других параметров клеточного и гуморального иммунитета у больных пемфигусом.

Результаты исследований, проведенных Р. Г. Гаджиевым, С. А. Керимовым (1981), С. А. Алиевой (1986), показали, что важным критерием оттитровки дозы кортикостероидов является определение содержания тирозина в крови. Глюкокортикостероиды эффективны при высоком уровне тирозина в крови, при развитии клинического улучшения содержание тирозина снижается до пределов нормы. Поэтому минимальные дозы глюкокортикостероидов должны сопровождаться низким уровнем тирозина в крови. В то . же время, как отмечает С. А. Алиева (1986), если содержание тирозина в крови соответствует норме, то при активном прогрессирующем течении пузырчатки кортикостероиды оказываются малоэффективными; в подобных случаях необходимо назначать ци-; тостатики. Таким образом, понятие гормонорезистентных форм пузырчатки может быть связано с низким уровнем тирозина в крови у этих больных. По мнению Т. P. Chorzelski и соавт. (1966), S. O'Loughlin и соавт. (1978), под влиянием кортикостероидов падает титр аутоантител в сыворотке крови до полного их исчезновения, что может явиться одним из критериев отмены поддерживающей дозы преднизолона.

В случае развития рецидивов заболевания, по мнению авторов, суточная доза кортикостероидов в пересчете на преднизолон должна быть даже больше первоначальной суточной дозы препаратов. Вместе с тем Н. А. Торсуев и соавт. (1983) подчеркивают, что эрозии на слизистой оболочке полости рта заживают очень медленно и поэтому при разрешении высыпаний на коже не следует продолжать лечение высокими дозами препаратов, ориентируясь только на остатки эрозий на слизистой оболочке полости рта.

При лечении больных акантолитической пузырчаткой в течение приблизительно 15 лет мы не наблюдали обострения патологического процесса после снижения максимальной суточной дозы преднизолона при достижении выраженного терапевтического эффекта на !Д или 1/з. Обычно в первую очередь осуществляется отмена ампулированного препарата, так как он обладает менее выраженной терапевтической активностью. Поэтому, если высшая суточная доза составляла 120 мг преднизолона, сначала отменяют одну ампулу (30 мг) преднизолона, а спустя 2 нед при стойком клинической улучшении — вторую ампулу. Если патологический процесс протекает торпидно и улучшение наступает медленно, мы считаем целесообразным заменять ампулированный преднизолон на таблетированный в эквивалентной дозе. В этом случае отмечается более быстрая стабилизация патологического процесса. Следует подчеркнуть, что иногда приходится сталкиваться с резистентными к гормональной терапии случаями акантолитической пузырчатки. О больных пузырчаткой, резистентных к кортикосте-зоидной терапии, сообщили А. Л. Машкиллейсон (1965), А. И. Суль-женко (1967, 1970), М. Н. Бухарович, В. Н. Романенко (1970) и др. По-видимому, существует истинная и ложная резистентность больных к кортикостероидной терапии. Например, при назначении первичной неадекватно низкой максимальной дозы глюкокортико-стероидов даже при значительном увеличении ее в дальнейшем терапевтический эффект наступает очень медленно. Увеличение дозы преднизолона до 1 г и более в сутки не позволяет предотвратить летальный исход. При этом мы, как и А. Л. Машкиллейсон (1965), могли констатировать у экзетировавших больных удовлетворительное состояние кожного покрова и эпителизацию эрозий. По-видимому, в подобных случаях смерть наступает не вследствие самой пузырчатки, а в результате тех осложнений, которые вызваны применением высоких доз глюкокортикостероидов. D. Mauresau и соавт, (1986) отмечают, что так называемая ложная резистентность к глюкокортикостероидам возникает при нарушении биологического равновесия у тяжело больных вульгарной пузырчаткой. Поэтому в подобных случаях не всегда следует увеличивать дозу гормонов, но необходимо назначать комплексное лечение, восстанавливающее биологическое равновесие (растворы глюкозы и хлорида калия, лиофилизированная человеческая плазма, седативные средства, витамины, анаболические гормоны и т. д.).

Некоторые авторы подчеркивают, что лечение других форм акантолитической пузырчатки (вегетирующая, листовидная, эри-матозная) также представляет серьезные трудности и требует применения высоких доз глюкокортикостероидов [Matkaluk R. М., Bailin P. L., 1981; Jablonska S., Chorzelski Т., 1981; Ahmed A. R., Blase D., 1984; Sala F., Berti E., 1985]. При терапии вегетирующей пузырчатки Неймана дозы преднизолона должны быть такими же, как и при лечении вульгарной пузырчатки, в то время как тип Галлопо вегетирующего пемфигуса позволяет ограничиться применением средних доз глюкокортикостероидов [Ahmed A. R., Blase D. А., 1984]. P. Sala, Е. Berti (1985) наблюдали быстрый регресс высыпаний при назначении больному вегетирующим пемфигусом Неймана 7-бетаметазона (6 мг в сутки). R. М. Matkaluk

(1981) указывает на трудности в лечении листовидной пузырчатки, особенно в случаях, индуцированных пенициллином. По наблюдениям авторов, доза преднизолона, составляющая 220 мг в сутки, оказалась неэффективной. По данным S. Jablonska, Т. Chorzelski (1981), при эритематозной и листовидной пузырчатке необходимо назначение больших доз глюкокортикостероидных гормонов в сочетании с иммунодепрессантами. По мнению авторов, в целях предупреждения развития осложнений целесообразнее кортико-стероиды сочетать с сульфонами. В. И. Самцов, Н. И. Подвысоцкая

(1982) обращают внимание на то, что при листовидном и эритема-тозном пемфигусе дозу кортикостероидов следует снижать особенно медленно.

Перед началом лечения массивными дозами глюкокортикостероидов больных пемфигусом необходимо тщательно обследовать для выявления у них сопутствующих заболеваний и назначения соответствующей терапии по показаниям: гипотензивных, противодиабетических средств, антикоагулянтов, сердечно-сосудистых препаратов, антибиотиков. Однако даже при отсутствии сопутствующих заболеваний всем больным пузырчаткой, получающим массивные или небольшие дозы кортикостероидных гормонов в течение продолжительного времени, необходимо курсами по 2 — 3 нед каждые 2 — 3 мес назначать следующие лекарственные препараты: витамины группы В, аскорбиновую ки

страница 46
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.01.2018)