медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

слоту (по 0,5—1 г), рутин (по 0,04 г), хлористый калий в виде оротата калия и панангина, препараты кальция, анаболические гормоны (ретаболил или нероболил в инъекциях 1 раз в 2 — 3 нед), тирокальцитонин, а при генерализованных высыпаниях и наличии эрозивных участков на коже — антибиотики широкого спектра действия (нистатин, леворин). Целесообразно больным, в прошлом не страдавшим диабетом, в процессе кортикостероид-ной терапии назначать циклами небольшие дозы противодиабетических препаратов, антикоагулянтов и диуретических средств, задерживающих калий (особенно лицам пожилого возраста). Все больные, получающие глюкокортикостероиды, нуждаются в продуктах питания, содержащих большое количество белка (отварное мясо, рыба, творог, яйца, молочные продукты), витаминов. Вместе с тем им необходимо ограничивать прием жиров, углеводов и поваренной соли. Во всех случаях кортикостероидные гормоны следует принимать больным после еды в измельченном виде в сочетании с препаратами, защищающими слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (викалин, алмагель, фосфалюгель, щелочная минеральная вода и др.).

Мы уже указывали на то, что наряду с глюкокортикостероид-ными гормонами при лечении акантолитической пузырчатки большинство авторов используют иммунодепрессанты. Наиболее широкое применение получили метотрексат, азатиоприн (син.: имуран), циклофосфамид, а в последние годы — циклоспорин.

Некоторые авторы отмечают хороший терапевтический эффект при одновременном назначении цитостатиков, в частности мето-трексата, и глюкокортикостероидов с самого начала лечения пемфигуса [Машкиллейсон А. Л. и др., 1977; Lever W. F., Hashimoto К., 1968]. При этом А. Л, Машкиллейсон и соавт. (1977) считают оптимальным вариантом введение метотрексата в дозе 35 — 50 мг 1 раз в неделю. Авторы наблюдали также хороший терапевтический эффект вследствие присоединения метотрексата к глюко-кортикостероидным гормонам без увеличения дозы последних, а у двух больных эритематозным пемфигусом они получили ремиссию в результате введения одного только метотрексата. А. Л. Машкиллейсон (1990) отмечает, что у 34 из 40 больных пузырчаткой, лечение которых было начато с одновременного назначения метотрексата (по 25 — 50 мг 1 раз в неделю) и кортикостероидов (30 — 60 мг преднизолона в сутки), быстро наступила ремиссия заболевания; суточная доза препарата была уменьшена до поддерживающей, после чего дозу метотрексата снизили на 5— 10 мг в 1 нед. Однако большинство авторов считают целесообразным подключать цитостатики к кортикостероидной терапии лишь в период оттитровки поддерживающих доз [Романенко Г. Ф. и др., 1973; Торсуев Н. А. и др., 1979; Трофимова Л. Я., Хапи-лова В. И., 1981; Jablonska S. et al., 1970; Дьякарев Л., 1979; Levine G. М., 1982; Lever W. F., Schaumburg-Lever G., 1984; Schaumburg-Lever G., 1986]. Так, например, Л. Дьякарев (1982) предлагает вводить метотрексат (25 — 50 мг в течение недели), или азатиоприн (100 — 200 мг в сутки), или циклофосфамид (100 — 200 мг в сутки) при дозе преднизолона 40 мг в сутки. Однако эта доза глюкокортикостероидов может быть и иной (в зависимости от максимальной суточной дозы и методики снижения глюкокортикостероидов). Л. Я. Трофимова, В. И. Хапилова (1981) подчеркивают, что метотрексат и азатиоприн являются эффективными терапевтическими средствами в комплексном лечении больных пузырчаткой. По данным авторов, применение указанных цитостатиков позволяет перейти к поддерживающей суточной дозе кортикостероидов раньше на 4 — 5 нед. Н. А. Торсуев и соавт. (1979) считают целесообразным назначение иммунодепрессантов также в случаях развития тяжелых осложнений вследствие длительного применения поддерживающей терапии кортикосте-роидами.

Наряду с иммунодепрессантами в ряде случаев при комплексном лечении акантолитической пузырчатки эффективны препараты золота в виде внутримышечных инъекций тимолата натрия по 25 — 50 мг 1 раз в неделю [Penneys М. S. et al., 1973; Barriere Н. et al., 1977; Averbach R„ Bystryn J. C, 1979; Paulin V. et al., 1984], германии (син. моранил), представляющий собой соединение карбамида, метаминобензола, парааминобензола и трисульфонафтил-амина [Самцов В. И., 1966; Мизонова Т. П., 1969; Трофимова Л. Я., Хапилова В. И., 19781, сульфоновые препараты — ДДС, дапсон [Jablonska S., Chorzelski Т., 1981], циклоспорин A [Thivolet J. et al., 1985; Barda В. R., Rosenzweig D., 1986].

Следует отметить, что при применении перечисленных выше глюкокортикостероидных препаратов почти у всех больных развиваются те или иные осложнения, в том числе тяжелые. При длительной глюкокортикостероидной терапии, а нередко в ближайшие сроки от начала лечения, могут развиться или обостриться гастрит, эзофагит, колиты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, прободная язва толстого кишечника, гепатит, панкреатит, стероидный сахарный диабет, гипертензионный синдром, повышенная нервная возбудимость и психоз, синдром Иценко— Кушинга и другие проявления экзогенного гиперкортицизма, стероидная глаукома, обострение хронических очагов фокальной инфекции, развитие пневмонии, пиодермитов, остеопороз костей и целый ряд других осложнений. Н. С. Смелов (1976) при обследовании 198 больных пузырчаткой у 76,1 % больных выявил нарушения водно-электролитного, жирового и углеводного обмена, поражения желудочно-кишечного тракта, а у 4 % больных — осложнения в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности, септикопиемию, отек легких, приведших к гибели больных.

Не менее тяжелые осложнения могут развиться при назначении цитостатиков, особенно метотрексата. По данным Н. А. Тор-суева и соавт. (1979), метотрексат может вызвать следующие осложнения: изменение кроветворных органов и депрессию костного мозга с развитием анемии, лейкопении, тромбоцитопении; токсические изменения печени, внутриутробную смерть плода и врожденные аномалии, диарею, язвенные стоматиты, пневмонию, церебральный тромбоз и другие тяжелые осложнения. Вот почему перед назначением препарата следует собрать тщательный анамнез и обследовать больного. В связи с перечисленными возможными осложнениями от метотрексата его прием несовместим с алкоголем, противопоказан при язвенном колите, хронических инфекционных заболеваниях (пневмонии, фурункулез и др.), хроническом гепатите, выраженной анемии и беременным женщинам. Однако следует помнить, что по витальным показаниям гормональные и цитостатические препараты приходится назначать. Но при этом важно контролировать его дозу, так как осложнения чаще всего зависят от дозы и длительности применения препаратов. Z. Ruszczak (1976) считает, что способ применения цитостатиков в меньшей степени влияет на развитие осложнений. Однако, по нашим наблюдениям, парентеральное введение метотрексата (по 25 мг в течение 5 дней) вызывает меньше осложнений, чем таблетированный препарат, и оказывает более эффективное действие.

Хорошие результаты лечения пемфигуса получены при комбинации кортикостероидной терапии с гепарином, который вводят по 10 ООО ЕД 2 раза в день внутримышечно в течение 15 дней [Машкиллейсон Н. А., 1980, 1981] или подкожно по 5000 ЕД 4 раза в день с последующим снижением дозы каждые 7 — 8 дней до 5000 ЕД один раз в день [Вербенко Е. В. и соавт., 1985]. Учитывая, что. гепарин обладает способностью ингибировать цитостати-ческое действие антител на клетки, снижать степень повреждения органов и тканей иммунными комплексами путем снижения капиллярной проницаемости и является слабым иммунодепрессан-том [Машкиллейсон Н. А., 1981], его применение в лечении акантолитической пузырчатки весьма перспективно.

В целях уменьшения побочного действия глюкокортикостероидов и цитостатиков, сокращения их дозы, в последние годы стали широко использоваться плазмаферез и гемосорбция, позволяющие элиминировать из организма циркулирующие аутоантите-ла [Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1978; Лопухин Ю. М. и др., 1980; Трофимова Л. Я., Хапилова В. И., 1981; Глухень-кий Б. Т., Грандо С. А., 1990; Magnin Р. Н., 1982; Roujeau J. С. et al., 1983; Vennemann F. et al., 1984]. Этот метод целесообразно использовать также при гормонорезистентных случаях пемфигуса.

С целью сокращения суточной дозы глюкокортикоидов и ускорения сроков перевода больных вульгарной пузырчаткой на поддерживающую дозировку кортикостероидов С. А. Грандо и соавт. (1987, 1988), Б. Т. Глухенький, С. А. Грандо (1990) разработали оригинальный комплексный подход к лечению больных. Он заключается в назначении с первого дня лечения, помимо кортикостероидов, экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазма -фереза), ингибиторов протеиназ (контрикал, е-аминокапроновая кислота), кверцетина и с 7 — 8-го дня лечения в течение 1 мес — антилимфоцитарного 7-глобулина, азатиоприна в сочетании с док-сициклином. В дальнейшем на фоне поддерживающей терапии глюкокортикоидами назначался пармидин, батриден, глицерам. Указанное лечение проводилось под контролем титров IgG против антигенов межклеточного вещества, шиповатого слоя эпидермиса, а дозы применяемых препаратов прямо пропорционально зависели от величины титров IgG.

Для ослабления побочного действия глюкокортикоидов и цитостатиков, повышения защитных сил организма при лечении акантолитической пузырчатки используются инъекции ДНК-азы, противокоревого гамма-глобулина, интерферона, переливание крови, продигиозан, инъекции витаминов группы В и т. д. [Студ-ницин А. А., Тищенко Л. Д., 1969; Сульженко А. Н., 1970; Трофимова Л. Я., Хапилова В. И., 1981].

При обширных эрозивных участках в целях профилактики пиодермии мы наблюдали хороший терапевтический эффект от внутривенного капельного введения антистафилококковой плазмы по 200 мл через день, 3 — 4 процедуры на курс.

Н. А. Машкиллейсон (1980) предупреждает об опасности назначения иммуностимулирующих препаратов больным пемфигусом и, в частности, левамизола, так как последний может резко обострить течение заболевания.

В целях ускорения заживления эрозий на слизистой полости рта и половых органов Ю. К. Скрипкин и соавт. (1985) с успехом использовали лечение гелий-неоновым лазером при удельной плотности мощности 0,2 мВТ/см2, А, ;> 0,632 н/м и экспозиции 6 мин. Перед проведением процедуры на эрозивные поверхности авторы наносили слой масляного раствора витамина А и спустя 2 ч очаги подвергались облучению гелий-неоновым лазером. Одновременно с лазеротерапией больные получали глюкокортикостероиды в дозе 30 — 60 мг в сутки и ежедневные внутримышечные инъекции 1,5 % этимизола по 3 мл, 30 инъекций на курс. В результате такого комплексного лечения из 30 больных у 22 констатирована полная ремиссия и заживление эрозий, у 6 — значительное улучшение, у 2 — улучшение. Ю. К. Скрипкин и соавт. (1985) подчеркивают, что данный метод лечения позволил в 11 /2 раза сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Что касается других наружных методов лечения акантолитической пузырчатки, то заслуживает внимания применение кортикостероидных кремов, орошение эрозивной поверхности аэрозолем содержащим глюкокортикостероиды, смазывания очагов поражения анилиновыми красителями (2 % раствор метиленового синего, бриллиантового зеленого, жидкость Кастелани), припудривание дерматолом, при инфицировании эрозий — синтомициновая эмульсия и др. Больным полезны также теплые ванны из слабого раствора (1:6000— 1:8000) перманганата калия, а при обширных эрозиях на слизистых оболочках полости рта — орошения слабым раствором перманганата калия, борной кислоты, соды с добавлением 0,25 — 0,5 % раствора новокаина, танин и др. [Торсуев Н. А. и др., 1979].

Следует подчеркнуть, что приведенные выше комплексные методы лечения акантолитической пузырчатки позволили значительно сократить смертность этого тяжелого контингента больных. Если в докортикостероидный период смертность больных пузырчаткой составляла 100 %, то приблизительно за 20-летний последний период, по данным различных авторов, летальность при пузырчатке в первые 3 года от начала заболевания составляет 3 — 27 % [Романенко В. Н., 1970; Торсуев Н. А. и др., 1979; Гаджиев Р. Г. и др., 1979; Magnin Р. Н., 1982]. Безусловно, в каждом конкретном случае следует оценивать, произошла ли смерть от неадекватно выбранной дозы гормонов и цитостатиков, т. е. в конечном итоге от основного заболевания, или от осложнений, вызванных глюко-кортикостероидами и цитостатиками. Следует согласиться с мнением А. Л. Машкиллейсона (1965), который считает, что большинство больных погибают в результате осложнений, вызванных кортикостероидами и цитостатиками.

Из наблюдаемых нами 109 больных акантолитической пузырчаткой в стационаре погибло лишь 5 больных, что составило 4,5%, а при дальнейшем наблюдении—17 человек (15,5%).

Большая часть погибших больных после выписки из стационара неаккуратно выполняли врачебные назначения, самостоятельно отменяли кортикостероиды. Лишь один больной полностью прекратил принимать кортикостероиды и продолжает успешно трудиться.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что амбулаторный этап лечения больных акантолитической пузырчаткой не менее (если не более) важен, чем стационарный. Именно в амбулаторных условиях проводится крайне медленная и осторожная оттит-ровка поддерживающей дозы кортикостероидов. Величина этой дозы индивидуальна для каждого больного. Более быстрое снижение дозы может быть только в случаях тяжелых сопутствующих заболеваний.

Для профилактики рецидивов заболевания больным, находящимся на амбулаторном лечении и диспансерном наблюдении, необходимо регулярно, не реже одного раза в 2 — 3 нед, контролировать уровень сахара в крови и моче, протромбин, артериальное давление, назначать прием препаратов калия, кальция, витаминов. Важное значение придается оценке трудоспособности: при высоких поддерживающих дозах кортикостероидов или при низких дозах, но тяжелой физической работе или при работе, требующей большого нервно-эмоционального напряжения, связанной с частыми командировками и т. п., необходимо больного направить во ВТЭК для определения ему инвалидности III или II группы. Однако мы наблюдали много больных, получающих по поводу акантолитической пузырчатки поддерживающую глюкокортикостеро-идную терапию и продолжающих успешно выполнять свою трудовую деятельность.

Что касается санаторно-курортного лечения, то больные, находящиеся на длительной поддерживающей гормональной терапии, нуждаются в санаториях нервно-сосудистого и желудочно-кишечного профиля. Однако следует помнить, что им категорически противопоказана инсоляция. Все больные акантолитической пузырчаткой в период амбулаторного лечения глюкокортикостероиды и другие лекарственные препараты получают бесплатно.

ХРОНИЧЕСКАЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ СЕМЕЙНАЯ ПУЗЫРЧАТКА (PEMPHIGUS CHRONICUS BENIGNUS FAMILIAR1S GOUGEROT—HAILEY — HAILEY)

Син.: акантол этический хронический рецидивирующий дерматоз [Pincus Н., Epstein S., 1949], болезнь Гужеро—Хейли—Хейли.

Заболевание впервые описано Н. Gougerot, Allee в 1933 г., наблюдавших двух двоюродных братьев и их сыновей с буллезными высыпаниями на коже. Однако авторы, хотя и обозначили это заболевание как врожденный семейный пемфигус, интерпретировали его как дерматоз, занимаю

страница 47
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.01.2018)