медицинский каталог




Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2

Автор Ю.К.Скрипкин (ред.)

едний возраст больных, по данным Н. Д. Шеклакова (1964), составляет 6б'/г лет, а по данным W. F. Lever (1953) — 66 лет. А. Л. Машкиллейсон (1965) подчеркивает, что пемфигоидом заболевают лица старше 60 лет. В то же время нельзя не отметить, что заболевание может встречаться и у лиц более молодого возраста. Так, из 38 больных буллезным пемфигоидом, наблюдаемых Н. А. Торсуевым, В. Н. Романенко (1970), двое были в возрасте

19 и 36 лет, а 6 больных — в возрасте от 41 года до 50 лет. В литературе имеются также отдельные редкие наблюдения пемфигоида у детей. W. F. Lever (1953) из 44 больных буллезным пемфигои-дом наблюдал 4 детей в возрасте 11 /г» 3, З'/г и 8 лет. В. G. Fox и соавт. (1982) наблюдали девочку в возрасте 4'/а лет, у которой диагноз буллезного пемфигоида подтвержден гистологическими и иммуноморфологическими данными. Болеют чаще женщины. Среди 38 больных, наблюдаемых Н. А. Торсуевым и В. Н. Романенко (1970), было 25 женщин и 13 мужчин.

Этиология и патогенез буллезного пемфигоида остаются невыясненными. По современным воззрениям, в патогенезе данного заболевания важная роль принадлежит аутоиммунным процессам, что позволило некоторым авторам [Cormane R. Н., Ashar S. S., 1983] рассматривать буллезный пемфигоид как аутоиммунное заболевание. У подавляющего большинства больных, страдающих буллезным пемфигоидом, многие авторы [Бутов Ю. С. и др., 1970; Ежов Н. Я. и др., 1977; Машкиллейсон А. Л., Голоусенко И. Ю., 1984; Chorzelski Т. P., Cormane R. Н., 1968; Cormane R. Н., Sca-bo Е., 1970; Cormane R. Н., Ashar S. S., 1983; Ahmed A. R. et al., 1983; Gugbar A. et al., 1986] находили в сыворотке крови и пузырной жидкости антитела IgG и редко IgA к базальной мембране и отложение IgG и СЗ-компонента комплемента в области базальной мембраны. R. Н. Cormane, S. S. Ashar (1983) подчеркивают, что для буллезного пемфигоида характерно также наличие иммуноглобулинов, возможно, составляющих часть иммунных комплексов, состоящих из антигена соединительнотканной мембраны и антител к этим антигенам, которые фиксируются в области базальной мембраны как кожи, так и слизистой оболочки. При этом характерной особенностью для буллезного пемфигоида является отложение компонентов комплемента, чаще СЗ-компонента, в области базальной мембраны, что может свидетельствовать о его активации фиксированными иммунными комплексами [Cormane R. Н., Ashar S. S., 1983]. На вовлечение системы комплемента в механизмы патогенеза, участвующие в формировании пузыря, указывают многие авторы [Cordon R. Е., Bushkel S. L., 1979; Lee С. W., Gordon R. Е., 1980; Bartholemy Н. et al., 1985]. А. Л. Машкиллейсон и И. Ю. Голоусенко (1984) на основании иммуноморфологических исследований у всех 5 больных буллезным пемфигоидом обнаружили отложение IgG и СЗ-компонента. Авторы подчеркивают, что система комплемента, выполняя, с одной стороны, роль в гоме-остазе, оказывает повреждающее действие на собственные ткани организма, в которых фиксированы иммунные комплексы. В связи с этим А. Л. Машкиллейсон, И. Ю. Голоусенко (1984) предполагают возможность непосредственного альтернирующего действия компонентов системы комплемента на область базальной мембраны — ба зальные клетки, следствием чего и является образование пузыря.

Несмотря на то что многие авторы [Бутов Ю. С, Стефани Д. В., 1976; Скрипкин Ю. К„ Бутов Ю. С, 1977; Шапошников О. К., 1980; Sams W. R., Gordon R. Е., 1971; Holubar К., Тар-peinerj., 1977; Jotsumoto Н. et al., 19821 указывают на высокий титр антител к базальной мембране, обладающих высокой специфичностью и в связи с этим имеющих большое диагностическое значение при буллезном пемфигоиде, титр их обычно не коррелирует с активностью патологического процесса. Однако в ряде случаев циркулирующие иммунные комплексы в крови больных буллезным пемфигоидом коррелируют с обострением заболевания [Homes М. A. et al., 1982]. Н. А. Торсуев и соавт. (1979) подчеркивают, что высокий титр антител в крови иногда остается и при выздоровлении.

Таким образом, наличие антител к соединительнотканной мембране и комплемента является одним из важных диагностических признаков данного заболевания. Особенно характерно для буллезного пемфигоида наряду с отложением иммуноглобулинов класса G наличие компонентов С1, СЗ, С 4 комплемента и пропердина [Cormane R. Н., Ashar S. S., 1983]. Исключительно важным диагностическим признаком является топическая локализация иммуноглобулинов в ткани при формировании пузырей. Для того чтобы понять роль иммунных комплексов и комплемента в механизмах образования пузыря при буллезном пемфигоиде, следует напомнить ультра структурные особенности базальной мембраны, которые были подробно изучены R. A. Briggman, С. Е. Wheeler (1975). Систематизируя эти данные, В. И. Самцов, И. И. Подвысоцкая (1982) приводят следующее ультраструктурное строение базальной мембраны, состоящей из четырех компонентов: 1) плазматическая мембрана базальных клеток с полудесмосомами; 2) электронно-прозрачная зона — lamina lucida; 3) базальная мембрана (электронно-плотная — lamina densa); 4) суббазальная мембрана, в которую входят микрофибриллярные пучки дермы и коллаге-новые волокна, осуществляющие прикрепление эпидермиса к дерме и являющиеся для него механической опорой. В 1975 г. N. J. Smidt, Е. Н. Lennete показали, что ультраструктурная локализация отложения комплемента точно соответствует локализации иммуноглобулинов, которые фиксируются только в определенном ультраструктурном участке, соответствующем lamina lucida, т. е. между плазматической мембраной базальных клеток и электронно-плотной базальной мембраной. Все эти 3 компонента базальной мембраны имеют эктодермальное происхождение, а четвертая суббазальная мембрана — мезенхимальное. А. Л. Машкиллейсон, И. Ю. Голоусенко (1984), подробно разбирая механизм образования пузырей при буллезном и рубцующем пемфигоиде, приводят убедительные данные литературы о том, что электронно-прозрачная пластинка lamina lucida, местом которой является фиксация иммуноглобулинов класса G и СЗ-компонента, представляет собой гликокаликс, состоящий из гликолипидов, гликопротеинов и белков мембраны. В образовании гликокаликс а участвуют эндоплазмати-ческий ретикулум и внутриклеточный сетчатый аппарат [Мет-цлерД., 1980]. А. Л. Машкиллейсон, И. Ю. Голоусенко (1984) считают, что нарушения функции эндоплазматического' ретикулума или аппарата Гольджи, а также лизосомальных ферментов могут изменить сущность базальной мембраны и обусловить выработку аутоантител, чему способствует инсоляция, действие ряда лекарственных препаратов, радиация, злокачественные новообразования и др. [Abel Е., Bennett А., 1979; Ernst Т. М., Marsch W. Ch., 1982], А. Л. Машкиллейсон, И. Ю. Голоусенко (1982) следующим образом представляют себе механизм образования пузыря при буллез-ном пемфигоиде: 1) под влиянием комплекса антиген — антитело и активирования систем комплемента происходит разрушение базального слоя эпидермиса, чему предшествует внутриклеточный отек [Шеклакова М. Н., 1980]; 2) иммунная реакция и изменения, происходящие в эпидермисе, приводят к образованию специфических медиаторов, привлекающих различные клетки к хемотаксису, в частности эозинофилы, лимфоциты и макрофаги; 3) освобождаемые клетками инфильтрата и, в частности, при дегрануляции эозинофилов ферменты приводят к разрушению элементов базальной мембраны и образованию пузырей.

R. Н. Cormane, S. S. Ashar (1988) подчеркивают, что при всех воспалительных заболеваниях иммунологической природы, сопровождающихся локальной или системной активацией комплемента, гранулоциты хемотаксически привлекаются в очаги поражения, высвобождая содержимое своих гранул. В результате этого переваривается основная мембрана и другие тканевые структуры, что способствует развитию воспаления и образованию пузыря.

Клиническая картина характеризуется развитием крупных напряженных (или менее напряженных) пузырей на эритематозном фоне или на неизмененном основании. Пузыри могут быть единичные или множественные, располагаться на туловище и конечностях. В случае появления особенно крупных пузырей покрышка их может быть менее напряженной и иметь складчатый вид (рис. 51). Содержимое пузырей прозрачное или геморрагическое. Излюбленной локализацией сыпи являются паховые складки, нижняя часть живота, конечности. W. F. Lever., G. Schaumburg-Lever (1983) обращают внимание на то, что чаще всего пузыри отмечаются в паховых складках и сгибательной поверхности верхних конечностей. Эрозии, образующиеся после вскрытия покрышки пузырей, не имеют тенденции в отличие от истинной пузырчатки к периферическому росту. Помимо типичных пузырей при бул-лезном пемфигоиде Левера, могут наблюдаться участки ограниченной эритемы с зоной просветления в центре — начало формирования пузырей. В клиническом отношении W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) выделяют 3 типа буллезного пемфигоида: локализованный, везикулезный и вегетирующий.

При локализованном варианте буллезного пемфигоида высыпания чаще располагаются на нижних конечностях, при везикулез-ном пузыри более мелкие и имеют тенденцию к расположению наподобие герпетиформного дерматита Дюринга, а при вегетирую-щем варианте — на дне эрозивных участков обнаруживаются верme

лея

ван

?in а я

жения, так и на непораженной коже отрицательный, в мазках-отпечатках акантолитические клетки не обнаруживаются.

Ряд авторов [Lohrisch G. et al., 1982; Ingber A. et al., 1986] указывают на связь буллезного пемфигоида с заболеванием почек. Имеются теоретические предпосылки о том, что свободно циркулирующие в сыворотке крови иммунные комплексы имеют нефро-токсические свойства и способны вызвать в месте своего отложения (в сосудах или базальной мембране клубочков) патологические изменения, в результате чего повышается клубочковая проницаемость и высококонцентрированные белки сыворотки появляются в моче.

Мы уже указывали, что провоцирующим фактором в возникновении буллезного пемфигоида могут быть различные лекарственные препараты и, в частности, фуросемид [Felner М. G., Katz J. М., 1976; Ingber A. et al., 1986].

В литературе обсуждается ассоциация буллезного пемфигоида и злокачественных новообразований внутренних органов. Однако большая серия исследований не подтвердила закономерности этой связи IStone S. P., Schroeter A. L., 1975; Ahmed A. et al., 1977]. Вместе с тем в работе О. Bennet и соавт. (1983) приведено наблюдение о связи аденокарциномы сигмовидной кишки с буллезным пефигоидом. Авторы наблюдали больную женщину с генерализованными пузырями на коже туловища, ягодиц и конечностей. При прямой иммунофлюоресценции обнаружено отложение IgG и СЗ-компонента комплемента в зоне базальной мембраны, а только СЗ-компонента — в зоне базальной мембраны на участке неизмененной кожи. Аналогичные изменения — линеарное расположение IgG и СЗ компонента комплемента были выявлены и по периферии удаленной опухоли. После произведенной операции все высыпания на коже разрешились.

Гистопато логические изменения в эпидермисе на участках пораженной кожи сводятся к образованию пузырей в результате отделения эпидермиса от дермы. W. F. Lever, G. Schaumburg-Lever (1983) подчеркивают, что ранние пузыри локализуются целиком под эпидермисом, однако уже через 2 дня можно наблюдать регенерацию эпидермиса на дне пузыря, начинающуюся с периферии пузыря и распространяющуюся по всему его дну. В подобных случаях можно наблюдать внутриэпидермальное расположение пузыря, однако следует помнить, что такая локализация пузыря возникает вследствие регенеративных процессов. В редких случаях эпидермис в краевой зоне пузырей, особенно в старых элементах, может подвергаться некрозу (за исключением рогового слоя); тогда пузыри, первоначально образованные под эпидермисом, могут приобрести подроговую локализацию. Г. М. Цветкова, В. Н. Мордовцев (1986) отмечают, что в тех случаях, если пузыри образовались на неизмененной коже, инфильтрат в дерме выражен незначительно. При развитии пузырей на воспалительном фоне в дерме наблюдается массивный инфильтрат, состоящий в основном из эозинофильных гранулоцитов.

Электронно-микроскопические исследования, как указывалось выше, свидетельствуют о разрушении фи-ламентов, десмосом и плазматической мембраны базального слоя. На ранних этапах развития буллезного пемфигоида наблюдается клеточный инфильтрат из эозинофилов и гистиоцитов в дерме. Иногда эозинофилы мигрируют в эпидермис и в результате их дегрануляции формируется пузырь.

При иммуноморфологических исследованиях выявляют отложение IgG {рис. 52) и СЗ-компонента комплемента в области базальной мембраны и даже в тех местах, где lamina lucida отсутствует [Schaumburg-Lever G., 1975].

Диагноз буллезного пемфигоида основывается на клинических особенностях дерматоза, характеризующихся развитием крупных или мелких пузырей с плотной, чаще напряженной покрышкой преимущественно у лиц пожилого возраста, самопроизвольной эпителизацией эрозий на месте вскрывшихся пузырей и отсутствием их способности к периферическому росту, отрицательным симптомом Никольского и отсутствием акантолитических клеток в мазках-отпечатках. Диагностическое значение имеют и данные гистологических исследований, позволяющие обнаружить подэпидер-мальное расположение вакуолей и пузырей, а также иммуномор-фологические исследования, выявляющие при прямой реакции иммунофлюоресценции линейное отложение IgG и СЗ-компонента комплемента в области базальной мембраны.

Дифференциальный диагноз. Буллезный пемфигоид Левера необходимо дифференцировать от вульгарной пузырчатки (см. с. 254), буллезной формы дерматита Дюринга, буллезной формы экссудативной многоформной эритемы, буллезных токсикодермии.

Герпетиформный дерматит Дюринга (буллезная форма) в отличие от буллезного пемфигоида характеризуется герпетиформ-ным сгруппированным расположением полиморфной сыпи, сопровождающейся жжением и зудом, положительной пробой Ядассона, наличием эозинофилии в пузыре и в крови, положительной динамикой клинических симптомов заболевания под влиянием лечения препаратами сульфонового ряда. Гистологически отличить буллезный пемфигоид Левера от буллезной формы герпетиформного дерматита Дюринга весьма сложно, так как при том и другом дерматозе имеются подэпителиальный пузырь и эозинофилы в инфильтрате и содержимом пузыря. Однако при буллезном пемфигоиде эозинофилия менее выражена. Большую помощь в подобных случаях оказывают иммуЧюморфологические исследования. В то время как при буллезном пемфигоиде в крови обнаруживаются антитела против базальной мембраны, а при прямой иммунофлюоресценции выявляется отложение IgG и СЗ-компонента комплемента в области базальной мембраны, при буллезной форме герпетиформного дерматита Дюринга выявляются антитела класса IgA, локализующиеся в области сосочков дермы в окружности пузыря.

Буллезная форма экссудативной эритемы в отличие от буллезЛечение буллезного пемфигоида, как и истинной пузырчатки, во всех случаях является комплексным и индивидуальным; оно зависит от возраста больного и распространенности патологического процесса. Основным терапевтическим средством являются глюко-кортикостероиды, которые, по

страница 50
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

Скачать книгу "Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей. Том 2" (5.23Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)